皮膚病的臨床取材及送檢指南-修訂版

皮膚病的臨床取材及送檢指南皮膚病的臨床取材方法基本同外科類疾病的取材。但由于皮膚的特殊性及皮膚病病程的復(fù)雜性，又決定了皮膚病的取材有其獨特之處。皮膚病取材是否合格取決于臨床醫(yī)師對各種疾病的初步認識程度。一份合格的送檢標本，輔以足夠的臨床信息，皮膚病理醫(yī)師可直接給出最終診斷，至少也能為臨床診治提供所需要的依據(jù)。一：取材適用癥按診斷價值依次為腫瘤、變性疾病、特異性肉芽腫、炎癥性皮病、診斷不明或科研需要。皮膚活檢通常在以下具體情況下采用：1.臨床診斷不清或鑒別診斷需要；2.臨床診斷明確，但病因不明；3.以治療為目的的切除后送檢；4.確定手術(shù)治療范圍從而先做小范圍活檢；5.確定腫瘤是否轉(zhuǎn)移；6.了解治療的效果；7.觀察疾病治療的預(yù)后、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)歸；8.為醫(yī)療、科研和教學(xué)研究；9.作為少見病的一項檢查。二：取材的方法切除法：大致沿皮紋方向做梭形切口，適合所有病變，但操作相對麻煩，需要縫合及拆線，且小兒不易配合，適當(dāng)情形下需全麻才能進行。鉆孔法：環(huán)鉆大小從2-8mm不等，比較方便，3mm鉆孔器可不縫合，小兒也可使用，主要用于表淺的皮膚炎癥，深部也可。頭皮環(huán)鉆至少4mm。削切法和刮除法：目前應(yīng)用較少，主要用于外生性皮損。在所有各系統(tǒng)疾病中，國外皮膚病活檢率最高，且大部分皮損都是采取削切法，消毒后用“一次性指捏式可彎曲刀片”切除完畢時，無須縫合傷口，用聚甲酚醛溶液止血后敷上創(chuàng)口貼，愈后不留任何瘢痕。此法操作簡單，時間短（1-3分鐘/例），預(yù)計在不久的將來，各醫(yī)院將會出現(xiàn)此類刀片。三：皮損的選擇時機的選擇：=1\*GB3①一般選擇成熟原發(fā)皮損，避免早期、晚期或治療后皮損。=2\*GB3②但某些疾病如血管炎需取早期24小時內(nèi)皮損，皰類疾病也需取早期48小時內(nèi)皮損，取材時要防止水皰破裂，直徑約3mm即可。=3\*GB3③膿皰性皮損最好在活檢中包含多個膿皰。部位選擇：原發(fā)性病損（斑，疹，皰，斑塊，鳳團，結(jié)節(jié)，腫塊等）是病理取材的部位。沿皮紋做切口。1）考慮美觀及功能因素：=1\*GB3①對全身多發(fā)皮損，盡量避開面部取材；=2\*GB3②避開皮下血管、神經(jīng)、血供較差、易形成疤痕、易感染的部位，如肢體遠端、胸部皮膚（易形成肥厚性瘢痕）、糖尿病等脛前、腹股溝、腋下等（易感染）。病變僅發(fā)生在四肢關(guān)節(jié)附近等活動部位時，應(yīng)盡量做與該部位肢體長軸垂直的切口，若平行長軸易產(chǎn)生瘢痕攣縮。2)然后根據(jù)皮損特點選取部位：=1\*GB3①如浸潤性皮損取邊緣活動明顯處；=2\*GB3②光線彈力纖維病應(yīng)取病變中央；=3\*GB3③環(huán)狀、堤狀隆起和潰瘍?nèi)∵吘墸?4\*GB3④有時要取潰瘍深部；⑤孤立性皮下結(jié)節(jié)或囊腫應(yīng)完整切除，若與皮膚粘連，應(yīng)連皮切除，防止囊腫破裂引起的異物反應(yīng)及復(fù)發(fā)，皮下結(jié)節(jié)應(yīng)該包括真表皮與皮下組織以利于對照。⑥小的腫瘤應(yīng)做治療性的一次性完整切除；大的腫瘤可取小塊組織活檢，待明辨腫瘤性質(zhì)后確定手術(shù)范圍。