心血管疾病營養(yǎng)處方中國專家共識(shí)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上心血管疾病營養(yǎng)處方中國專家共識(shí)（征集意見版本）前言 膳食營養(yǎng)是影響心血管疾病的主要環(huán)境因素之一?，F(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示從膳食中攝入的能量、飽和脂肪和膽固醇過多，以及蔬菜水果攝入不足等，增加心血管病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而合理科學(xué)膳食可降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。健康的生活方式行為包括合理的膳食是預(yù)防和治療心血管疾病的基石。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和/或生活方式治療可減少低密度脂蛋白膽固醇和其它心血管疾病危險(xiǎn)因素；作為心血管疾病二級(jí)預(yù)防的措施之一，能降低冠心病發(fā)病率和死亡率，且經(jīng)濟(jì)、簡單、有效、無副作用。因此，我國與許多國家的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)都將膳食干預(yù)和/或生活方式治療納入心血管疾病一級(jí)、二級(jí)預(yù)

2、防和康復(fù)的內(nèi)容。 為了更好地將心血管疾病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和/或生活方式治療的理論落實(shí)到臨床實(shí)踐，中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)和中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營養(yǎng)分會(huì)、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)慢性病預(yù)防與控制分會(huì)組織相關(guān)專家共同起草此共識(shí)。本共識(shí)根據(jù)國內(nèi)外現(xiàn)有研究證據(jù)，對(duì)膳食營養(yǎng)因素與心血管病防治等領(lǐng)域的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，并以此為基礎(chǔ)結(jié)合我國膳食現(xiàn)狀和特點(diǎn)，規(guī)范心血管病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的原則和步驟，以便臨床醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師、護(hù)士等醫(yī)療保健人員掌握和使用，更好地為心血管疾病患者服務(wù)。 一、膳食、營養(yǎng)因素與心血管疾病 流行病學(xué)研究、實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究表明心血管疾病與許多膳食因素和生活方

3、式密切相關(guān)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示魚和魚油（富含二十碳五烯酸即EPA和二十二碳六烯酸即DHA）、蔬菜和水果（包括漿果）、富含亞油酸、鉀的食物、以及規(guī)律的身體活動(dòng)與減少心血管疾病密切相關(guān)；飽和脂肪酸（豆蔻酸和棕櫚酸）、反式脂肪酸、高鈉攝入、大量飲酒、超重和肥胖顯著增加心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；維生素E補(bǔ)充劑與心血管疾病似乎沒有明確的關(guān)系。-亞麻酸、油酸、非淀粉多糖（膳食纖維）、全粒類谷物、無鹽堅(jiān)果、葉酸和植物甾醇很可能減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)；膳食膽固醇和未過濾的熟咖啡很可能增加風(fēng)險(xiǎn)，與硬脂酸沒有關(guān)系。攝入類黃酮和大豆制品可能減少風(fēng)險(xiǎn)，而富含月桂酸的脂肪、-胡蘿卜素補(bǔ)充劑和胎兒營養(yǎng)不良可能增加風(fēng)險(xiǎn)。膳食營養(yǎng)因素與患

4、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)研究證據(jù)水平見表1。（一）膳食脂肪酸和膽固醇 1飽和脂肪酸 大量關(guān)于膳食脂肪與心血管疾病尤其是與冠心病之間的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、人群觀察研究、臨床試驗(yàn)和代謝研究均證明脂肪酸和膳食膽固醇與心血管疾病強(qiáng)相關(guān)11。脂肪攝入量過高，尤其是飽和脂肪酸攝入增多可升高血甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，這些飽和脂肪主要是存在于畜、禽肉和奶制品中的豆蔻酸（C14:0）、棕櫚酸（C16:0）和月桂酸（C12:0）。硬脂酸（C18:0）對(duì)血膽固醇沒有顯著影響，即不升高也不降低血膽固醇水平，且在機(jī)體內(nèi)很快轉(zhuǎn)變成油酸12。大量的隨機(jī)臨床研究顯示，用亞油酸或不飽和植物油代替飽和脂肪酸和反式脂

5、肪酸可顯著降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)。 2反式脂肪酸 常用植物油的脂肪酸均屬于順式脂肪酸。植物油部分氫化過程中產(chǎn)生大量反式脂肪酸。代謝研究和人群研究證明反式脂肪酸攝入過多不僅升高血LDL-C，而且還降低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），易誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)13。反式脂肪酸主要存在于氫化植物油（如起酥油、人造奶油）及其制品如酥皮糕點(diǎn)、人造奶油蛋糕、植脂末、各類油炸油煎食品等、高溫精煉的植物油和反復(fù)煎炸的植物油。目前，我國居民反式脂肪酸攝入量還很低，但還是推薦盡可能的減少氫化植物油及其制品的攝入，特別是心血管疾病患者及其高危人群。 3不飽和脂肪酸 代謝研究證明，用單不飽和脂肪酸和n-6多不飽和脂

