急性膽囊炎病歷模板

1、姓名：*性別：女年齡：83歲民族：漢族住址：*婚姻：已婚出生日期：1934.8證件號碼：*工作單位：暫無職業(yè)：其他詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：*關(guān)系：配偶入院日期：2017-11-6病歷完成日期：2017-11-14病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄主訴：嘔吐、腹痛一周余，加重一天現(xiàn)病史：1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐、腹痛癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，腹痛為右上腹持 續(xù)性鈍痛，當(dāng)時(shí)在村衛(wèi)生室治療（具體藥物和劑量不詳），效差。一天前以上癥狀加重，腹痛陣發(fā)性加劇。伴有惡心、嘔吐，無發(fā)熱、嘔吐及昏厥。因癥狀反復(fù)發(fā)作，給患者生活帶來 不便，今為求診治前來我院，門診經(jīng)查后以“急性膽囊炎”收

2、入我院。患者自發(fā)病以來，神 志清，精神欠佳，惡心，食欲差，小便黃，大便稀，體重?zé)o明顯減輕。既往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史，無外傷、手術(shù)病史，無輸血、獻(xiàn)血史，無藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng) 地社會正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：生于原藉，無異地居住史，無其他特殊不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡：15歲，行經(jīng)天數(shù)：4-5天，間隔天數(shù)：28-30天，經(jīng)量中等，色暗紅，無 痛經(jīng)史。46歲閉經(jīng)。婚姻史：適齡結(jié)婚，家人均健康，家庭關(guān)系和睦。 家族史：父母已故，否認(rèn)家族遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查T : 36.7 C P : 72次/ 分 R : 18次/

3、分 BP : 140/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神欠佳，表情痛苦，自動體位，查體合作。全身皮 膚粘膜無黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮 腫，結(jié)膜無充血，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿 血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無 鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖郊t潤，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈 無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸 運(yùn)動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實(shí)變。未聞及

4、明 顯干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心界無擴(kuò)大，心率74次/ 分,心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部見?？茩z查。二陰未查，脊柱 生理彎曲存在，無壓疼及叩擊疼。四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫及壓疼，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查 神志清醒，精神欠佳，腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹軟，右上腹 部有輕度壓痛，未觸及明顯包塊，肝脾肋緣下未觸及， Murphy 陽性，腹部叩診呈鼓音，無移 動性濁音，雙腎區(qū)無叩擊疼，腸鳴音正常。輔助檢查12 9 9血常規(guī)： RBC:4.16*1012/L WBC:12.2*10 9/L Hb:12

5、6.3g/L PLT ：178*109/L ；心電圖示： 心電軸顯著左偏；腹部彩超：膽囊壁增厚；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度 減慢。入院診斷：急性膽囊炎主治醫(yī)師：2017-11-6 12:30 首次病程記錄患者 * ，女，83歲，以“嘔吐、腹痛一周余，加重一天”主訴入院。 1周前患者無明顯 誘因出現(xiàn)嘔吐、腹痛癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，腹痛為右上腹持續(xù)性鈍痛，當(dāng)時(shí)在村衛(wèi)生室 治療（具體藥物和劑量不詳） ，效差。一天前以上癥狀加重，腹痛陣發(fā)性加劇。伴有惡心、 嘔吐，無發(fā)熱、嘔吐及昏厥。因癥狀反復(fù)發(fā)作， 給患者生活帶來不便， 今為求診治前來我院， 門診經(jīng)查后以“急性膽囊炎”收入我院。患者

6、自發(fā)病以來，神志清，精神欠佳，惡心，食欲 差，小便黃，大便稀，體重?zé)o明顯減輕。查體：T : 36.7 C P : 72次/分R : 18次/分BP :140/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神欠佳，表情痛苦，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼 瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳 道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌 物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖郊t潤，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗， 頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未

