神經(jīng)外科引流管及護(hù)理

1、神經(jīng)外科引流管及護(hù)理神經(jīng)外科 ( 又稱腦神經(jīng)外科 ) 是用外科學(xué)方法，以手術(shù)為主要治療手段，研究腦、脊髓和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一門科學(xué)。神經(jīng)外科研究的范疇包括神經(jīng)系統(tǒng)先天性發(fā)育異常、外傷、感染、腫瘤、血管病變和遺傳代謝障礙等疾病的病因及發(fā)病機(jī)制，并探索新的診斷和治療方法，是目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一門高、精、尖學(xué)科。 一、硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜解剖結(jié)構(gòu) （一）硬膜 硬膜為一層堅(jiān)韌纖維膜，由 2 層合在一起構(gòu)成，在顱內(nèi)硬膜與顱骨內(nèi)面緊密相貼。包在脊髓外面的叫硬脊膜，通過枕骨大孔與硬腦膜相連。 （二）蛛網(wǎng)膜 蛛網(wǎng)膜為一層很薄的半透明膜，位于硬膜深面，蛛網(wǎng)膜與深面的軟膜之間有許多小梁呈蛛網(wǎng)狀，為蛛網(wǎng)膜下隙，腔內(nèi)充

2、滿腦脊液，此腔貫通腦和脊髓。腦蛛網(wǎng)膜在硬腦膜構(gòu)成的上矢狀竇附近形成許多絨毛狀突起，突入硬腦膜竇內(nèi)，稱蛛網(wǎng)膜顆粒。腦脊液通過這些顆粒滲入硬腦膜竇內(nèi)，回流入靜脈。 （三）軟膜 軟膜是緊貼在腦和脊髓表面的薄膜。 二、腦脊液的循環(huán)機(jī)制 腦脊液是流動(dòng)于腦室、中央管、蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的無色、透明、無沉淀的液體，它是一種含有微神經(jīng)膠細(xì)胞的純生理鹽水，主要用作對大腦皮質(zhì)的機(jī)械性緩沖。正常腦脊液的分泌量是每日 400-500ml 。 腦脊液的循環(huán)機(jī)制為：腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液，腦脊液產(chǎn)生以后通過室間孔進(jìn)入第三腦室，然后再進(jìn)入第四腦室，從第四腦室匯入蛛網(wǎng)膜下腔，最后匯入到上矢狀竇內(nèi)，進(jìn)入血液循環(huán)。如果腦脊液回流受阻，則

3、可引起腦室變形或腦積水，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，使腦組織受壓或引起腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。 三、神經(jīng)外科常見的引流管及其護(hù)理 神經(jīng)外科最常見的引流管是腦室外引流管，其次是蛛網(wǎng)膜下腔引流、硬膜外引流管、硬膜下引流管以及瘤腔引流管等。 （一） 腦室引流的護(hù)理 腦室引流是顱腦術(shù)后常用的治療措施。是指經(jīng)過顱骨鉆孔或錐孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管，將腦脊液引流至體外的一種引流方式。 1. 目的 （ 1 ）搶救因腦脊液循環(huán)受阻所致的顱內(nèi)高壓應(yīng)急狀態(tài)； （ 2 ）進(jìn)行腦室系統(tǒng)檢查以明確診斷和部位； （ 3 ）排出血腫或腦脊液，緩解顱內(nèi)高壓，防止腦疝； （ 4 ）暫時(shí)緩解腦積水； （ 5 ）術(shù)后引流血性腦脊液，減少腦膜刺激及蛛