6、肪酸代替飽和脂肪酸可以降低血漿總膽固醇和LDL-C水平14，其中多不飽和脂肪酸比單不飽和脂肪酸降脂效果更好。油酸是唯一的單不飽和脂肪酸，主要存在于茶油、橄欖油、菜籽油和堅(jiān)果。多不飽和脂肪酸包括n-6和n-3多不飽和脂肪酸。n-6多不飽和脂肪酸主要是亞油酸，豆油和葵花籽油中含量豐富。n-3多不飽和脂肪酸包括來自植物油的-亞麻酸和魚及魚油中的EPA和DHA。n-3多不飽和脂肪酸具有廣泛的生物學(xué)作用，對(duì)血脂和脂蛋白、血壓、心臟功能、動(dòng)脈順應(yīng)性、內(nèi)分泌功能、血管反應(yīng)性和心臟電生理均具有良好的作用，并有抗血小板聚集和抗炎作用15。EPA和DHA有較強(qiáng)的降低血清甘油三酯、升高HDL-C，對(duì)預(yù)防冠心病有一定

7、的作用。 4膽固醇 血膽固醇主要來自膳食膽固醇和內(nèi)源性合成的膽固醇。動(dòng)物食品如肉、內(nèi)臟、皮、腦、奶油和蛋黃是主要的膳食來源。盡管膽固醇攝入量與心血管疾病的關(guān)系的研究證據(jù)尚不完全一致16，但是膳食膽固醇攝入過多升高血漿膽固醇水平，因此應(yīng)盡可能少膳食膽固醇的攝入。蛋黃富含膽固醇，但蛋黃不含飽和脂肪酸，如果肉類等富含膽固醇的食物攝入量得到控制，就不需要非常嚴(yán)格地限制蛋黃的攝入。研究顯示，每天不超過1個(gè)蛋黃，對(duì)健康有益，但冠心病患者應(yīng)減少攝入量17。對(duì)于血液膽固醇水平正常的患者，推薦每天攝入的膽固醇總量在300mg以下，對(duì)于血膽固醇水平已經(jīng)升高的患者，建議每天攝入的膽固醇總量控制在200mg以下。 （

8、二）植物甾醇 植物甾醇廣泛存在于油脂和植物性食物中例如米糠油、玉米油、芝麻油、蔬菜、水果、豆類、堅(jiān)果及谷物。臨床試驗(yàn)和薈萃分析證實(shí)，植物甾醇通過抑制膽固醇的吸收可降低血清膽固醇，每日攝入1.5g-2.4g的植物甾醇可減少膳食中膽固醇吸收30-60，平均降低血液LDL-C水平10-1118-20。2000年美國FDA批準(zhǔn)的健康聲明是：每日最少攝入量為1.3g的植物甾醇酯，（或0.8g 游離甾醇）作為低飽和脂肪和膽固醇膳食的一部分，可以降低引發(fā)心臟病的危險(xiǎn)21。我國衛(wèi)生計(jì)生委已經(jīng)批準(zhǔn)植物甾醇為新資源食品，包括植物甾烷醇酯，攝入量5克/天（孕婦和5歲以下兒童不適宜食用）；植物甾醇，攝入量為2.4克/

9、天（不包括嬰幼兒食品）；植物甾醇酯，攝入量3.9克/天（不包括嬰幼兒食品）?，F(xiàn)有的證據(jù)已經(jīng)足夠支持推薦成人攝入植物甾醇降低LDL-C。 （三）膳食纖維 膳食纖維是植物細(xì)胞壁的主要組成成分，包括纖維素、半纖維素、果膠等，不能被人體消化酶水解為單糖而利用，但是對(duì)人體健康具有重要的作用。纖維素包括水溶性纖維素和非水溶性纖維素，水溶性膳食纖維包括果膠、樹脂、植物粘液和一些半纖維素；非水溶性膳食纖維包括纖維素和半纖維素。許多研究顯示，絕大多數(shù)膳食纖維可降低血漿膽固醇和LDL-C，高膳食纖維以及富含全谷類的食物、豆類、蔬菜、水果的膳食可降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)22-24。 （四）抗氧化營養(yǎng)素（劑）、葉酸和類黃酮 理

10、論上，抗氧化劑可以預(yù)防心血管疾病，薈萃分析病例對(duì)照研究和前瞻性觀察研究結(jié)果顯示，膳食維生素A和E與心血管病風(fēng)險(xiǎn)負(fù)相關(guān)25。但心臟預(yù)后評(píng)估試驗(yàn)HOPE臨床干預(yù)研究結(jié)果顯示，單純補(bǔ)充維生素E對(duì)男女心肌梗塞、中風(fēng)或因心血管原因而引起的死亡沒有影響26。對(duì)心臟保護(hù)的研究結(jié)果顯示，高危人群補(bǔ)充維生素E、維生素C和胡蘿卜素沒見明顯益處27。在許多用膳食維生素C降低冠心病的研究中，增加維生素C攝入似乎有一定作用，但目前尚無確切的臨床試驗(yàn)證據(jù)。觀察性群組研究認(rèn)為，類胡蘿卜素有一定的保護(hù)作用，但4個(gè)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)研究的薈萃分析結(jié)果卻增加了心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)28。因此，只有從天然食物攝入的抗氧化營養(yǎng)素才有益于健康。 葉酸