7、觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙 側(cè)呼吸運(yùn)動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實(shí)變。未 聞及明顯干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心界無擴(kuò)大，心率 74 次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部見?？茩z查。肛門外 生殖器正常，脊柱生理彎曲存在，無壓疼及叩擊疼。四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫及壓疼，雙 下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未 見腸型及蠕動波， 腹軟，右上腹部有輕度壓痛， 未觸及明顯包塊， 肝脾肋緣下未觸及， Murphy 陽性，腹部叩診呈鼓音， 無移動性濁音，

8、 雙腎區(qū)無叩擊疼，腸鳴音正常存在、 不亢進(jìn)。輔 助 檢 查：血常規(guī)： RBC:4.16*1012/L WBC:12.2*109/L Hb:126.3g/L PLT： 1 78*1 09/L ；心電圖示： 心電軸顯著左偏；腹部彩超：膽囊壁增厚；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度 減慢。入院診斷：急性膽囊炎。診斷依據(jù)： 1 、嘔吐、腹痛一周余，加重一天； 2、右上腹部 有輕度壓痛，Murphy陽性；3、見以上輔助檢查。診療計(jì)劃：患者入院后積極完善相關(guān)輔助 檢查；治療上給予解痙止疼；抗菌消炎及對癥支持治療；必要時(shí)手術(shù)治療。住院醫(yī)師：2017-11-7 08:40 今日查房，患者自訴腹痛較前緩

9、解，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐癥狀。查體：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹軟，右上腹部有輕度壓痛，未觸及明顯包塊，肝脾肋 緣下未觸及，Murphy陽性，腹部叩診呈鼓音，無移動性濁音，雙腎區(qū)無叩擊疼，腸鳴音正常 存在、不亢進(jìn)。今日繼續(xù)按原方案治療，必要時(shí)手術(shù)治療。主治醫(yī)師：2017-11-9 8;00今日查房，患者訴腹痛較前減輕，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐癥狀。神志清，精神尚可，兩 肺叩診清音，雙下肺聽診未聞及明顯干濕性羅音。睡眠及飲食尚可，今日治療暫無更改。住院醫(yī)師：2017-11-11 9:50今日查房，見患者一般情況可，無其他不適。查體：神志清，精神尚可，心肺無異常，腸鳴音尚可。今日醫(yī)囑

10、給予停用山莨菪堿針、硫酸鎂針，茵梔黃改用清開靈，余治療不變。住院醫(yī)師：2017-11-13 10:00今日查房，患者一般情況可，未訴其他不適。查體：神志清，精神可。心肺聽診正常， 腸鳴音可。今日繼續(xù)給予抗炎及對癥支持治療。住院醫(yī)師：2017-11-14 8:00今日查房，見患者一般情況可，余未訴其他特殊不適。查體：神志清，精神可，聽診心 肺無明顯異常， 腸鳴音可。 昨日給予復(fù)查血常規(guī)： RBC:5.06*1012/L WBC:6.7*109/L Hb:152g/L PLT: 276*109/L ;腹部彩超示：肝膽脾腎暫未見明顯異常。余無異常。今日給予出院，告知 院外注意事項(xiàng)，已給予辦理。住院醫(yī)

11、師：出院記錄姓名： *入院日期： 2017-11-6性別：女出院日期： 2017-11-14年齡： 83歲住院天數(shù)： 8 天入院時(shí)情況：患者以“嘔吐、腹痛一周余，加重一天”為主訴入院。查體 : 神志清，精 神欠佳，腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹軟，右上腹部有輕度壓痛，未 觸及明顯包塊，肝脾肋緣下未觸及，Murphy陽性，腹部叩診呈鼓音，無移動性濁音，雙腎區(qū) 無叩擊疼，腸鳴音正常。住院情況及治療經(jīng)過：患者入院后積極完善相關(guān)檢查。血常規(guī)： RBC:4.16*1012/L WBC:12.2*10 9/L Hb:126.3g/L PLT ：178*109/L ；心電圖示：心電軸顯著左 偏；腹部彩超：膽囊壁增厚；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。入院診斷：急性膽囊炎 診療經(jīng)過：患者入院后積極完善相關(guān)輔助檢查；