病理科工作手冊

1、RAFS-QW-16 病理科工作手冊 版次：B/0病理科工作手冊目錄(一)編 號文 件 名 稱頁 碼01手冊使用說明302手冊使用管理303手冊修改控制頁41業(yè)務(wù)流程圖51.1細胞病理學(xué)診斷流程51.2 快速病理診斷流程51.3 病理診斷流程62質(zhì)量目標(biāo)73職責(zé)與權(quán)限73.1 組織結(jié)構(gòu)圖73.2 各崗位職責(zé)73.2.1病理科主任崗位職責(zé)83.2.2 副主任醫(yī)師崗位職責(zé)93.2.3 技師崗位職責(zé)93.3 崗位入職要求93.3.1 病理科主任入職要求93.3.2副主任醫(yī)師入職要求93.2.3 技師入職要求94病理科管理制度94.1病理科工作制度94.2 病理科查對制度104.3細胞病理學(xué)工作制度1

2、04.4活組織檢查工作制度10病理科工作手冊目錄（二）編 號文 件 名 稱頁 碼4.5免疫組化工作制度114.6脫水機操作規(guī)程114.7冰凍切片機操作規(guī)程114.8石蠟切片機操作規(guī)程124.9微波爐操作規(guī)程124.10恒溫干燥箱操作規(guī)程134.11病理標(biāo)本管理制度134.12病理科醫(yī)院感染管理制度144.13病理科儀器的使用和保養(yǎng)制度144.14病理報告審核制度154.15病理科差錯事故登記報告制度154.16病理科試劑管理制度164.17病理科質(zhì)量管理制度164.18病理科安全管理制度174.19病理科消毒管理制度174.20病理科保潔制度185工作檢查方案206附錄216.1質(zhì)量記錄清單2

3、16.2法律法規(guī)清單2201 手冊使用說明 質(zhì)量是醫(yī)院的生存之本，為了提高本科室的質(zhì)量管理水平，樹立良好的醫(yī)療形象，本科室參與醫(yī)院推行IS0900l：2008質(zhì)量管理體系的實施工作。為確保本部門的各項工作滿足患者、法律法規(guī)和醫(yī)院自身要求，特編制本手冊。 本手冊闡明了本科在全院所承擔(dān)的質(zhì)量目標(biāo)，識別了相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)（或工作）過程，制定了相應(yīng)的管理制度與操作規(guī)范，是本科室實施質(zhì)量管理體系的作業(yè)指導(dǎo)書，科室全體員工必須認真貫徹并嚴(yán)格遵守執(zhí)行。 科主任 二九年七月三十一日02 手冊使用管理1. 手冊編寫審批 手冊由本科室負責(zé)人主持編寫，由科室負責(zé)人審核，管理者代表審批。2. 手冊的發(fā)布和實施 本手冊與

4、全院的質(zhì)量管理體系文件統(tǒng)一發(fā)布實施。3. 手冊的使用、修改和換版 3.1 每個職工應(yīng)嚴(yán)格按本手冊要求和規(guī)定進行操作，手冊使用期間如有修改建議，可向科室負責(zé)人提議。3.2 科室負責(zé)人可結(jié)合本科室的具體情況，對手冊的符合性、有效性和可操作性進行評審，提出修改意見進行修訂。手冊的修訂執(zhí)行文件控制程序有關(guān)規(guī)定。3.3 修訂后的手冊應(yīng)報管理者代表批準(zhǔn)后發(fā)布實施。4. 手冊保管 手冊應(yīng)統(tǒng)保管，借閱時應(yīng)辦理借閱手續(xù)，按期限歸還，借閱期間應(yīng)妥善保管，不得損壞、丟失或隨意涂抹。5. 其他要求 本手冊是醫(yī)院的受控文件之一，是為全科職工使用的有效版本，未經(jīng)院長批準(zhǔn)，任何人不得將手冊借給院外人員。03手冊修改控制頁手