11、與心血管疾病的關(guān)系多數(shù)是通過其對(duì)同型半胱氨酸的影響得出的結(jié)論。同型半胱氨酸很可能是一個(gè)獨(dú)立的冠心病危險(xiǎn)因素和中風(fēng)危險(xiǎn)因素。血漿葉酸的下降與血漿同型半胱氨酸水平的升高有很大關(guān)系，補(bǔ)充葉酸可以降低血漿同型半胱氨酸水平。護(hù)士健康調(diào)查顯示，通過膳食和補(bǔ)充劑補(bǔ)充葉酸和維生素B6可以預(yù)防冠心病29。薈萃分析顯示較高的葉酸攝入量（0.8mg）可以使患缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)下降16，中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)下降2430。 類黃酮是多酚類化合物，廣泛存在于各種新鮮蔬菜和水果、茶葉等食物中。前瞻性研究顯示膳食類黃酮與冠心病負(fù)相關(guān)。 （五）鈉和鉀31-32 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究均證明，鈉攝入量與血壓直接相關(guān)。據(jù)估計(jì)，每天

12、的鈉攝入量減少50mmol可以使需要降壓治療的人數(shù)減少50，使因中風(fēng)而死亡的人減少22，使冠心病的死亡人數(shù)減少16。前瞻性研究顯示24小時(shí)尿鈉排泄量與急性冠心病呈正相關(guān)，尤其是超重男性。 對(duì)32項(xiàng)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析顯示，每天減少70-80mmol鈉攝入量，高血壓患者收縮壓和舒張壓分別降低4.8和1.9mmHg，正常人血壓分別降低2.5和1.1mmHg。臨床試驗(yàn)還證明從小限制鈉的攝入，可使血壓持續(xù)保持低水平到成年。包括中國在內(nèi)的低鈉膳食干預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明24小時(shí)尿鈉為70mmol左右的低鈉膳食是安全有效的，干預(yù)組血壓大幅度下降。 隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析證明，提高鉀攝入量可使正常人收縮壓/舒張壓分別下

13、降1.8/1.0mmHg，使高血壓患者血壓下降4.4/2.5mmHg。大樣本人群研究發(fā)現(xiàn)，鉀攝入量與中風(fēng)呈負(fù)相關(guān)。雖然證明鉀補(bǔ)充劑對(duì)血壓和心血管疾病有保護(hù)作用，但沒有跡象顯示必須長期使用鉀補(bǔ)充劑才能減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。建議多攝入蔬菜和水果保障足夠鉀的攝入。 （六）維生素D 傳統(tǒng)觀念上，維生素D的功能研究多關(guān)注于保持體內(nèi)正常的礦物質(zhì)平衡及骨健康。近年來發(fā)現(xiàn)，維生素D的受體遍布全身多個(gè)臟器，能夠保護(hù)機(jī)體對(duì)抗多種疾病。許多大型前瞻性隊(duì)列研究顯示，人體內(nèi)較低濃度的25-羥基維生素D（25（OH） D）與心血管疾病、癌癥高發(fā)及全因死亡率相關(guān)33-35，但目前缺少干預(yù)研究證據(jù)，應(yīng)用維生素D防治心血管病時(shí)應(yīng)

14、慎重。 （七）食物 1蔬菜水果 許多前瞻性研究顯示冠心病和中風(fēng)與蔬菜、水果攝入呈負(fù)相關(guān)36-37。薈萃分析結(jié)果顯示，每天多食用一份蔬菜或水果（約100克，2兩）可減少4冠心病的風(fēng)險(xiǎn)和5的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。在控制高血壓的膳食法（dietary approaches to stop hypertension, DASH）研究證明混合膳食有益于降壓，但與對(duì)照組相比，蔬菜和水果膳食也能降壓，收縮壓和舒張壓分別降低了2.8/1.1mmHg。 2魚 絕大多數(shù)人群研究證明吃魚可降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)。每周至少吃魚一次可減少冠心病風(fēng)險(xiǎn)15。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，只有高危人群才能從增加魚攝入量中獲益。據(jù)估計(jì)，高危人群每天攝入40-

15、60g高脂海魚可以使冠心病死亡率減少約50。第一次心肌梗死的生還者一周至少吃兩次脂肪含量高的魚（fatty fish），2年的死亡率可降低29。根據(jù)36個(gè)國家的研究數(shù)據(jù)顯示，吃魚可以降低各種死亡危險(xiǎn)以及心血管疾病死亡率38-40。因此，建議每周至少吃魚兩次，其中一次為富含脂肪的魚類。 3堅(jiān)果 大型流行病學(xué)研究證明，經(jīng)常吃堅(jiān)果與冠心病低風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。堅(jiān)果富含不飽和脂肪酸，飽和脂肪很低，有助于降低膽固醇。薈萃分析顯示平均每天食用67克堅(jiān)果，可降低血清總膽固醇10.9mg/dL（約降低5.1）和LDL膽固醇水平10.2 mg / dL（約降低7.4）；在高甘油三酯血癥的人群中，堅(jiān)果更可以降低血清甘油三酯

