急性胰腺炎病案分析報(bào)告

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上學(xué)號(hào)：密級(jí)：公開湖北民族學(xué)院本科生病案綜合分析報(bào)告急性胰腺炎綜合分析報(bào)告院（系）名稱 醫(yī)學(xué)院 專 業(yè) 臨床醫(yī)學(xué) 學(xué) 生 姓 名 譚 威 指 導(dǎo) 教 師 伍 楊 2014年 4 月 25 日 專心-專注-專業(yè)學(xué)術(shù)誠(chéng)信聲明本人所呈交的病案綜合分析報(bào)告 急性胰腺炎綜合分析報(bào)告 ，是在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下，獨(dú)立進(jìn)行研究工作所取得的成果，所有數(shù)據(jù)、圖片資料均真實(shí)可靠。除文中已經(jīng)注明引用的內(nèi)容外，本報(bào)告不包含任何其他人或集體已經(jīng)發(fā)表或撰寫過(guò)的作品或成果。對(duì)本報(bào)告的研究作出重要貢獻(xiàn)的個(gè)人和集體，均已在文中以明確的方式標(biāo)明。本報(bào)告的知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬于培養(yǎng)單位。本人完全意識(shí)到本聲明的法律結(jié)果由

2、本人承擔(dān)。 本人簽名：譚威 日期： 2015年4月25日 目 錄一、病例資料 1 二、急性胰腺炎的綜合分析 2（ 一 ）急性胰腺炎常見病因 2 （ 二 ）急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制 2（ 三 ）急性胰腺炎的病理生理 3（ 四 ）急性胰腺炎的臨床表現(xiàn) 3（ 五 ）急性胰腺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查 4 （ 六 ）急性胰腺炎的診斷及鑒別診斷 4 （ 七 ）急性胰腺炎的治療 5 （ 八 ）急性胰腺炎的預(yù)后 6三、參考文獻(xiàn) 7 四、致謝 8急性胰腺炎綜合分析報(bào)告一、病案介紹 （一）基本信息 患者入院前9小時(shí)進(jìn)食早餐后出現(xiàn)全腹持續(xù)性絞痛，伴左肩部放射，與體位無(wú)關(guān)，拒按，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛不緩解，排氣

3、減少，伴腹脹。無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)反酸、胃灼熱，無(wú)頭暈、頭疼，無(wú)心慌氣短。門診以急性胰腺炎收入科。 患者既往有高血壓病史約10年，最高血壓160/100mmHg,自行口服降壓藥治療，血壓控制不理想。糖尿病病史8年，最高血糖達(dá)16mmol/L，應(yīng)用胰島素治療，監(jiān)測(cè)血糖控制在正常范圍。高脂血癥病史約7年，未系統(tǒng)治療。5年前曾因腹部疼痛，于外地醫(yī)院診斷為急性胰腺炎，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染性疾病病史。 （二）入院查體 體溫36.6，脈搏78次/分（規(guī)則），呼吸18次/分（規(guī)則），血壓125/80mmHg。痛苦面容，神清語(yǔ)明，平車推入病房，查體不能合作，被動(dòng)體位。周身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，瞼

4、結(jié)膜無(wú)蒼白，口唇無(wú)發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心音純，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。全腹壓痛，反跳痛及肌緊張，以中上腹為主，腸鳴音3次/分，雙下肢無(wú)水腫。 （三）輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞15.9×109/L，血紅蛋白186g/L，中性粒細(xì)胞百分比86.5%，血細(xì)胞比容55.3，血小板107×1012/L。血淀粉酶：1146.8U/L，血脂肪酶：2299.3U/L，尿淀粉酶：4648U/L。尿常規(guī)：尿蛋白，酮體，葡萄糖4。電解質(zhì)：鈣1.3mmol/L，鈉130mmol/L，鉀5.95mmol/L，氯99mmol/L。心肌酶譜：乳酸脫氫酶LD

5、H740U/L，肌酸激酶CK152U/L及同工酶CK-MB32U/L。血脂：甘油三酯43.11mmol/L，膽固醇18.46mmol/L。血糖：23.68mmol/L。CRP:314mg/L。肝功能正常。腹部CT：胰腺?gòu)浡龃郑认袤w部最大橫徑約為4.6cm；肝周、小網(wǎng)膜囊、雙腎前后間隙、腹膜腔脂肪間隙內(nèi)彌漫水樣密度影，雙腎周脂肪間隙受累。肝臟飽滿，實(shí)質(zhì)密度普遍減輕，平均CT值約為13HU，膽囊旁肝島形成。 （四）診治經(jīng)過(guò) 入院后囑患者禁食水，給予I級(jí)護(hù)理，胃腸減壓，同時(shí)行抑酸、抑制胰液分泌和胰酶活性、抗炎、降脂治療，控制血糖、補(bǔ)鈣、通便助排氣以及補(bǔ)液支持治療?；颊呷朐汉?2小時(shí)腎功能繼續(xù)惡化