4、網(wǎng)膜粘連； （ 6 ）經(jīng)腦室注入抗生素，減輕顱內(nèi)感染，但該方法現(xiàn)在已很少用。 2. 腦室引流部位：最常見引流部位為右側(cè)腦室前角，因?yàn)樵撎幠X室較大，易于插管，平臥時(shí)不會(huì)壓迫引流管。引流裝置以距外耳道水平連線上 10 20cm ，平均 15cm 為宜。 3. 適應(yīng)證 （ 1 ）腦室內(nèi)出血如高血壓、動(dòng)脈瘤等，穿刺引流用以急救； （ 2 ）高顱壓狀態(tài)如顱內(nèi)腫瘤，開顱術(shù)后等； （ 3 ）顱內(nèi)占位性病變或腦積水； （ 4 ）顱內(nèi)感染需注入抗生素治療。 4. 禁忌證 （ 1 ）凝血功能障礙； （ 2 ）穿刺部位感染； （ 3 ）瀕死危重患者； （ 4 ）蛛網(wǎng)膜下腔出血懷疑動(dòng)脈瘤者。 5. 注意事項(xiàng) （ 1

5、）正常 CSF 呈澄清無色透明、無沉淀液體術(shù)后 1 2d 腦脊液略帶血性，逐漸變淺至透明清亮。如清亮 CSF 轉(zhuǎn)為血性或原有血性腦脊液顏色加深，提示再出血； （ 2 ）平臥時(shí)引流裝置距外耳道水平連線上 10 20cm ，流量應(yīng)控制在每日 150 300mL ，最多不超過 500mL ，如流速過快相應(yīng)調(diào)高引流裝置高度。 6. 護(hù)理 腦室引流的護(hù)理要點(diǎn)包括病人的觀察、引流管的位置、引流的速度及量、引流液的性狀、保持引流管的通暢、嚴(yán)格無菌操作以及拔管等幾個(gè)方面。 （ 1 ）病人的觀察：在病人觀察方面，應(yīng)該重視意識(shí)、瞳孔的觀察，在腦室引流過程中應(yīng)對生命體征、患者的肢體活動(dòng)以及患者的言語情況是否是遲鈍或

6、胡言亂語，進(jìn)行有效的觀察和記錄；同時(shí)要注意對置管處傷口敷料進(jìn)行觀察，并囑患者保持頭高位 15 30 的體位。 （ 2 ）引流管位置的護(hù)理：引流管的位置應(yīng)該是患者平臥時(shí)距外耳道水平連線上 10 20cm ，平均 15cm 為宜；側(cè)臥時(shí)距穿刺點(diǎn)上方 10 20cm ，平均 15cm 。具體位置應(yīng)根據(jù)病人引流量的多少給予調(diào)節(jié)引流高度，一般固定床頭的位置，體位改變或檢查歸來時(shí)需重新調(diào)節(jié)引流的高度并確定引流通暢。注明引流管名稱、留置日期貼于引流管上。 （ 3 ）腦室引流的速度及量：正常腦積液分泌量是 500ml/ 日，以 150 300ml/ 日為宜；若 12h 引流量超過 150ml ，或出現(xiàn)低顱壓性

7、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，要適當(dāng)抬高引流的位置；切忌引流過速過多，從高顱壓狀態(tài)驟然減壓可造成腦室塌陷，顱內(nèi)出血、腦疝等危險(xiǎn)。 （ 4 ）引流液的性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀；術(shù)后 1 2 d 腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為淡血性，黃色；如術(shù)后腦脊液中有大量鮮血，或術(shù)后血性腦脊液的顏色逐漸加深，并出現(xiàn)血壓波動(dòng)，則提示有腦室出血，出血量過多時(shí)應(yīng)行 CT ，并急診行手術(shù)止血；發(fā)現(xiàn)腦脊液顏色加深、混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，提示有感染，應(yīng)將腦脊液送檢。 （ 5 ）保持引流的通暢：在給病人翻身、治療、搬運(yùn)及護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作要輕柔緩慢，夾閉并妥善固定好引流管 , 避免引流管受壓、打折和牽拉，防止引流管堵塞、

