新版慢病隨訪表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上2型糖尿病患者隨訪服務記錄表姓 名： 編號-隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話癥 狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染 7手腳麻木8下肢浮腫9 體重明顯下降/其他其他其他其他體征血 壓（mmHg）體 重（kg）/體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）/足背動脈搏動1 觸及正常 2減弱（雙側 左側 右側）3消失（雙側 左側 右側）1 觸及正常 2減弱（雙側 左側 右側）3消失（雙側 左側 右側）1 觸及正常 2減弱（雙側 左側 右側）3消失（雙側 左側 右側）1 觸及正常 2減弱（雙側 左側 右側）3消失（雙側 左側 右側）

2、其 他 生活方式指導日吸煙量 / 支 / 支 / 支 / 支日飲酒量 / 兩 / 兩 / 兩 / 兩運 動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次主食（克/天）/心理調(diào)整1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 輔助檢查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期：

3、 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應1無 2有 1無 2有 1無 2有 1無 2有 低血糖反應1無 2 偶爾 3頻繁1無 2 偶爾 3頻繁1無 2 偶爾 3頻繁1無 2 偶爾 3頻繁此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應 4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次藥物名稱2用

4、法用量每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 藥物名稱3用法用量每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原 因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名高血壓患者隨訪服務記錄表姓 名： 編號-隨訪日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日隨訪方式1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話癥狀1無癥狀 2頭痛頭暈 3惡心嘔吐 4眼花耳鳴 5呼吸困難 6心悸胸悶 7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻 9下肢水腫/其他：其他：其他：其他：體征血 壓（mmHg）體 重（

5、kg) 體質(zhì)指數(shù)（BMI)kg/m2） 心 率（次/分鐘 ） 其 他生活方式指導日吸煙量（支） 日飲酒量（兩） 運 動  次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次  次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次  次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次  次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次攝鹽情況（咸淡）輕/中/重 輕/中/重輕/中/重 輕/中/重輕/中/重 輕/中/重輕/中/重 輕/中/重心理調(diào)整1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應1無 2有 1無 2有 1無 2有 1無 2有 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反4并發(fā)癥  1控制滿意2控制不滿意3不良反4并發(fā)癥  1控制滿意2控制不滿意3不良反4并發(fā)癥  1控制滿意2控制不滿意3不良反4并發(fā)癥  用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 藥物名稱2用法用量每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 藥物名稱3用法用量每