6、，給予床旁持續(xù)腎臟替代（CRRT）治療，分別在入院第5、6、7、9、10天治療，共五次?；颊咴贑RRT治療3次后，腹脹緩解，無(wú)腹痛，胸悶氣短有所減輕，24小時(shí)尿量1500ml，無(wú)發(fā)熱。第10天，即CRRT治療5次后，患者腹脹緩解，無(wú)腹痛，陣發(fā)性胸悶氣短，24小時(shí)尿量3000ml，無(wú)發(fā)熱。第18天，行胃鏡下空腸營(yíng)養(yǎng)管植入術(shù)，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。入院第40天，患者無(wú)惡心嘔吐，無(wú)嘔血黑便，無(wú)腹痛腹脹。查體：脈搏87次/分，呼吸16次/分，血壓125/75mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音純，律齊。腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張腸鳴音4次/分。輔檢：血常規(guī)正常。血淀粉酶73.2U/L，血脂肪酶22

7、7.4U/L。肌酐51.6umol/L，尿素6.16mmol/L。行胰腺增強(qiáng)CT示：胰腺密度不均勻，輪廓不清，胰周仍見大量滲出影，范圍較前略減小。增強(qiáng)掃描胰腺明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化較均勻；其周圍滲出影未見明顯強(qiáng)化。胃、小腸內(nèi)見胃腸減壓管。雙側(cè)腎前筋膜增厚同前，腎周積液較前減少。患者病情好轉(zhuǎn)，辦理出院。二、綜合分析 （一）病因 引起急性胰腺炎的病因很多，主要有膽石癥與膽道疾病、大量飲酒與暴飲暴食、胰管阻塞、手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙、感染、藥物以及其他原因而在我國(guó)以膽石癥和膽道疾病為主，在國(guó)外以大量飲酒為主。 （二）發(fā)病機(jī)制 胰腺是人體最大的腺體之一，參與體內(nèi)的消化、代謝等多種生理活動(dòng)。的等滲液體，其

8、主要成分為由胰泡細(xì)胞分泌的各種消化酶以及由中心胰泡細(xì)胞和導(dǎo)管細(xì)胞分泌的水和碳酸氫鹽。胰消化酶主要包括胰蛋白酶、糜蛋白酶、胰淀粉酶、彈性蛋白酶等，故胰消化酶具有極強(qiáng)的消化能力。目前大多數(shù)研究者認(rèn)為急性胰腺炎是胰泡內(nèi)胰酶異常激活的結(jié)果。胰泡內(nèi)的胰酶激活誘導(dǎo)胰腺實(shí)質(zhì)的正常自身消化。 （三）病理生理 基本病理改變是胰腺呈不同程度的水腫、充血、出血和壞死。1.急性水腫性胰腺炎 病變較輕，多局限與胰體、胰尾部。胰腺腫脹變硬，充血，被膜緊張，胰周可有積液。腹腔內(nèi)脂肪組織，特別是大網(wǎng)膜可見散在粟粒狀或斑塊狀黃白色皂化斑（脂肪酸鈣）。腹水淡黃色。有時(shí)可發(fā)生局限性脂肪壞死。2.急性出血壞死性胰腺炎 病變以實(shí)質(zhì)出血

9、、壞死為特征。胰腺腫脹，呈暗紫色，壞死灶呈灰黑色。腹腔內(nèi)可見皂化斑和脂肪壞死灶，腹膜后廣泛組織壞死。晚期壞死組織合并感染形成胰腺或胰周膿腫。 （四）臨床表現(xiàn) 急性胰腺炎常在飽食、脂餐或飲酒后發(fā)生。部分患者無(wú)誘因可查。其臨床表現(xiàn)和病情輕重取決于病因、病理類型和診治是否及時(shí)。其主要癥狀有： 1.腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。突然起病，程度輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，不能為一般胃腸解痙藥緩解，進(jìn)食可加劇。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。 2.惡心、嘔吐及腹脹:多在起病后出現(xiàn)，有時(shí)頗頻繁，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛并不減輕。

10、 3.發(fā)熱：多數(shù)患者有中度以上發(fā)熱，持續(xù)3-5天。 4.低血壓或休克：重癥胰腺炎常發(fā)生。 5.水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂：多有輕重不等的脫水，低血鉀，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。其主要體征有： 1.輕癥急性胰腺炎患者腹部體征較輕，往往與主訴腹痛程度不十分相符，可有腹脹和腸鳴音減少，無(wú)肌緊張和反跳痛。 2.重癥急性胰腺炎患者上腹和全腹壓痛明顯，并有腹肌緊張、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，并發(fā)膿腫時(shí)可捫及明顯壓痛的腹塊。少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)Grey-Turner征和Cullen征。 （五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血淀粉酶 數(shù)小時(shí)開始升高，6-8小時(shí)可測(cè)，24小時(shí)達(dá)高峰，4-5天降至正常。