8、脫落及氣體進(jìn)入；病人有精神癥狀時(shí)，應(yīng)給予必要的約束，防止引流管打折或脫出； 若無引流液流出，要及時(shí)查明原因，懷疑是小血塊或腦組織堵塞時(shí)，請主管醫(yī)生在嚴(yán)格無菌操作下用注射器輕輕往外抽吸，必要時(shí)更換腦室引流管。 （ 6 ）嚴(yán)格無菌操作：用無菌治療巾包裹住引流管的各接頭處；引流液定時(shí)傾倒，非每日傾倒，減少逆行性感染的發(fā)生；更換引流袋及傾倒引流液時(shí)應(yīng)夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流回腦室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染；換藥、傾倒引流液時(shí)必須遵循神經(jīng)外科引流液傾倒流程規(guī)范操作。 （ 7 ）傾倒引流液：遵循無菌操作、避免反流的原則；傾倒引流液的流程為：首先用止血鉗雙向夾閉引流管或?qū)⑷ㄕ{(diào)至關(guān)閉狀態(tài)，然后用安

9、爾碘消毒引流袋出口、旋開螺口，旋開后將引流液用無菌的原則傾倒無菌治療碗內(nèi)，以免被污染的引流液濺到引流管的接口處，傾倒引流液后應(yīng)該再次消毒出口和螺旋口，然后關(guān)閉螺口，打開止血鉗或者是將三通開關(guān)調(diào)至開通狀態(tài)，保持引流管通暢，然后將引流袋調(diào)至到合適位置。對傾倒的引流液進(jìn)行顏色和性質(zhì)的判斷并做好記錄，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 （ 8 ）拔管：顱內(nèi)壓逐漸降低后，應(yīng)及早拔除引流管，一般以 7 14 天為限，在護(hù)理特別好的情況下最長可 3 周拔管；根據(jù)患者的病情以及引流管性質(zhì)、引流液的顏色、量來決定拔管時(shí)機(jī)；拔管前 1 d ，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否升高；拔管后觀察患者生命體征

10、、意識(shí)狀態(tài)、語言、肢體活動(dòng)的變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓高癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生；觀察拔管后傷口敷料情況，若有滲血滲液，及時(shí)處理，以免發(fā)生感染。 （二） 蛛網(wǎng)膜下腔引流的護(hù)理 蛛網(wǎng)膜下腔引流是通過腰椎穿刺術(shù)取得腦脊液標(biāo)本后再植入引流導(dǎo)管，外接引流器，持續(xù)引流腦脊液；腰穿置管方法為：病人取側(cè)臥位，頭和雙下肢屈曲，自腰 2 至骶 1 （以腰 3 4 為主）椎間隙穿刺。用穿刺針穿破硬脊膜而達(dá)蛛膜網(wǎng)下腔，見腦脊液流出后放置引流管至蛛網(wǎng)膜下腔隙內(nèi)，外接引流袋，觀察腦脊液流暢狀況后，固定位置，高度約穿刺部位平面上 15 20cm 。穿刺點(diǎn)稍加壓止血，敷以消毒紗布并用膠布固定。 1. 目的 （ 1 ）檢查腦

11、脊液的性質(zhì)，協(xié)助診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥或出血性疾?。?（ 2 ）測定顱內(nèi)壓力、了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞； （ 3 ）做其它輔助檢查，如氣腦造影、腦室腦池放射性核素掃描； （ 4 ）對顱內(nèi)出血、炎癥或顱腦手術(shù)后引流腦脊液，可減輕刺激性癥狀； （ 5 ）進(jìn)行腰椎麻醉或鞘內(nèi)注射藥物治療。 2. 適應(yīng)證（ 1 ）蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血破入腦室； （ 2 ）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱內(nèi)感染、脫髓鞘疾病需椎管內(nèi)給藥治療； （ 3 ）交通性腦積水；（ 4 ）腰椎麻醉；（ 5 ）腦脊液漏； （ 6 ）顱內(nèi)壓監(jiān)測，控制顱內(nèi)壓。 3. 護(hù)理 蛛網(wǎng)膜下腔引流的護(hù)理包括嚴(yán)密觀察病情變化、預(yù)防感染、嚴(yán)格控制流速以及及時(shí)拔管等