5、冊修改控制頁序號章節(jié)條款號更 改 內(nèi) 容修訂依據(jù)版本修訂次數(shù)修 訂日 期記錄人00016章節(jié)部分內(nèi)容ISO9001：2008B02009.07.31梁永圣01020304050607080910111 .業(yè)務(wù)流程11 細胞病理學(xué)診斷流程 痰、胸水、腹水 涂片 宮頸、支氣管鏡 涂片、印片 固定 HE染色 顯微鏡閱片 圖像分析儀分析 圖文病理報告12快速病理診斷流程 接收手術(shù) 登記 取材 冰凍 中標(biāo)本 編號 記錄 切片 冰凍 HE染色 病理 報告13病理診斷流程 接收標(biāo)本 標(biāo)本登記編號 取材記錄 固定 脫水、浸蠟 包埋 切片 HE染色免疫組織化學(xué)染色 顯微鏡下閱片 圖文病理報告 顯微鏡下閱片 圖像

6、分析儀分析2質(zhì)量目標(biāo)2.1 切片質(zhì)量優(yōu)良率85%；2.2 特殊染色合格率98%；2.3 細胞學(xué)檢查診斷符合率85%；2.4 快速冰凍切片診斷符合率95%；2.5 普通病理診斷符合率98%；2.6 報告書寫合格率95%；2.7 漏誤診率1% 3職責(zé)與權(quán)限 3.1 組織結(jié)構(gòu)圖病 理 科制片室資料室診斷室取材室 病理科主任 副主任醫(yī)師 技術(shù)員3.2 各崗位職責(zé)3.2.1 病理科主任崗位職責(zé)3.2.1.1在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作。3.2.1.2制訂本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。3.2.1.3督促本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證檢查結(jié)果

7、準(zhǔn)確。嚴(yán)防差錯事故。3.2.1.4參加疑難病例的病理檢查，組織病理討論。3.2.1.5參加會診和臨床病理討論會，經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，征求意見，改進工作。3.2.1.6督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累和保管，搞好登記、統(tǒng)計工作。3.2.1.7負責(zé)組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提高本科人員的技術(shù)水平；對本科人員提出升、調(diào)、獎、懲的具體意見。3.2.1.8學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進經(jīng)驗，開展科學(xué)研究和技術(shù)革新工作。3.2.2 病理科副主任醫(yī)師崗位職責(zé)3.2.2.1在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)指導(dǎo)本科的醫(yī)療、教學(xué)及科研工作。3.2.2.2負責(zé)院內(nèi)、外疑難病例（組織病理學(xué)、冷凍切片及細胞病理學(xué)）的診斷及會診。審核下級

8、醫(yī)師重要診斷報告單，組織病理討論。3.2.2.3參加會診和臨床病理討論會，經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，征求意見，改進工作。3.2.2.4組織本科人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)考核，學(xué)習(xí)使用國內(nèi)外先進醫(yī)學(xué)技術(shù)，指導(dǎo)本科室的學(xué)科發(fā)展，開展科學(xué)研究和技術(shù)革新工作。3.2.2.5擔(dān)任教學(xué)工作，搞好進修人員的培訓(xùn)。3.2.3 技師崗位職責(zé)3.2.3.1 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任、副主任醫(yī)師指導(dǎo)下進行工作。3.2.3.2承擔(dān)常規(guī)切片、冷凍切片及涂片制作。3.2.3.3承擔(dān)切片及涂片的特殊染色。3.2.3.4獨立開展免疫組化技術(shù)。3.2.3.5協(xié)助上級技師承擔(dān)輔導(dǎo)進修技術(shù)員的教學(xué)工作。3.2.3.6參加巨檢記錄和協(xié)助醫(yī)師做好臨

9、床病理討論會前的準(zhǔn)備工作。3.2.3.7在沒有專職檔案管理員、文秘相應(yīng)編制的科室，技術(shù)員應(yīng)根據(jù)科室實際情況分別承擔(dān)下述任務(wù)：收費、資料歸檔、各項登記工作、診斷報告的打印及發(fā)送等。3.2.3.8承擔(dān)儀器的維修、保養(yǎng)工作。3.3 崗位入職要求3.3.1 病理科主任入職要求3.3.1.1 具有豐富臨床經(jīng)驗及行政管理能力的副主任醫(yī)師以上職稱人員擔(dān)任。3.3.1.2 解決本科在臨床檢驗工作中的疑難問題，帶領(lǐng)本科全體工作人員出色完成醫(yī)院交給的各項業(yè)務(wù)工作和政治任務(wù)。3.3.2 副主任醫(yī)師入職要求3.3.2.1 具有較為豐富的病理臨床工作經(jīng)驗，本科以上學(xué)歷人員，具備執(zhí)業(yè)病理醫(yī)師資質(zhì)。3.3.2.2 在科主任