16、20.6mg/dL （約10.2）41-43。因?yàn)閳?jiān)果的能量密度較高，需要注意膳食能量的平衡，以防攝入能量過高。 4大豆 大豆含有豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白、不飽和脂肪酸、鈣及B族維生素，是我國居民膳食中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的重要來源。許多實(shí)驗(yàn)表明大豆有降血脂作用。38個(gè)臨床研究結(jié)果顯示，在未患冠心病的人中，一天攝入47g大豆蛋白可以使血膽固醇下降9，LDL-C下降1344-45。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示攝入大豆異黃酮可以預(yù)防冠心病。大豆富含大豆蛋白、異黃酮、植物甾醇及大豆低聚糖等多種有益健康的成分。1999年，美國食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）通過了健康聲稱“每日攝入25g的大豆蛋白，并且保持低飽和脂肪酸和低膽固醇飲食，

17、可以降低心臟病的發(fā)生的危險(xiǎn)”46。中國居民膳食指南（2007）建議每天攝入3050克大豆，分別約相當(dāng)于200g豆腐、100g豆腐干、30g腐竹、700g豆腐腦或800g豆?jié){。 5酒和酒精 有充分證據(jù)表明，適量飲酒可以降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)47。無論是啤酒、葡萄酒還是白酒，所有酒精飲品都與冠心病低風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，但不適用于其它心血管疾病，也不提倡已經(jīng)罹患心血管疾病的患者飲酒。 6咖啡 未過濾的熟咖啡可升高血清總膽固醇和LDL-C，因?yàn)榭Х榷购幸环N咖啡雌醇的類萜酯?？Х壤锏目Х却拼剂咳Q于沖咖啡的方法，經(jīng)過濾紙過濾的咖啡其含量為零，而未過濾的咖啡含量高。在芬蘭，由飲用未過濾的咖啡改為飲用過濾的咖啡可大幅度降低

18、血清膽固醇。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，飲用過濾的咖啡不會(huì)增加冠心病的風(fēng)險(xiǎn)48。 7茶 大量的流行病學(xué)調(diào)查研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，茶中的茶多酚及其茶色素類物質(zhì)可調(diào)節(jié)血脂、血壓并預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和保護(hù)心肌，從而降低心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)49。荷蘭一項(xiàng)人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每天喝12杯紅茶可使患動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性降低46，飲用4杯以上紅茶則危險(xiǎn)性可降低69。在日本、挪威等國家進(jìn)行的人群干預(yù)試驗(yàn)也顯示了茶及其有效成分對(duì)心血管疾病具有預(yù)防作用50。 二、心血管疾病營養(yǎng)治療原則 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（Medical nutrition therapy，MNT）是心血管疾病綜合治療的重要措施之一。鼓勵(lì)內(nèi)科醫(yī)生推薦病人去咨詢臨

19、床營養(yǎng)師，以達(dá)到控制血脂、血壓、血糖、體重等治療目標(biāo)。對(duì)于心衰患者，營養(yǎng)師作為多學(xué)科小組（包括醫(yī)師、心理醫(yī)師、護(hù)士和藥劑師）的成員，通過提供醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療包括營養(yǎng)評(píng)估、營養(yǎng)診斷以及干預(yù)（包括營養(yǎng)教育和咨詢），對(duì)患者的預(yù)后有著積極的影響；對(duì)減少再入院和住院天數(shù)，提高對(duì)限制鈉及液體攝入的依從性，提高生活質(zhì)量等心衰患者的治療目標(biāo)具有重要作用。 營養(yǎng)治療和咨詢包括客觀地營養(yǎng)評(píng)估、準(zhǔn)確地營養(yǎng)診斷、科學(xué)地營養(yǎng)干預(yù)、全面地營養(yǎng)監(jiān)測。推薦首次門診的時(shí)間為4590分鐘，第二次到第六次的隨訪時(shí)間為3060分鐘，建議每次都有臨床營養(yǎng)師參與。因此，從藥物治療開始前，就應(yīng)進(jìn)行飲食營養(yǎng)干預(yù)措施，并在整個(gè)藥物治療期間都持續(xù)進(jìn)