12、。 （ 1 ）嚴(yán)密觀察病情變化：主要是嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化；正確區(qū)分顱內(nèi)高壓與顱內(nèi)低壓綜合癥疼痛。顱內(nèi)低壓綜合癥疼痛的特點(diǎn)是當(dāng)病人坐立位時(shí)頭痛加重，平臥后頭痛減輕，停止或減慢引流速度后，頭痛會(huì)緩解。 （ 2 ）預(yù)防感染：患者所處病室要保持清潔，減少探視和人員流動(dòng)；置管部位敷料保持清潔干燥；嚴(yán)格無菌操作原則，在更換引流袋、傾倒引流液、監(jiān)測顱內(nèi)壓、椎管內(nèi)注射藥物時(shí)按無菌原則進(jìn)行；搬動(dòng)病人時(shí)，先夾閉引流管，防止引流液逆流；引流管外露部分及引流袋裝置保持干凈；遵醫(yī)囑留取腦脊液標(biāo)本送檢。 （ 3 ）嚴(yán)格控制引流速度：因?yàn)槟X脊液動(dòng)力學(xué)的突然改變，使顱腔與脊髓腔之間的壓力不平衡，導(dǎo)致腦疝

13、形成；一般在術(shù)前 30 分鐘靜脈快速滴注 20% 甘露醇 250ml ，以降低顱內(nèi)壓，防止術(shù)中腦疝的發(fā)生；蛛網(wǎng)膜下腔引流管較細(xì)，為保持引流通暢，引流袋一般置于低于腦脊髓平面，如不加以控制，引流腦脊液過多，會(huì)造成顱內(nèi)壓過低、氣顱等并發(fā)癥；應(yīng)根據(jù)不同病因控制流速，忌陣發(fā)性快速引流或因管路堵塞致引流不暢。 （ 4 ）及時(shí)拔管：長期置管可誘發(fā)或加重感染，因此，隨著腦脊液性質(zhì)的改變，細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白含量下降，腦脊液漏停止，應(yīng)及時(shí)拔除引流管；拔管前先行夾管 24 48h ，觀察病人生命體征、意識(shí)、瞳孔無異常，則可拔除引流管；拔出后繼續(xù)觀察病情變化和置管處有無腦脊液漏的發(fā)生。 （三）硬膜外引流管的護(hù)理 神經(jīng)外

14、科開顱手術(shù)后為防止在硬膜外形成血腫，壓迫腦組織，進(jìn)而產(chǎn)生腦水腫、腦積水、顱壓增高等并發(fā)癥，常規(guī)置入引流管于硬膜外，與顱骨內(nèi)板相貼，外接引流袋。引流管引流組織液、血液及血性分泌物，也可引流出部分血性腦脊液。 硬膜外引流管的護(hù)理包括：硬膜外引流量要視術(shù)中縫合硬膜情況而定；引流管外接負(fù)壓鼓；術(shù)后 1 2 天可拔除硬膜外負(fù)壓引流鼓；引流量 10ml/d 可拔管。 （四）硬膜下引流管的護(hù)理 慢性硬膜下積液或硬膜下血腫，因已形成完整的包膜，包膜內(nèi)血腫液化，臨床多采用顱骨鉆孔，血腫沖洗引流術(shù)。術(shù)后接引流管于包膜內(nèi)繼續(xù)引流，以排空囊內(nèi)殘留的血性液體或血凝塊，利于腦組織膨起消滅死腔。 硬膜下引流管的護(hù)理主要是為促進(jìn)腦組織膨起，盡快使硬膜下血腫腔閉合，所以患者術(shù)后應(yīng)患側(cè)臥位；引流管要低于頭部 10 40cm ；外接引流袋；一般 2 3d 拔管。 （五）瘤腔引流管的護(hù)理 顱內(nèi)占位性病變行手術(shù)摘除后，在顱內(nèi)殘留的創(chuàng)腔內(nèi)放置引流物稱為創(chuàng)腔引流，也叫瘤腔引流。 1. 目的 引流手術(shù)殘腔的血性液體及氣體，減輕腦膜刺激征，減少局部積液形成假性囊腫的機(jī)會(huì)。 2. 適應(yīng)證 （ 1 ）開顱顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)； （ 2 ）術(shù)后腔隙有積血積液； （ 3 ）開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)。 3. 護(hù)理 （ 1 ）以維持正常顱