硬膜下血腫清除術(shù)

1、一例顱腦損傷的護(hù)理查房時(shí)間：2017.2.28地點(diǎn)：手術(shù)室護(hù)辦室參加人員：手術(shù)室全體人員主講人：洪少進(jìn)主持人：鄭繪鄭繪：大家下午好！顱腦損傷手術(shù)基本是急診手術(shù)，病情都比較重，我們護(hù)士必須要有良好的搶救技術(shù)，以及熟練的手術(shù)配合技術(shù)。下面請主講人介紹一下主要內(nèi)容。洪少進(jìn)：大家下午好！今天我們共同回顧一下顱腦損傷的相關(guān)知識。主要內(nèi)容：1.病史介紹2.概 述3.解剖4.分 類5.病因6.臨床表現(xiàn) 7.檢 查8.治療9.洗手護(hù)士配合10.巡回護(hù)士配合11.PIO首先我來介紹一下病史：一；病史介紹患者 鄭玉花，男，70歲，住院號：17010099. 因患者今天在工地干活時(shí)，突發(fā)頭痛，被工友送回家休息。8點(diǎn)

2、左右，患者意識逐漸模糊，當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生予甘露醇靜脈滴注。呼120急診送入我院檢查治療。病程中，小便失禁。無四肢抽搐，無嘔吐，右側(cè)上下肢活動減少。頭顱CT示左基底節(jié)顱內(nèi)血腫。完善相關(guān)檢查，積極術(shù)前準(zhǔn)備，于2017-2-25下午3點(diǎn)在全麻插管下行左基底節(jié)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，于17:00帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU病房。二：概 述 顱腦損傷是一種常見外傷，可單獨(dú)存在，也可與其他損傷復(fù)合存在。其分類根據(jù)顱腦解剖部位分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷，三者可合并存在。頭皮損傷包括頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷。顱骨骨折包括顱蓋骨線狀骨折、顱底骨折、凹陷性骨折。腦損傷包括腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、腦干損傷。按損傷發(fā)

3、生的時(shí)間和類型又可分為原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷。按顱腔內(nèi)容物是否與外界交通分為閉合性顱腦損傷和開放性顱腦損傷。根據(jù)傷情程度又可分為輕、中、重、特重四型。 洪少進(jìn)：我來給大家介紹一下解剖：三：解剖顱骨腦顱（8塊）成對：頂骨、顳骨不成對：篩骨、蝶骨、額骨、枕骨面顱（15塊）成對：上頜骨、顴骨、下鼻骨、鼻骨、腭骨、淚骨不成對：犁骨、舌骨、下頜骨小腦位于大腦半球后方，覆蓋在腦橋及延髓之上，橫跨在中腦和延髓之間。它由胚胎早期的菱腦分化而來，小腦通過它與大腦、腦干和脊髓之間豐富的傳入和傳出聯(lián)系，參與軀體平衡和肌肉張力（肌緊張）的調(diào)節(jié)，以及隨意運(yùn)動的協(xié)調(diào)。腦 干腦干（brain stem）屬于腦的一部

4、分，即脊髓向顱腔內(nèi)延伸的部分。腦干位于顱后窩，自枕骨大孔至蝶鞍之間。腦干的功能主要是維持個(gè)體生命，包括心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理功能，均與腦干的功能有關(guān)。顱骨與腦間有三層膜。由外向內(nèi)有硬腦膜,蛛網(wǎng)膜與軟腦膜 ，三層膜合稱腦膜。它們具有保護(hù)和支持的作用，并通過被膜的血管使腦和脊髓得到營養(yǎng)。硬腦膜由兩層合成，外層兼有顱骨內(nèi)膜的作用，某些部位兩層分開構(gòu)成硬腦膜竇，硬腦膜在顱底處與顱骨結(jié)合緊密。由硬腦膜形成的結(jié)構(gòu)大腦鐮、小腦幕：幕切跡、小腦鐮、鞍隔海綿竇的毗鄰與交通兩側(cè)有橫支相連，竇內(nèi)有頸內(nèi)動脈、展神經(jīng)通過，竇外側(cè)壁有動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、上頜神經(jīng)通過。腦蛛網(wǎng)膜薄而透明，缺乏血管和神經(jīng)，與硬