20、行膳食營養(yǎng)干預(yù)，以便提高療效。 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療計(jì)劃需要36個(gè)月的時(shí)間。首先是行為干預(yù)，主要是降低飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入量，即減少肉類食品、油炸油煎食品和糕點(diǎn)攝入；減少膳食鈉的攝入量，清淡飲食，增加蔬菜和水果攝入量。其次是給予個(gè)體化的營養(yǎng)治療膳食6周。在第二次隨訪時(shí)，需要對(duì)血脂、血壓和血糖的變化進(jìn)行評(píng)估，如有必要，可加強(qiáng)治療。第二次隨訪時(shí)可指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)有關(guān)輔助降脂膳食成分（如植物甾醇、甾烷醇和纖維素）知識(shí)，增加膳食中的鉀、鎂、鈣的攝入量，此階段需對(duì)患者的飲食依從性進(jìn)行監(jiān)控。在第三次隨訪時(shí)，如果血脂或血壓沒有達(dá)到目標(biāo)水平，則開始代謝綜合征的治療。當(dāng)血脂已經(jīng)大幅度下降時(shí)，應(yīng)對(duì)代謝綜合征或多種心血

21、管病危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)和管理。 校正多種危險(xiǎn)因素的關(guān)鍵是增加運(yùn)動(dòng)，減少能量攝入和減輕體重。通過健康教育和營養(yǎng)咨詢，幫助患者學(xué)會(huì)按膳食營養(yǎng)處方計(jì)劃合理飲食、閱讀食品營養(yǎng)標(biāo)簽、修改食譜、準(zhǔn)備或采購健康的食物，以及外出就餐時(shí)合理飲食。 健康膳食的選擇應(yīng)注重于全谷類、谷物食品、豆類、蔬菜、水果、瘦肉、家禽、魚和脫脂乳制品。減少動(dòng)物性食物的攝入量，避免高脂食物，可以選擇低脂食物。乳制品也同樣如此，推薦選擇脫脂的乳制品。瘦肉富含蛋白質(zhì)、鋅和鐵。因此，在限制其他飽和脂肪酸的條件下，每天攝入瘦肉不超過75g；雞蛋的攝入量每周不超過4個(gè)。推薦食用海魚、淡水魚，每周至少攝入兩次，每次150200克。 極低脂肪膳食有

22、助于達(dá)到降脂目標(biāo)，尤其是對(duì)使用他汀類藥物有禁忌的患者。在二級(jí)預(yù)防中，這類膳食也可以輔助藥物治療，這類飲食含有最低限度的動(dòng)物食品，飽和脂肪酸（<3）、膽固醇（<5mg/d）以及總脂肪（<10）的攝入量都非常低，該類膳食主要食用低脂肪的谷物、豆類、水果、蔬菜、蛋清和脫脂乳制品，通常稱之為奶蛋素食療法。對(duì)于有他汀類藥物禁忌癥的患者可以選擇極低脂肪膳食進(jìn)行治療，或由臨床醫(yī)師根據(jù)病情選擇。 （一）總原則 1食物多樣化，粗細(xì)搭配，平衡膳食。參見附錄中國居民膳食指南2007。 2總能量攝入與身體活動(dòng)要平衡，保持健康體重，體重指數(shù)（BMI）在18.5<24（kg/m2）。 3低脂肪、低

23、飽和脂肪膳食。膳食中脂肪提供的能量不超過總能量的30，其中飽和脂肪酸不超過總能量的10，盡量減少攝入肥肉、肉類食品和奶油，盡量不用椰子油和棕櫚油。每日烹調(diào)油用量控制在20-30g。 4盡可能的減少反式脂肪酸的攝入，控制在不超過1總能量。少吃含有人造黃油的糕點(diǎn)、含有起酥油的餅干和油炸油煎食品。 5攝入充足的多不飽和脂肪酸（610總能量），n-6/n-3多不飽和脂肪酸比例適宜（58/12），即n-6/n-3比例達(dá)到45:1。適量使用植物油（25g/人/天），每周食用1-2次魚類，相當(dāng)于200500mg EPA和DHA。素食者可以通過攝入亞麻籽油和堅(jiān)果獲取-亞麻酸。提倡從自然食物中攝取n-3脂肪酸，

24、不主張盲目補(bǔ)充魚油制劑。 6適量的單不飽和脂肪酸，占總能量的10左右。適量選擇富含油酸的橄欖油、茶油、米糠油等烹調(diào)用油。 7低膽固醇。膳食膽固醇攝入量不應(yīng)超過300mg/d。限制富含膽固醇的動(dòng)物性食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、魚籽、魷魚、墨魚等。富含膽固醇的食物同時(shí)也富含飽和脂肪，選擇食物時(shí)應(yīng)一并加以考慮。 8限鹽。每天食鹽不超過6g，包括味精、防腐劑、醬菜、調(diào)味品中的食鹽，提倡食用高鉀低鈉鹽（腎功不全者慎用）。 9適當(dāng)增加鉀，使鉀/鈉1，即每天鉀攝入量為7080mmol。每天攝入大量蔬菜水果獲得鉀鹽。 10足量攝入膳食纖維，每天攝入2530g，從蔬菜水果和全谷類食物中獲取。 11足量攝入新鮮蔬菜（