11、大于500U/dl可確診,淀粉酶高低與病情不平行。2.尿淀粉酶 24小時(shí)開始升高，48小時(shí)達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常。3.血脂肪酶 24-72小時(shí)開始升高，持續(xù)7-10天。4.血糖 升高，持續(xù)大于11.1mmol/l提示胰腺壞死，預(yù)后不良。5.血鈣 降低，小于1.87mmol/l提示出血壞死性胰腺炎，預(yù)后不良。6.影像學(xué)檢查 腹部B超作為常規(guī)初篩檢查，急性胰腺炎B超可見胰腺腫大，胰內(nèi)和胰周圍回聲異常；增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳方法，輕癥可見胰腺非特異性增大和增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則。重癥可見胰周圍區(qū)消失，網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加，胸腹膜腔積液。 （六）診斷及鑒別診斷1.診斷 根據(jù)病史、臨床

12、表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，可作出包括病因、病期、病理、并發(fā)癥的完整診斷。有以下表現(xiàn)提示出血壞死性胰腺炎： （1）、有煩躁不安、四肢厥冷、皮膚瘀點(diǎn)等休克癥狀，并發(fā)多器官功能障礙和嚴(yán)重的代謝障礙。 （2）、出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征、Grey-Turner征和Cullen征。 （3）、WBC16×109/L,血鈣1.87mmol/L，血糖11.2mml/L，血尿淀粉酶突然下降。 （4）、血尿素氮或肌酐增高，酸中毒，出現(xiàn)ARDS/DIC等。 （5）、診斷性腹穿腹水呈血性或膿性，淀粉酶顯著增高。 2.鑒別診斷 （1）、消化性潰瘍急性穿孔。有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，

13、X線透視見膈下游離氣體等。 （2）、膽石癥和急性膽囊炎。常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，莫菲氏征陽(yáng)性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷。 （3）、急性腸梗阻。腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲，無(wú)排氣，可見腸型。腹部X線可見液氣平面。 （4）、心肌梗死。有冠心病史，突然發(fā)病，有時(shí)疼痛限于上腹部。心電圖顯示心急梗死圖像，血清心肌酶升高，血、尿淀粉酶正常。 （七）治療 1、非手術(shù)治療 適應(yīng)于急性胰腺炎全身反應(yīng)期、水腫性及尚無(wú)感染的出血壞死性胰腺炎。 （1）、禁食、胃腸減壓：持續(xù)胃腸減壓可防止嘔吐、減輕腹脹并增加回心血量。 （2）、補(bǔ)液、防治休克：靜脈輸

14、液，補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正酸中毒，預(yù)防治療低血壓，維持循環(huán)穩(wěn)定，改善微循環(huán)。對(duì)重癥病人應(yīng)進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)。 （3）、鎮(zhèn)痛解痙：在診斷明確的情況下給予止痛藥，同時(shí)給予解痙藥。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。 （4）、抑制胰腺分泌。抑酸和抑胰酶制劑，包括H2受體阻滯劑、生長(zhǎng)抑素、以及胰蛋白酶抑制劑等。 （5）、營(yíng)養(yǎng)支持：禁食期主要靠腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。 （6）、抗生素的應(yīng)用：對(duì)重癥急性胰腺炎，應(yīng)經(jīng)靜脈使用致病菌敏感廣譜抗生素。 （7）、中藥治療：嘔吐基本控制后，經(jīng)胃管注入中藥。 2、手術(shù)治療 （1）、手術(shù)適應(yīng)癥：、不能排除其他急腹癥時(shí)；、胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染；、經(jīng)非手術(shù)治療，病情繼續(xù)惡化；、爆發(fā)

15、性胰腺炎經(jīng)過(guò)短期（24小時(shí)）非手術(shù)治療多器官功能障礙仍不能得到糾正；、伴膽總管下端梗阻或膽道感染；、合并腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫。 （2）、手術(shù)方式：最常用的是壞死組織清除加引流術(shù)。 （3）、膽源性胰腺炎的處理：伴有膽總管下端梗阻或膽道感染的重癥急性胰腺炎，宜急診或早期手術(shù)（72小時(shí)內(nèi)）手術(shù)。 （八）預(yù)后 急性胰腺炎的病死率約10%，幾乎所有死亡病例均為首次發(fā)作。出現(xiàn)呼吸功能不全或提示預(yù)后不良。重癥壞死性胰腺炎的病死率達(dá)50%或更高，手術(shù)治療可使其降至20%左右。 參 考 文 獻(xiàn)【參考文獻(xiàn)】1 陳孝平、汪建平等主編.外科學(xué)M.第八版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：577-581.2 陸再英、鐘南山等主編.內(nèi)科學(xué)M.第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：469-473.3 李巖、鄭長(zhǎng)青等主編.消化內(nèi)科疑難病例診治評(píng)述M.第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：85-88. 致 謝從病案收集，到寫稿反復(fù)修改，期間經(jīng)歷了疑惑、彷徨，在伍楊老師的指導(dǎo)下，這篇