5、腦膜之間有硬膜下隙軟腦膜是緊貼于腦表面的一層透明薄膜，并伸入溝裂。腦的血管在軟腦膜內(nèi)分支呈網(wǎng)，并進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)淺層，軟腦膜也隨血管進(jìn)入至腦實(shí)質(zhì)一段。由軟腦膜形成的鄒襞突入腦室內(nèi)，形成脈絡(luò)叢，分泌腦脊液。腦的靜脈1.不與動脈伴行，壁薄無瓣膜2.大腦靜脈分內(nèi)、外兩組，兩組之間有吻合3.經(jīng)硬腦膜竇匯入頸內(nèi)靜脈陳佳：我來給大家介紹一下分類：四；分 類1.根據(jù)血腫的來源和部位分為硬腦膜外血腫：出血積聚于顱骨與硬腦膜之間。硬腦膜下血腫：出血積聚在硬腦膜下腔，是常見的顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫：出血積聚在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。有淺部和深部血腫兩種類型。2.根據(jù)血腫引起顱內(nèi)壓增高及早期腦疝癥狀所需時(shí)間分為急性型：3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀。亞急

6、性型：3天3周出現(xiàn)癥狀。慢性型：3周以上才出現(xiàn)癥狀。五 病因：顱內(nèi)血腫 淺部血腫出血均來自腦挫裂傷灶，多伴有顱骨凹陷骨折或嚴(yán)重的腦挫裂傷，好發(fā)于額葉和顳葉，常與硬腦膜下和硬膜外血腫并存。深部血腫多見于老年人，由腦受力變形或剪力作用使深部血管撕裂導(dǎo)致，血腫位于白質(zhì)深處，腦表面可無明顯挫傷。顱內(nèi)血腫的定義 顱內(nèi)血腫是腦損傷中最嚴(yán)重最常見的繼發(fā)性病變。 當(dāng)腦損傷后顱內(nèi)出血聚集在顱腦的一定部位而且達(dá)到相當(dāng)?shù)捏w積后，造成顱內(nèi)壓增高，是腦組織受壓后而引起相應(yīng)的臨床癥狀，稱為顱內(nèi)血腫。發(fā)生率均為閉合性顱腦損傷的10%和重型顱腦損傷的40%-50%。六：臨床表現(xiàn)1.意識障礙:血腫本身引起的意識障礙為腦疝所致，

7、通常在傷后數(shù)小時(shí)至12天內(nèi)發(fā)生。2.瞳孔改變:小腦幕切跡疝早期患側(cè)動眼神經(jīng)因牽扯受到刺激，患側(cè)瞳孔可先縮小，對光反應(yīng)遲鈍；隨著動眼神經(jīng)和中腦受壓，該側(cè)瞳孔旋即表現(xiàn)進(jìn)行性擴(kuò)大、對光反應(yīng)消失、瞼下垂以及對側(cè)瞳孔亦隨之?dāng)U大。3.錐體束征：早期出現(xiàn)的一側(cè)肢體肌力減退，如無進(jìn)行性加重表現(xiàn)，可能是腦挫裂傷的局灶體征；如果是稍晚出現(xiàn)或早期出現(xiàn)而有進(jìn)行性加重，則應(yīng)考慮為血腫引起腦疝或血腫壓迫運(yùn)動區(qū)所致。去大腦強(qiáng)直為腦疝晚期表現(xiàn)。4.生命體征：常為進(jìn)行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。由于顳區(qū)的血腫大都先經(jīng)歷小腦幕切跡疝，然后合并枕骨大孔疝，故嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙常在經(jīng)過一段時(shí)間的意識障礙和瞳孔改變后才發(fā)生；額區(qū)