10、領(lǐng)導(dǎo)下工作，具有解決科內(nèi)業(yè)務(wù)工作中較為復(fù)雜的疑難問題，抓好本科的質(zhì)量控制工作及院內(nèi)感染工作的檢驗。3.3.3 技師入職要求3.3.3.1 具有大專以上畢業(yè)文憑，從事臨床病理工作經(jīng)驗兩年以上。3.3.3.2 在科主任指導(dǎo)下進行工作，能獨立承擔(dān)常規(guī)切片、冷凍切片及涂片制作。能負責(zé)較為復(fù)雜的特殊制片和染色工作的操作及試劑的配制等工作。4 病理科管理制度4.1 病理科工作制度4.1.1活體組織標(biāo)本應(yīng)及時用固定液固定，注明科別及病員姓名，連同申請單及時送病理科。4.1.2 送檢臟器和較大的標(biāo)本，不要切開和翻轉(zhuǎn)，對較小病灶加以標(biāo)記。做快速冰凍切片時，一般應(yīng)在前一日與病理科聯(lián)系。4.1.3 凡各科室需檢癌細

11、胞的分泌物、穿刺標(biāo)本必須新鮮，取材后立即送交病理科。盛檢癌細胞標(biāo)本的用具必須干凈，以免污染，混淆診斷。4.1.4 病理切片編號應(yīng)長期保存。有價值的病理標(biāo)本要妥善保管?；顧z大體標(biāo)本一般保存一個月，容器密閉，標(biāo)識清晰，有序放置，丟棄標(biāo)本一律焚燒處理。尸檢大體標(biāo)本一般保存數(shù)年，組織切片和蠟片以及有科研、教學(xué)價值的標(biāo)本均應(yīng)分類整理，長期保存，保存時間不少于20年，單獨存放，專人保管，4.1.5 活體組織檢查應(yīng)于三日內(nèi)發(fā)出報告，冰凍切片隨時報告，均應(yīng)留副頁存檔。4.1.6 院內(nèi)借片需辦理登記手續(xù)，院外借片需憑醫(yī)療單位證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。 4.1.7 尸檢按照解剖尸體規(guī)則執(zhí)行。 4.1.8 獎罰制度按醫(yī)院規(guī)

12、定執(zhí)行。4.1.9 每季度一次檢查各室工作制度以改進、提高工作。4.2 病理科查對制度4.2.1 收集標(biāo)本時：查對病室、姓名、編號、標(biāo)本、固定液、繳費等。4.2.2 切取組織時：查對標(biāo)本瓶上的名字是否與檢驗單上的名字一樣；查對標(biāo)本瓶上編號是否與檢驗單上的編號一致；查對申請單上組織塊數(shù)是否與組織瓶中的塊數(shù)一致；查對切取組織塊數(shù)是否與記錄的一致。4.2.3 制片時：查對編號、標(biāo)本種類、有否特染、切片的數(shù)量及質(zhì)量。4.2.4 診斷時：查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4.2.5 發(fā)報告時：查對單位、科室、有無漏帳。 4.3 細胞病理學(xué)工作制度4.3.1 接收、核對、簽收痰、胸腹水、尿以及內(nèi)鏡涂

13、片、穿刺液涂片、宮頸刮片等細胞學(xué)標(biāo)本；4.3.2 技術(shù)員對標(biāo)本進行網(wǎng)上登錄、編號，收費確認；4.3.3 技術(shù)員對細胞學(xué)標(biāo)本進行離心、涂片、染色、制片；4.3.4 核對玻片、化驗單編號，交與診斷醫(yī)生；4.3.5 診斷醫(yī)生對當(dāng)天的細胞學(xué)玻片進行鏡下觀察、診斷，書寫報告；陽性細胞學(xué)報告、TCT報告需采集圖象并打印報告；4.3.6診斷醫(yī)生對當(dāng)天細胞學(xué)報告進行登記，交與技術(shù)員分發(fā)送檢科室并簽收。4.4 活組織檢查工作制度4.4.1 接收、核對病理標(biāo)本：門診、病房病理標(biāo)本分別由導(dǎo)醫(yī)和護士負責(zé)送達病理科，住院處手術(shù)切除病理標(biāo)本由病理科技術(shù)員負責(zé)定時收??；病理科接收標(biāo)本時須核對標(biāo)本姓名或條形碼，標(biāo)本名稱、數(shù)量