25、400500g/d）和水果（300-400g/d），包括綠葉菜、十字花科蔬菜、豆類、水果，可以減少患冠心病、中風(fēng)和高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。 12增加身體活動(dòng)。身體活動(dòng)每天30分鐘中等強(qiáng)度，每周57天。詳見心血管病運(yùn)動(dòng)處方專家共識(shí)。 各種營養(yǎng)素和膳食成分目標(biāo)攝入量見表2。（二）高血壓 1限制能量的平衡膳食，維持健康體重。適當(dāng)?shù)亟档湍芰繑z入有利于收縮壓和舒張壓以及LDL-C的降低。體重超重和肥胖者，根據(jù)健康體重，按2025kcal/kg計(jì)算每天總能量，或通過膳食調(diào)查評(píng)估，在目前攝入量的基礎(chǔ)上減少5001000kcal/天。三大營養(yǎng)素供能比例為蛋白質(zhì)1015，脂肪20-30，碳水化合物5560。 2增加身體活

26、動(dòng)：每天30分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周5天。 3嚴(yán)格控制鈉鹽：推薦每日食鹽用量控制在5g/d以下，提倡低鹽膳食，限制或不食用腌制品。 4適當(dāng)增加鉀攝入量：3.54.7g/d，從自然食物中攝取。常見食物鉀含量見附錄。 5足量的鈣和鎂，推薦飲用牛奶、食用蔬菜和水果。 6限制飲酒：盡量少喝或不喝。 （三）高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病 1針對(duì)目前主要的膳食問題進(jìn)行干預(yù)，降低LDL-C，降低飽和脂肪和反式脂肪酸，降低總能量。鼓勵(lì)n-3脂肪酸以魚類或魚油膠囊的形式攝入。 2嚴(yán)格控制飽和脂肪和肉類食品，適量控制精制碳水化合物食物（精白米面、糕點(diǎn)、糖果、含糖果汁等），保證蔬菜水果攝入。 3中度限制鈉鹽，鹽攝入

27、不超過6g/d。 4少量多餐，避免過飽，忌煙和濃茶。 5適量飲酒應(yīng)因人而異，并取得醫(yī)師的同意。不飲酒者，不建議適量飲酒。如有飲酒習(xí)慣，建議男性一天的飲酒量不超過25g酒精，相當(dāng)于50度白酒50ml（一兩），或38度白酒75ml，或葡萄酒250ml（一杯），或啤酒750ml（一瓶）。女性減半。 6適量身體活動(dòng)。 動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病營養(yǎng)治療基本要素見表3.身體活動(dòng)水平中等，體重正常的高血脂/動(dòng)脈粥樣硬化/冠心病患者可參考下列表4制定膳食營養(yǎng)方案，參考表5制定食譜。（四）急性心肌梗死 本癥為心臟疾病嚴(yán)重類型，及時(shí)進(jìn)行搶救是治療成功的主要關(guān)鍵。合理飲食措施對(duì)于患者康復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生也很重要。急性心

28、肌梗死的營養(yǎng)治療應(yīng)隨病情輕重及病期早晚而改變。 1過冷或過熱食品均應(yīng)避免，濃茶、咖啡也不適宜。 2注意維持血液鉀、鈉平衡。對(duì)合并有高血壓或心力衰竭者仍應(yīng)注意限鈉攝入。應(yīng)用利尿劑有大量電解質(zhì)自尿中丟失時(shí)，則不宜限制過嚴(yán)。鎂對(duì)缺血性心肌有良好的保護(hù)作用，膳食中應(yīng)有一定的鎂，建議成人鎂的適宜攝入量為300450mg/d，主要從富含鎂的食物如有色蔬菜、小米、面粉、肉、水產(chǎn)品、豆制品等中獲取。 3急性期13天時(shí)，一般每天低脂流質(zhì)1000ml左右，經(jīng)口攝入能量以500800kcal （2.093.34MJ）為宜，可食用藕粉、米湯、菜水、去油過篩肉湯、淡果汁、紅棗泥湯等食品。病情好轉(zhuǎn)，可漸改為低脂半流質(zhì)飲食

29、，全日能量10001500kcal，可食用魚類、雞蛋清、瘦肉末、嫩碎蔬菜及水果。主食用面條、面片、餛飩、面包、米粉、粥等。禁止可能導(dǎo)致患者腸脹氣和濃烈刺激性的食物，如辣椒、豆?jié){、牛奶、濃茶、咖啡等食品。應(yīng)注意少食多餐，56餐/天，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。發(fā)病1個(gè)月后，可進(jìn)食清淡和易消化的食品，每天能量逐漸增加為15002000kcal （4.185.02MJ）。各種飲食中的營養(yǎng)素組成比例可參考冠心病飲食原則。隨著患者恢復(fù)活動(dòng)，飲食可適當(dāng)放寬，但脂肪和膽固醇攝入量仍應(yīng)控制。 4控制液體量。控制液體攝入，減輕心臟負(fù)擔(dān)。每日口服液體攝入量根據(jù)病情而定，可進(jìn)食濃米湯、厚藕粉、棗泥湯、去油肉絨、雞茸湯、薄面糊等