8、或枕區(qū)的血腫則可不經(jīng)歷小腦幕切跡疝而直接發(fā)生枕骨大孔疝，可表現(xiàn)為一旦有了意識障礙，瞳孔變化和呼吸驟停幾乎是同時(shí)發(fā)生。七：檢 查1.X平片檢查 X平片檢查包括正位、側(cè)位和創(chuàng)傷部位的線位平片，有助于顱骨骨折、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)骨片或異物的診斷，但遇有傷情重篤病人不可強(qiáng)求。顱骨線性骨折時(shí)注意避免與顱骨骨縫混淆。2.CT檢查 CT檢查可以快速如實(shí)反映損傷范圍及病理，還可以動態(tài)觀察病變的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，但診斷等密度、位于顱底或顱頂、腦干內(nèi)或體積較小病變尚有一定困難。 顱內(nèi)血腫表現(xiàn)為在腦挫裂傷附近或深部白質(zhì)內(nèi)可見圓形或不規(guī)則高密度或混雜密度血腫影。3.MRI檢查 對于等密度的硬膜下血腫、輕度腦挫裂傷、小灶性出血、

9、外傷性腦梗塞初期及位于顱底、顱頂或后顱窩等處的薄層血腫，MRI檢查有明顯優(yōu)勢，但不適于躁動、不合作或危急病人。診 斷應(yīng)從以下幾個(gè)方面判斷傷情：意識狀態(tài)、生命體征、眼部征象、運(yùn)動障礙、小腦體征、頭部檢查、腦脊液漏合并損傷。另外要考慮影響判斷的因素如酒后受傷、服用鎮(zhèn)靜藥物、強(qiáng)力脫水后、休克等。顱腦損傷早期診斷除了根據(jù)病人的致傷機(jī)制好臨床征象之外，還要選擇快速準(zhǔn)確的檢查方法，首選CT掃描。八：治 療1.非手術(shù)治療絕大多數(shù)輕、中型及重型顱腦損傷病人多以非手術(shù)治療為主。非手術(shù)治療主要包括顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、亞低溫治療、脫水治療、營養(yǎng)支持療法、呼吸道處理、腦血管痙攣防治、常見并發(fā)癥的治療、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂處

10、理、抗菌藥物治療、腦神經(jīng)保護(hù)藥物等。2.手術(shù)治療顱腦損傷手術(shù)治療原則救治病人生命，恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)重要功能，降低死亡率和傷殘率。手術(shù)治療主要針對開放性顱腦損傷、閉合性顱腦損傷伴顱內(nèi)血腫或因顱腦外傷所引起的并發(fā)癥或后遺癥。主要手術(shù)方式有大骨瓣減壓術(shù)、開顱血腫清除術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、凹陷性骨折整復(fù)術(shù)和顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。九洗手護(hù)士配合：物品準(zhǔn)備：一次性顱腦手術(shù)包、臺布、盆、腦外科包、腦外科貼膜、頭皮拉鉤、手套、線束、刀片、電刀、雙極電凝、電鉆和動力系統(tǒng)、頭皮夾、腦棉、明膠海綿、沖洗球、注射器、引流管、引流袋。1、 洗手護(hù)士提前15分鐘洗手上臺整理器械臺，協(xié)助消毒鋪巾。2、 弧形切開皮膚、皮下及帽狀腱膜層，用雙極電

11、凝止血，上頭皮夾。用單級電凝切開肌肉。游離皮瓣止血，頭皮拉鉤拉開皮瓣，皮膚腱膜內(nèi)面用雙極電凝止血，用紗布墊于基底部外面，遞濕的紗布覆蓋其內(nèi)面。切開及剝離暴露骨板。3、 以開顱鉆鉆孔，骨蠟止血。用線據(jù)或電動銑刀據(jù)開骨瓣。骨瓣取下后，以生理鹽水浸泡。遞咬骨鉗咬平骨緣，骨蠟涂抹骨窗、腦棉片或雙極電凝腦膜止血。用無菌生理鹽水徹底沖凈手術(shù)野。4、 手術(shù)醫(yī)師用生理鹽水洗凈雙手，遞雙極電凝或明膠海綿或腦棉片徹底止血后，遞腦膜鑷提起腦膜、11號刀片在腦膜上切一小切口，腦膜剪擴(kuò)大切口，剪開硬腦膜并用戶號線小圓針懸吊硬膜。5、 清除血腫，徹底止血：遞神經(jīng)剝離子或腦壓板，輕輕將血腫游離下來，也可用吸引器吸除，遇活動