14、、固定液是否達標(biāo)，申請單或檢驗單是否與標(biāo)本相符；4.4.2 技術(shù)員負責(zé)登記、編號；4.4.3 醫(yī)生對大體組織標(biāo)本進行肉眼檢查、描述并取材：技術(shù)員負責(zé)記錄、組織塊編號、核算收費；4.4.4 技術(shù)員將取材組織塊放入自動脫水機，啟動組織脫水程序；4.4.5 技術(shù)員啟動組織包埋機，將已完成脫水、透明、浸蠟的組織塊進行石蠟包埋、切片、烤片、水化、常規(guī)HE染色制片、封片，核對后連同病理申請單交與當(dāng)日值班診斷醫(yī)生；4.4.6 病理醫(yī)生對病理切片進行光鏡觀察、描述、做出病理診斷并打印病理報告，對疑難少見病例，提出特殊技術(shù)要求或提請科內(nèi)會診；4.4.7 將病理切片、病理申請單歸檔。4.5 免疫組化工作制度4.5

15、.1 新購濃縮或工作液免疫抗體應(yīng)及時做好登記（試劑名稱、生產(chǎn)廠家、購買日期），每月檢查一次，避免使用過期試劑和不必要的浪費；4.5.2 新購濃縮抗體或抗體工作液應(yīng)與說明書核對，濃縮抗體應(yīng)適當(dāng)分裝保存在低溫冰箱內(nèi)（-20度）；抗體工作液保存冰箱內(nèi)（4度）；4.5.3 使用抗體時要認真查看有效期、顏色及是否有沉淀；使用濃縮抗體時應(yīng)同時使用對照片以防抗體效價降低。4.6 脫水機操作規(guī)程4.6.1組織進行脫水前應(yīng)檢查脫水機每一缸溶液是否達到泡浸組織的容量，蠟缸內(nèi)的石蠟是否加溫、溶解；4.6.2啟動脫水機前應(yīng)檢查所處程序是否符合該組織的脫水要求，選擇需要的程序；4.6.3開動脫水機后觀察其運轉(zhuǎn)是否正常，

16、并加鎖；4.6.4組織脫水完成后回復(fù)開機前的狀態(tài)并加鎖；4.6.5定期或按需要更換各缸脫水液及石蠟；4.6.6保持脫水機內(nèi)外的清潔。4.7 冰凍切片機操作規(guī)程4.7.1冰凍切片機在手術(shù)標(biāo)本到前30分鐘將冰凍切片機溫度設(shè)置到工作所要溫度（-18至-23度），如有特殊性標(biāo)本，可將溫度設(shè)置更低（-25至-30度），完成后將溫度調(diào)低。每第天冰凍工作完成后，可將溫度設(shè)定在-7度。關(guān)燈、關(guān)窗、上鎖。4.7.2每一標(biāo)本進行冰凍切片時，要保持工作臺清潔，以防交叉污染。4.7.3設(shè)定自動除霜、自動消毒時間，定期清潔箱內(nèi)組織碎片。對有傳染性組織標(biāo)本在當(dāng)天完成冰凍切片后進行消毒。4.8 石蠟切片機操作規(guī)程4.8.1