30、食品。 5限制脂類。按低脂肪、低膽固醇、高多不飽和脂肪酸飲食原則；病情穩(wěn)定后，患者逐漸恢復(fù)活動(dòng)，飲食可逐漸增加或進(jìn)軟食。脂肪限制在40g/d以內(nèi)，膽固醇應(yīng)<300mg/d，多不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸（P/S）比值>1，伴有肥胖者應(yīng)控制能量和碳水化合物。 6保持豐富膳食纖維的攝入，大便通暢，排便時(shí)不可用力過猛。 7對(duì)于治療后需要長期服用抗凝藥物如華法林等的患者，應(yīng)注意維生素K與抗凝藥的拮抗作用。維生素K含量豐富的食物包括：豆類、牛奶、麥麩、綠色蔬菜、動(dòng)物肝臟、魚類等，其中綠色蔬菜、動(dòng)物肝臟和魚類含量較高，而水果和谷物相對(duì)含量較少，肉類和乳制品含量中等。 8.制訂營養(yǎng)治療方案前，應(yīng)了解

31、患者用藥情況包括利尿藥、降壓藥，了解患者血鈉、血鉀水平、腎功能、補(bǔ)液量及電解質(zhì)種類、數(shù)量。了解患者飲食史、飲食習(xí)慣及患者可接受的價(jià)格等，食品制作方法要合理、要適宜，通過隨訪修改營養(yǎng)治療方案，征求主管醫(yī)生和患者意見，根據(jù)病情和患者接受情況進(jìn)行。 心肌梗死患者食品宜忌見表6.（五）慢性心力衰竭 1適當(dāng)限鈉：根據(jù)水鈉潴留和血鈉水平，確定是否限鈉及限鈉程度。對(duì)于不用利尿劑的患者，首先是減少或者消除餐桌上食鹽的使用和高鈉飲食。根據(jù)充血性心力衰竭程度，給予不超過3克鹽的限鈉膳食。若使用利尿劑者，則適當(dāng)放寬。 2心力衰竭時(shí)水潴留繼發(fā)于鈉潴留，在限鈉的同時(shí)多數(shù)無須嚴(yán)格限制液體量。但考慮過多液體量可加重循環(huán)負(fù)擔(dān)

32、，故主張成人液體量為10001500ml/d。包括飲食的入量，也包含藥物的容量。某些食物在室溫下呈固態(tài)，進(jìn)入體內(nèi)轉(zhuǎn)化呈液態(tài)也應(yīng)被視為純液體，如果冰含水90、布丁含水75，冰凍果子露為67，冰淇淋為50。產(chǎn)能營養(yǎng)物質(zhì)的體積越小越好，腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的液體配方應(yīng)達(dá)到1.5-2.0kcal/ml的高能量密度。 3注意電解質(zhì)平衡：由于攝入不足、丟失增加或利尿劑治療等可出現(xiàn)低鉀血癥，出現(xiàn)腸麻痹、心律失常、誘發(fā)洋地黃中毒等時(shí)則應(yīng)攝入含鉀高的食物。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測使用利尿劑者鎂的缺乏問題，并給予治療。如因腎功能減退，出現(xiàn)高鉀、高鎂血癥，則應(yīng)選擇含鉀、鎂低的食物。 4充足的無機(jī)鹽、維生素：給予適量的鈣補(bǔ)充在心力衰竭的治

33、療中有積極的意義。心力衰竭患者的尿鎂排出增多，鎂的濃度降低進(jìn)一步加重病情，并誘發(fā)洋地黃中毒，故應(yīng)增加鎂的攝入。此外應(yīng)給予足夠的維生素，特別是維生素C和B族維生素。 5適當(dāng)?shù)哪芰浚盒乃セ颊叩哪芰啃枨笕Q于目前的干重（無水腫情況下的體重）、活動(dòng)受限程度以及心衰的程度，一般給予2530kcal/kg理想體重?；顒?dòng)受限的超重和肥胖患者，必須減重以達(dá)到一個(gè)適當(dāng)體重，以免增加心肌負(fù)荷，因此，對(duì)于肥胖患者，低能量平衡飲食（1000kcal1200kcal/d）可以減少心臟負(fù)荷，有利于體重減輕，并確保患者沒有營養(yǎng)不良。嚴(yán)重的心衰患者，應(yīng)按照臨床實(shí)際情況需要進(jìn)行相應(yīng)的營養(yǎng)治療。 6控制體重增長：嚴(yán)重心衰患者體重

