山西省家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書修改后

1、山西省家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書（參照格式文本）甲方姓名：家庭住址： 區(qū) 街道 居委會 樓 號聯(lián)系電話：乙方代表：家庭醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：管理指導單位：?社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生團隊負責人姓名： 聯(lián)系電話： 為了更好地滿足城鄉(xiāng)居民就近就醫(yī)及多樣化健康服務需要，充分 發(fā)揮家庭醫(yī)生的健康守門人作用，本著平等、利民、互惠的原則，甲 方自愿聘請乙方人員為本家庭的簽約服務家庭醫(yī)生，成為乙方的服務 對象。經(jīng)甲乙和管理指導單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。一、協(xié)議服務內(nèi)容協(xié)議期內(nèi)，乙方為甲方提供以下服務：（一）基礎性簽約服務包1 .按照指導單位統(tǒng)一時間安排，負責通知甲方到指定地點接受公 共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家

2、庭健康狀況評估，弁根據(jù)評估結果，制定個性化的健康指導方案。2 .免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。將健教材料及時發(fā)放 到簽約居民，每年不少于 1次；及時將健康大課堂或健康教育講座等 健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生室事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。3 .免費為簽約家庭成員建立健康檔案，弁實施全程跟蹤管理。根據(jù)家庭成員健康狀況和需求， 每年免費為家庭中65歲以上成員體檢1 次；對0-6歲兒童進行預防接種管理， 對孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童提供健康 管理服務，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每 季度不少于1次的健康咨詢和分類指導服務，為肺結核患者提供健康 管理服務。各類人員的

3、具體健康管理按 國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范 執(zhí)行。4 .提供健康、預防、保健、合理用藥等電話咨詢和指導。5 .定期通過門診、入戶或電話等方式對甲方及其成員的健康狀況 進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。6 .提供就醫(yī)路徑咨詢指導，為需要上轉的患者提供轉診預約等服 務。以上服務由政府購買，簽約居民個人不交費。（二）個性化簽約服務包乙方根據(jù)自身的服務能力，針對不同人群的需求，設定不同類型 的個性化簽約服務包（服務包內(nèi)容、收費標準另附），供甲方自主選擇。二、接受簽約服務的家庭成員序號與簽約人關系姓 名性別出生年月選擇的服務包或項目名稱本人三、權利與義務（一）甲方1 .主要權利：自愿選擇

4、服務提供方和服務項目；享有與乙方約定 好的服務項目；監(jiān)督簽約服務內(nèi)容的規(guī)范實施。2 .主要義務：接受簽約服務的家庭成員應當將身體健康狀況和變 化情況以及與健康相關的信息及資料及時、準確告知乙方；主動配合 并執(zhí)行好乙方制定的防病治病相關措施；首診選擇在簽約的基層醫(yī)療 衛(wèi)生服務機構，接受轉診建議，按病情需要逐級轉診；遵守相關國家 法律法規(guī)，配合支持家庭醫(yī)生工作；主動參與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構 滿意度測評，對家庭醫(yī)生服務進行客觀評價。（二）乙方1 .主要權利：得到甲方的尊重和客觀評價；在政策范圍內(nèi)，得到 合理勞務報酬。2 .主要義務：加強學習和信息收集，提升自身服務能力；科學安 排服務時間，及時應診；

5、嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，提供優(yōu)質(zhì)安全服務，保 守患者個人隱私；配足基本藥物，方便群眾；嚴格執(zhí)行醫(yī)保補償政策, 不得亂收費、多收費。四、其他約定1 .甲方如對乙方服務不滿意，可以向其管理指導單位投訴，也可 申請管理指導單位協(xié)調(diào)解決。2 .甲方隱瞞病史信息，不執(zhí)行乙方制定的防治方案或不聽從指導 意見，影響服務質(zhì)量的后果由甲方承擔。3 .本協(xié)議如與國家相關規(guī)定有抵觸的，以國家規(guī)定為準。本協(xié)議 未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。4 .本協(xié)議一式三份，甲乙方和管理指導單位各執(zhí)一份。本協(xié)議從年 月 日起生效。甲方（簽字）:年 月日管理指導單位（蓋章）：家庭醫(yī)生團隊負責人（簽字）乙方（蓋章）: 家庭醫(yī)生（簽字） 年 月日

6、年 月 日山西省家庭醫(yī)生簽約服務包內(nèi)容及收費標準基礎性簽約服務包：1 .按照指導單位統(tǒng)一時間安排，負責通知甲方到指定地點接受公 共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結果，制定個性化的健康指導方案。2 .免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。將健教材料及時發(fā)放 到簽約居民，每年不少于 1次；及時將健康大課堂或健康教育講座等 健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生室事件信息告知簽約居民， 每年不少于1次。3 .免費為簽約家庭成員建立健康檔案，并實施全程跟蹤管理。根 據(jù)家庭成員健康狀況和需求， 每年免費為家庭中65歲以上成員體檢1 次；對0-6歲兒童進行預防接種管理， 對孕產(chǎn)婦

7、、0-6歲兒童提供健康 管理服務，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每 季度不少于1次的健康咨詢和分類指導服務，為肺結核患者提供健康管理服務。各類人員的具體健康管理按 國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范 執(zhí)行。4 .提供健康、預防、保健、合理用藥等電話咨詢和指導。5 .定期通過門診、入戶或電話等方式對甲方及其成員的健康狀況 進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。6 .提供就醫(yī)路徑咨詢指導，為需要上轉的患者提供轉診預約等服 務。以上服務由政府購買，簽約居民個人不交費。個性化簽約服務包服務項目名稱收費文件依據(jù)收費標準 （元/次）年服 務次 數(shù)計應費額元 合年收總1 醫(yī)保（新 農(nóng)合） 應予 補償 金額 （元）行包務一減優(yōu)金1元 實打服進步免惠答O服務包年實際自付標準JX)備 注1.2.3.4.山西省家庭醫(yī)生簽約服務宣傳口號1 .家庭醫(yī)生-城鄉(xiāng)居民的健康顧問。2 .家庭醫(yī)生-居民健康大管家，真誠服務為大家。3 .保健康、享優(yōu)惠，家庭醫(yī)生簽約服務進萬家。4 .開展家庭醫(yī)生簽約服務-讓戶戶擁有家庭醫(yī)生，人人享有衛(wèi)生保健。5 .家庭醫(yī)生進萬家，健康服務你我他。6 .居民健康大管家，真誠服務為大家