17、將攤片槽裝滿水，把槽內(nèi)過濾網(wǎng)的空氣排空，把攤片槽的排水管與引片槽的進水口接好；4.8.2將刀座、刀片固定，連接電源，打開開關(guān)，調(diào)節(jié)攤片槽適當(dāng)?shù)乃疁兀ǜ鶕?jù)石蠟的溶點），調(diào)節(jié)引片槽內(nèi)適當(dāng)?shù)倪M水量；4.8.3根據(jù)組織的要求調(diào)節(jié)切片所需的厚度，可進行切片； 4.8.4切片完成后應(yīng)關(guān)閉引片槽的進水開關(guān)、倒干攤片槽內(nèi)的水、卸下切座及刀片、將切片機上的石蠟碎片清潔干凈、擦干，關(guān)閉電源蓋好防塵罩。4.9 微波爐操作規(guī)程4.9.1將需用微波爐處理的物品放入爐內(nèi)并將門關(guān)好，調(diào)節(jié)火力旋扭到需要的火力并調(diào)節(jié)所需的時間。4.9.2運行過程中并要多觀察，以防發(fā)生意外。4.9.3如欲微波爐暫停工作，只要打開爐門，爐門安全鎖

18、開關(guān)自動斷開，微波爐停止發(fā)放微波。4.9.4使用安全要點：4.9.4.1切勿使用金屬器具、窄口瓶及空載運行。4.9.4.2運行中發(fā)生冒煙或起火現(xiàn)象時，請不要立刻打開門。4.9.4.3運行時不可隨意調(diào)節(jié)火力旋扭并要多加觀察，以防發(fā)生意外。4.9.4.4經(jīng)常保持爐腔清潔，在清潔前須將電源插頭撥去，爐內(nèi)如有水蒸氣應(yīng)用軟布擦凈。4.9.5切勿使用強冼滌劑清洗爐子的任何部位。4.10 恒溫干燥箱操作規(guī)程4.10.1每天上班后，打開恒溫干燥箱電源開關(guān)（按鍵到“ON”位置，指示燈亮），然后，把加熱方式開關(guān)打到“一般加熱”的位置上。正常情況下，不使用“快速加熱”鍵；4.10.2把溫度調(diào)節(jié)開關(guān)調(diào)到65左右，一般

19、情況下溫度不能超過70，以避免發(fā)生火災(zāi)；4.10.3每天下班前，關(guān)閉電源開關(guān)（按鍵到“OFF”）。沒有工作人員值班時，禁止恒溫箱加熱使用；4.10.4恒溫箱內(nèi)任何時間禁止存放易燃易爆物品；4.10.5定期檢查恒溫箱內(nèi)溫度是否與設(shè)定溫度相符，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，立即報告科主任并通知主管維修部門進行檢查處理。4.11病理標(biāo)本管理制度4.11.1手術(shù)中取下的標(biāo)本（不論組織大?。急仨毸妥霾±頇z查，不得隨意丟棄。4.11.2凡需手術(shù)病員，由床位醫(yī)生術(shù)前填寫“病理申請單”，于手術(shù)當(dāng)天與病歷一起送人手術(shù)室。手術(shù)中切下的標(biāo)本由巡回護士放入容器內(nèi)，按規(guī)定標(biāo)本完全浸入10%中性福爾馬林溶液內(nèi)，并貼好標(biāo)碼（姓名病

20、床號），送交手術(shù)室專職人員登記簽收。4.11.3送檢的病理標(biāo)本連同病理申請單由手術(shù)室專職人員送到病理科，負責(zé)送檢標(biāo)本人員必須帶上“病理標(biāo)本簽收簿”，由病理科工作人員核對無誤簽收后，方能留下標(biāo)本。4.11.4凡送檢冰凍病理標(biāo)本，手術(shù)醫(yī)師必須按要求填寫冰凍病理申請單，并由手術(shù)主刀或一助將手術(shù)標(biāo)本給病人家屬或委托人確認。然后由手術(shù)室專職人員將冰凍標(biāo)本病理申請單病歷一同送到病理科。凡下午3：00以后需送冰凍檢查，臨床醫(yī)師應(yīng)提前一小時通知病理科。4.11.5病理科收到標(biāo)本后應(yīng)及時操作檢查。病理報告簽發(fā)時限：4.11.5.1冰凍報告一般在收到標(biāo)本后半小時左右發(fā)出臨時冰凍報告。如遇特殊情況應(yīng)及時通知手術(shù)室，