34、測量應(yīng)該在每天的同一時(shí)間如早上空腹、排泄后進(jìn)行。如一天的體重增加超過0.5kg，需及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。 7防止心臟疾病惡液質(zhì)發(fā)生：由于心力衰竭患者增加能量消耗10-20，且面臨疾病原因?qū)е逻M(jìn)食受限，約40的患者面臨營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分，確定進(jìn)行積極的腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持。在減少超重/肥胖患者的能量時(shí)必須嚴(yán)密監(jiān)控，以避免過度和過快的人體蛋白質(zhì)分解，嚴(yán)密注意是否存在負(fù)能量平衡和負(fù)氮平衡。 8充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，應(yīng)占總蛋白的2/3以上。 9給予n-3 PUFA：食用富含n-3脂肪酸的魚類和魚油可以降低高甘油三酯水平，預(yù)防房顫，甚至有可能降低心衰死亡率。建議每天從海魚或者魚油補(bǔ)充劑中攝入1克

35、n-3脂肪酸是安全的。 10適當(dāng)增加葉酸，維生素B6和維生素B12。某些人攝入較多的膳食葉酸和維生素B6與心衰及腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，同時(shí)有可能降低高同型半胱氨酸血癥。 11補(bǔ)充硫胺素（維生素B）：由于飲食攝入受限、使用強(qiáng)效利尿劑以及年齡增長，心力衰竭患者存在硫胺素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于使用髓袢利尿劑的心衰患者，應(yīng)評(píng)估硫胺素水平，必要的情況下建議適當(dāng)補(bǔ)充。 12少食多餐，每天進(jìn)餐5-6次為宜。對(duì)于有呼吸困難的患者更易耐受，有助于減少胃脹滿感，食物應(yīng)以軟、爛、細(xì)為主，易于消化。 13戒煙、戒酒。 三、心血管疾病膳食營養(yǎng)處方的制定 （一）指導(dǎo)病人改變膳食習(xí)慣和生活方式四A原則 1評(píng)價(jià)（assesssm

36、ent）：對(duì)患者日常膳食方式和食物攝入頻率進(jìn)行評(píng)價(jià)。 2詢問（ask）：通過詢問進(jìn)一步了解患者的信念，對(duì)改變不良生活方式的障礙。 3勸告（advice）：對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，鼓勵(lì)從小量開始，從成功中樹立信心。 4隨訪（arrangement）：為了加強(qiáng)依從性，要定期隨訪，鞏固已獲得的成果，并設(shè)定下一目標(biāo)。 （二）膳食營養(yǎng)處方制定步驟 1評(píng)估：包括營養(yǎng)問題和診斷，即通過膳食回顧法或食物頻率問卷，了解、評(píng)估每日攝入的總能量、總脂肪、飽和脂肪、鈉鹽和其他營養(yǎng)素?cái)z入水平；飲食習(xí)慣和行為方式；身體活動(dòng)水平和運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)；以及體格測量和適當(dāng)?shù)纳笜?biāo)。 2制定個(gè)體化膳食營養(yǎng)處方：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，針對(duì)膳食和行為習(xí)

37、慣存在的問題，制定個(gè)體化膳食營養(yǎng)處方 3膳食指導(dǎo)：根據(jù)營養(yǎng)處方和個(gè)人飲食習(xí)慣，制定食譜；健康膳食選擇；指導(dǎo)行為改變，糾正不良飲食行為。 4營養(yǎng)教育：對(duì)患者及其家庭成員，使其關(guān)注自己的膳食目標(biāo)，并知道如何完成它；了解常見食物中鹽、脂類和水分的含量，各類食物營養(yǎng)價(jià)值，中國居民膳食指南，食品營養(yǎng)標(biāo)簽等。 5注意事項(xiàng)：將行為改變模式與貫徹既定膳食方案結(jié)合起來。膳食指導(dǎo)和生活方式調(diào)整應(yīng)根據(jù)個(gè)體的實(shí)際情況考慮可行性，針對(duì)不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行排序，循序漸進(jìn)，逐步改善。 （三）舉例說明：高血壓患者營養(yǎng)處方制定 【案例】鄧先生，50歲，身高178cm，體重98kg，某公司總經(jīng)理，高血壓病史10年，服用降壓藥物5年。外出進(jìn)餐較多，飲酒平均每日白酒5兩。吸煙30支/日。生活不規(guī)律，睡眠較差。尚未發(fā)現(xiàn)明顯的心腦血管疾病及腎臟并發(fā)癥。 1了解基本病情 詢問現(xiàn)病史，測量血壓；與血壓相關(guān)的其他并發(fā)癥，血糖、血脂、心功能、腎功能等；了解與營養(yǎng)相關(guān)的高血壓發(fā)生危險(xiǎn)因素（如肥胖、精神壓力、外出進(jìn)餐、飲酒、睡眠等）。 2了解患者飲食和行為，評(píng)估目前膳食營養(yǎng)狀況和身體活動(dòng)水平。 內(nèi)容包括但不限于： （1）詢問飲食習(xí)慣和喜好。 （2）每日吃幾餐（包括加餐） （3）主食攝入量。 （4）蔬菜、水果攝入情況。 （5）肉蛋、奶制品（全脂或脫脂）攝入情況。 （6）烹調(diào)油脂