⑦皮肌炎要選擇肌肉壓痛最明顯處，必要時多處取材。⑧懷疑真菌感染應(yīng)該至少連續(xù)取材3次。⑨某些疾病如蕈樣肉芽腫、光澤苔蘚、膿皰性皮病等應(yīng)該多部位、多點取材。⑩取材應(yīng)包括正常皮膚，尤其是腫瘤性疾病和色素性皮膚病。⑾科研及觀察療效時，應(yīng)在治療前取材的同一部位采取。⑿如有數(shù)種原發(fā)皮損可分別取材，取材后分別裝瓶，并注明性質(zhì)及部位。⒀避免取搔抓、糜爛、潰瘍、結(jié)痂、潰瘍，皸裂、滲出、瘢痕及炎癥后色素沉積等繼發(fā)的病變，對硬化性疾病如硬皮病盡量避免取背部皮損。3、深度選擇：深在性皮損如脂膜炎或嗜酸性筋膜炎，需取材深達皮下脂肪甚至深筋膜。四：取材后的固定取材后勿用鑷子夾，特別是環(huán)鉆的標本，并立即固定，如做HE常規(guī)石蠟標本則立即置入至少10倍于標本體積的10%甲醛溶液中；如做直接免疫熒光，則立刻置入專用的熒光保存液中。切勿將標本擱置在干燥的紗布上使標本迅速干燥，因為這將會出現(xiàn)人工現(xiàn)象從而影響細胞形態(tài)學(xué)觀察，免疫組化或特殊染色也難于正確評價。五：直接免疫熒光的取材及送檢方法1、原則上標本要包含皮損邊緣及鄰近“正?！逼つw。2、對于皮膚血管炎的標本，應(yīng)該從新鮮的早期皮損處取材，最好取不超過24小時皮損。3、在紅斑狼瘡中，如為證實診斷，應(yīng)從皮損處取材；如要鑒別是系統(tǒng)性還是盤狀紅斑狼瘡則應(yīng)從未受累或避光處皮損取材。4、皰類疾病應(yīng)包含皮損邊緣相對平整或“相對正?！钡钠つw（1cm內(nèi)）或粘膜（5mm內(nèi)）；也可取早期的無皰皮損。5、如同時送檢做常規(guī)HE切片和直接免疫熒光，則一般取相對較大的組織塊，切成兩小塊，分別投入10%甲醛溶液和熒光保存液中。對于皰類疾病，則可從兩個不同的地方取2份標本，一份取含有完整皰的皮損置于10%甲醛溶液中制作常規(guī)HE切片，另一份取皰周圍相對平整的皮膚或粘膜置于熒光保存液中做直接免疫熒光檢測。也可為避免多處取材，在一病變處取較大的皮損，現(xiàn)場切開一分為二，一份含完整的皰的皮損置于10%的甲醛溶液做HE切片，一份為皰周圍相對平整的皮膚或粘膜置于熒光保存液中做直接免疫熒光。六、詳實填寫病理報告申請單，加強臨床醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師及病理醫(yī)師的聯(lián)系。1、詳實的臨床信息對皮膚病的診斷價值很大。包括性別、年齡、職業(yè)、電話（含病人、臨床醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師電話）、詳細的病史及各類化驗結(jié)果、取材部位、取材方式、臨床診斷（按可能性大小排序，最多3個，也可寫待排某?。浑y診斷的也可不寫，以免誤導(dǎo)病理醫(yī)師）。2、用深色筆圈定手術(shù)范圍，必要時在申請單上用特殊顏色的筆注明取材深度以方便手術(shù)醫(yī)師查看。3、拍照上傳至“皮膚病理專用申請單”上的公共郵箱中，標明姓名、性別和醫(yī)院。并在電子郵箱地址上打勾以提醒病理醫(yī)師查看。或加入金域皮膚病理客戶QQ群188547924，修改備注：省+醫(yī)院+姓名，之后在臨時會話功能中直接發(fā)圖給群主王海倫即可。4、為節(jié)約出具報告時間，臨床醫(yī)師在有把握的前提下可在申請單上提前主動勾取特殊染色及免疫組化項目。