21、三天后發(fā)出正式冰凍報告。4.11.5.2石蠟切片報告在實際收到標(biāo)本后五個工作日內(nèi)發(fā)出，如遇特殊情況（需做酶標(biāo)特染脫鈣等）應(yīng)及時發(fā)出臨時報告。4.11.5.3細胞學(xué)檢查：穿刺涂片一般在穿刺后一小時發(fā)出報告，如有特殊情況需和病人約定發(fā)出報告日期，脫落細胞檢查在收到標(biāo)本后二個工作日內(nèi)發(fā)出報告。4.11.6病理標(biāo)本檢后至少保留一個月。4.11.7凡違反上述規(guī)定者，按性質(zhì)后果，責(zé)任到人。4.12 病理科醫(yī)院感染管理制度4.12.1工作人員須穿工作服，取材時戴工作帽、口罩、手套，必要時穿隔離衣、膠鞋；4.12.2取材或制片結(jié)束后應(yīng)及時洗手，毛巾專用，每天消毒；4.12.3各種器具應(yīng)及時消毒、清洗；各種廢棄

22、標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）；4.12.4保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生；每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒；在進行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告；4.12.5相關(guān)實驗室的醫(yī)院感染管理參照檢驗科的管理要求。 4.13 病理科儀器的使用和保養(yǎng)制度4.13.1顯微鏡：專人專用，平時應(yīng)加罩,放置于干燥少灰的房間,勿暴露在日光中；電光源顯微鏡使用前應(yīng)先接通電源，打開電源開關(guān)，調(diào)整好眼距、光圈、濾光片后，放上組織片，調(diào)好亮度，移動推進器來觀察整張組織片，觀完畢后必須先將亮度打到最小，然后關(guān)閉電源（目鏡上的灰塵，應(yīng)該先用吸耳球吹凈，再用擦鏡紙由內(nèi)向外擦拭；物鏡應(yīng)用

23、擦鏡紙擦拭）；每次用完后須蓋好，由專業(yè)維修人員每季維修保養(yǎng)一次。4.13.2切片機：切片前應(yīng)調(diào)整好刀的角度及切片的厚度，固定好蠟塊，切片時應(yīng)用力均勻、柔和，搖速不宜過快或過慢，挑選組織完整、均勻而且平鋪完全的片子，貼在載玻片上，每次用完后將機器清掃干凈，然后用松節(jié)油擦拭，需要加油的地方加上潤滑油；每月請設(shè)備科維修人員來維修、保養(yǎng)一次。4.13.3自動脫水機（全封閉式）：用前設(shè)定好程序，檢查液體瓶有無插緊，浸蠟用的石蠟是否足夠，各種液體的量是否充分，如有不足及時地補充，并且查找原因，及時反應(yīng)給設(shè)備科或供應(yīng)商，每次用完后必須擦拭干凈；根據(jù)工作實際標(biāo)本的量，脫水液和石蠟由技術(shù)員靈活掌握不定期地更換，

24、每月請設(shè)備科維修人員來維修、保養(yǎng)一次。4.13.4切片機：切片前應(yīng)調(diào)整好刀的角度及切片的厚度，固定好蠟塊，切片時應(yīng)用力均勻、柔和，搖速不宜過快或過慢，挑選組織完整、均勻而且平鋪完全的片子，貼在載玻片上，每次用完后將機器清掃干凈，然后用松節(jié)油擦拭，需要加油的地方加上潤滑油；每月請設(shè)備科維修人員來維修、保養(yǎng)一次。4.13.5泠凍切片機（恒溫冷藏式）：為保證壓縮機正常工作，不經(jīng)常開關(guān)，以24H恒溫（零下15度-零下20度）為佳；夜間應(yīng)設(shè)定自動除霜功能，并定期停機清洗，以保持冷凍切片機工作窗的清潔；每月請設(shè)備科維修人員來維修、保養(yǎng)一次。4.13.6包埋機：預(yù)先設(shè)定好程序（開、關(guān)機時間及蠟虹、操作臺的溫