12、性出血，遞雙極電凝止血或絲線貫穿結(jié)扎。遞明膠海綿或止血紗布填塞止血，腦膜表面的小血管滲血，遞雙極電凝止血。6、 縫合硬腦膜。核對縫針和腦棉，遞1號線小圓針縫合硬腦膜，根據(jù)需要使用腦膜補(bǔ)片。置引流管于硬膜下或硬膜外。7、 逐層縫合帽狀腱膜、皮下、皮膚。8、 包扎傷口。9、 覆蓋敷料，頭套包扎。十 巡回護(hù)士配合：1、病人入室后迅速建立二條靜脈通道。2、保持呼吸道通暢，接好吸引器。3.準(zhǔn)備手術(shù)所需物品，電刀、吸引器、腦外頭架、顯微鏡等。4術(shù)中調(diào)節(jié)好電刀、雙極電凝的功率，調(diào)節(jié)好燈光、以及顯微鏡的位置。5、手術(shù)前及關(guān)顱前、關(guān)顱后與器械護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)臺上的物品，準(zhǔn)確無誤地記錄。6、注意保暖、觀察病情變化

13、，保持輸液、輸血通暢，觀察尿量變化。7、注意病人安全，防墜床、壓瘡等意外發(fā)生。8、正確的填寫，并做好各項(xiàng)登記。十一：PIO:P1.有受傷的危險(xiǎn) 與病人意識障礙有關(guān)I1.接到患者，和醫(yī)生共同推患者至手術(shù)間，途中注意保護(hù)患者安全。I2.患者入室后，同醫(yī)生和麻醉師共同將患者搬運(yùn)至手術(shù)床上，預(yù)防因約束病人而導(dǎo)致其掙扎，致使顱壓增高 。I3. 和醫(yī)生共同協(xié)助麻醉師給患者上麻醉，防止病人因意識障礙躁動而墜床。I4.妥善固定患者和引流管。O1.病人無受傷P2.體液不足 與顱腦損傷有關(guān)I1.迅速建立23條靜脈輸液通道，根據(jù)醫(yī)囑給予病人輸液、輸血或者應(yīng)用血管活性藥物等。I2.根據(jù)血壓安排輸液種類和調(diào)整輸液、輸血

14、等速度，以盡快回復(fù)有效循環(huán)血量并維持循環(huán)的穩(wěn)定。I3.嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。I4.準(zhǔn)確記錄病人出入量。O2.病人有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定。P3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)中使用電刀電凝有關(guān)I1.檢查患者有無攜帶金屬之類的物品（腰帶、手表等），如有攜帶，及時(shí)取下交給患者家屬。I2.檢查高頻電刀，電凝的功能是否正常，將負(fù)極板緊貼在患者的肌肉豐富的部位（如大腿外側(cè)、臀部），接觸面積不得少于70% 。I3.妥善固定好患者四肢，裸露部位用包布裹好，患者的體表部位應(yīng)與金屬完全隔開。I4.術(shù)前調(diào)好電切、電凝的功率，手術(shù)中的高頻電刀會產(chǎn)生火花、弧光。易燃易爆的氣體液體或者消毒劑等應(yīng)該遠(yuǎn)離高頻電刀。O3.病人皮膚完整無受傷P4.有感染的危險(xiǎn) 與術(shù)中無菌技術(shù)操作有關(guān)。I1.接到通知后積極術(shù)前準(zhǔn)備，開啟手術(shù)間空調(diào)系統(tǒng)，并將溫度調(diào)至22左右，濕度控制在40%60%。手術(shù)中盡量減少開關(guān)門次數(shù)，維持手術(shù)間內(nèi)正壓。I2.術(shù)前評估病人有無其他感染并發(fā)癥。I3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，提前20分鐘洗手上臺整理無菌臺。I4.術(shù)中遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素之類的藥物