25、度），用前應(yīng)檢查蠟虹里的蠟是否完全融化及量是否足夠，噴頭是否通暢，用完后應(yīng)檢查蠟虹里的蠟是否足夠下次用，如不足應(yīng)及時補充，同時清掃操作臺上多余的石蠟，保持機器的清潔，每月請設(shè)備科維修人員來維修、保養(yǎng)一次。4.13.7病理計算機管理：平時應(yīng)加蓋防塵布，上班開機，按給定的路經(jīng)進入病理資料管理系統(tǒng)，輸入相應(yīng)的資料和一些圖像后保存，并備份一份，根據(jù)需要（是否要彩圖）打印報告,每半年做一次明細，打印出來裝訂成冊以備查，下班時關(guān)機；不準(zhǔn)隨意在電腦上使用光盤、軟盤及打游戲，以防病毒入侵破壞整個系統(tǒng)，每季請信息科專業(yè)人員來維修、保養(yǎng)一次。4.14 病理報告審核制度4.14.1 閱片完畢后，病理診斷醫(yī)師必須如實

26、清晰地填寫報告單。并清晰地簽上名字、報告日期、時間。4.14.2 病理報告盡可能保持清潔，如有涂改，報告者應(yīng)在涂改處簽名。4.14.3 病理報告填寫完畢后，由科內(nèi)兩人進行審核。4.14.4 核對內(nèi)容：包括姓名、年齡、送檢編號，報告項目是否與申請項目相符，有無漏報項。4.14.5 報告經(jīng)認真校對后方可發(fā)出，報告發(fā)出后，出現(xiàn)的問題由審核者兩人共同承擔(dān)責(zé)任。4.15 病理科差錯事故登記報告制度4.15.1 病理科人員要以對病人高度負責(zé)的精神和嚴(yán)肅的法制觀念，嚴(yán)格防止差錯事故的發(fā)生。建立差錯事故登記報告制度，一旦發(fā)生應(yīng)及時登記報告，并加強教育，及時處理。4.15.2 由于責(zé)任性不強、不認真執(zhí)行規(guī)章制度

27、，不遵守操作規(guī)程或技術(shù)因素而引發(fā)錯誤，對病人未造成嚴(yán)重后果的，稱為差錯。差錯按程度不同，分為一般差錯和嚴(yán)重差錯。4.15.2.1 一般差錯：4.15.2.1.1 病理標(biāo)本編號錯誤或錯寫姓名，已發(fā)出報告，經(jīng)及時糾正，未造成不良后果；4.15.2.1.2 收到體液標(biāo)本未及時固定處理，致細胞破壞，影響診斷者；4.15.2.1.3 排泄物類標(biāo)本，未做成涂片前過早遺棄，而須重留標(biāo)本者；4.15.2.1.4 活檢標(biāo)本干腐，影響診斷者；4.15.2.2 嚴(yán)重差錯：4.15.2.2.1 凡因標(biāo)本編號錯亂，組織污染、破壞或工作粗疏致診斷結(jié)論錯誤而影響治療，但尚未造成嚴(yán)重后果者；4.15.2.2.2 病理報告發(fā)出

28、前，遺棄病理標(biāo)本，致無法做出診斷結(jié)論，但對臨床診斷治療無明顯影響者；4.15.2.2.3 快速冰凍切片，提前一天通知后，因準(zhǔn)備不周，影響診斷治療者；4.15.2.2.4 標(biāo)本丟失或干腐，無法診斷又不能彌補者；4.16 病理科試劑管理制度4.16.1 試劑的訂購和保管由科主任指定專人負責(zé)。4.16.2 訂購試劑計劃先報科主任審批，然后由負責(zé)人做好登記，上報給采購部門。4.16.3 試劑收到后先由負責(zé)人驗收登記，按要求進行保管和使用。4.16.4 試劑外借一律經(jīng)科主任同意，并做好登記后方能借出，限期歸還。4.17 病理科質(zhì)量管理制度4.17.1 科室成立質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組。4.17.2 質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組

29、隨時可抽查個人的工作質(zhì)量，每月對科室質(zhì)量目標(biāo)進行統(tǒng)計。4.17.3 嚴(yán)格遵守標(biāo)本的核對制度。4.17.4 科室設(shè)備指定專人保養(yǎng)，使用登記，確保工作質(zhì)量。4.17.5 遵守操作規(guī)程，杜絕事故發(fā)生，做好差錯登記。4.18 病理科安全管理制度4.18.1 物品專人申領(lǐng)、專人保管，建立出入庫領(lǐng)用制度。4.18.2 乙醇、丙酮、二甲苯等易燃、易爆化學(xué)試劑嚴(yán)禁在烤箱內(nèi)加熱操作。試劑應(yīng)避光存放，避免陽光直曬。4.18.3 實驗室禁止吸煙，不存放與實驗室無關(guān)的物品。4.18.4 實驗室必須安裝通風(fēng)排氣設(shè)備，配備相應(yīng)的滅火器材及安全員。4.18.5 注意用電安全，對于時間長或性能差的電器應(yīng)及時檢修。4.18.6

30、接收標(biāo)本或應(yīng)及時編號及保管，防止丟失、被盜。4.18.7妥善保管個人財務(wù)及科室公共財務(wù)，下班前應(yīng)檢查門窗是否關(guān)閉，發(fā)現(xiàn)可疑不軌人物應(yīng)及時舉報。4.19 病理科消毒管理制度4.19.1 病理人員工作時，須穿工作服、戴帽子，取材制片操作時戴口罩。4.19.2 病理科的工作場所分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)應(yīng)分別進行常規(guī)清潔、消毒處理。清潔區(qū)和污染區(qū)的消毒要求、方法和重點有所不同，若清潔區(qū)和污染區(qū)無明顯界限，按污染區(qū)處理。4.19.3 工作衣、帽每周換洗2次，工作人員每次下班前應(yīng)用肥皂流水洗手1 2 分鐘。4.19.4 器材消毒：除已知無傳染性器材外，凡直接接觸或間接接觸過臨

31、床檢驗標(biāo)本的器材均視為具有傳染性，應(yīng)進行消毒處理。4.19.4.1 較小的金屬器材如接鑷子，用酒精燈燒灼滅菌。較大的金屬器材或銳利的刀剪受污染后不宜燒灼滅菌，可用 2% 堿性/中性戊二醛溶液浸泡2h后，潔凈水沖洗、瀝干，再用干熱或壓力蒸汽滅菌。4.19.4.2 玻璃器材采集標(biāo)本的器材如玻片、玻瓶要做到一人一份一用一消毒。4.19.4.3 一次性使用的塑料制品如一次性注射器用后及時進行毀形、消毒，薄膜手套用后放污物袋內(nèi)集中進行無害化處理；4.19.4.4 橡膠制品如手套、受污染后可用肥皂或0.5%洗滌劑溶液煮沸1530分鐘 ，煮時吸液管(球)應(yīng)全部浸入水內(nèi)，清洗后晾干;必要時再用壓力蒸汽，115

32、滅菌40分鐘。4.19.4.5 貴重儀器如顯微鏡局部輕度污染，可用2%堿性或中性戊二醛溶液或0.5%醋酸氯己定-乙醇溶液擦拭；污染嚴(yán)重時，可用環(huán)氧乙烷消毒。4.19.5 廢棄標(biāo)本及其容器的消毒處理4.19.5.1 采集病理標(biāo)本或接觸裝有病理標(biāo)本的容器，特別是裝有肝炎和結(jié)核病的病理標(biāo)本者，應(yīng)帶手套，一次性使用的手套用后放收集袋內(nèi)，集中燒毀；可反復(fù)使用者用后放消毒液內(nèi)集中消毒；無手套可用紙?zhí)资蛊つw不直接與容器表面接觸，用后將紙放入污物袋內(nèi)燒毀；4.19.5.2 夾取標(biāo)本的工具，如鉗、鑷、等用后均應(yīng)消毒清潔，進行微生物檢驗時，應(yīng)重新滅菌，金屬工具可燒灼滅菌或消毒液浸泡；玻璃制品可干熱或壓力蒸汽滅菌；4.19.5.3 廢棄標(biāo)本如痰、胸水、腹水等每100mL加漂白粉5g或二氯異氰尿酸鈉2g，攪勻后作用2h4h 倒入廁所或糞池內(nèi)；若為肝炎或結(jié)核病者則作用時間應(yīng)延長至6h后倒廁所或化糞池；4.19.5.4 盛標(biāo)本的容器，若為一次性使用紙質(zhì)容器及其外面包被的廢紙，應(yīng)焚毀；對可再次使用的玻璃、塑料或搪瓷容器，可煮沸15分鐘，可用1000mg/L有效氯的漂白粉澄清液