等級醫(yī)院評審需要培訓的內容

1、學習-好資料等級醫(yī)院評審需要培訓的內容早節(jié)評審條款需要培訓的內容涉及科室弟早醫(yī)院功能任務四、應急管理1.4.3.1開展災害易損性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略A定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。A、重大傳染病歸院感科B、重大自然災害歸保衛(wèi)科1.4.4.1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力C醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。B培訓考核的內容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件。A、重大傳染病歸

2、院感科B、重大自然災害歸保衛(wèi)科五、臨床醫(yī)學教育及科研1.5.2.1承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)C承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓任務?？平炭频茉玑t(yī)院服務一、預約診療服務2.1.4.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務B有提高轉診質量的相關培訓和指導醫(yī)保科二、門診流程管理2.2.3.2有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力C有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通訊保障、后勤保障等。醫(yī)院辦公室、醫(yī)務科、護理部、設備科、總務科三、急診綠色通道管理2.3.1.3急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技

3、術和技能要求”C1、急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到急診醫(yī)師、護士技術和技能要求”，肩考核記錄。2、若設急診監(jiān)護室，則固定醫(yī)師與護士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓，技能考核合格。3、有年度的培訓計劃并組織落實。B對輪轉的醫(yī)師和護士有上崗前質量與安全工作培訓與教育的記錄。A急診科醫(yī)護人員的技能評價與再培訓間隔時間原則上不超過2年，有記錄。醫(yī)務科、科教科、護理部2.3.3.1加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者C檢診、分診人員經(jīng)過培訓，掌握履職要求。醫(yī)務科、科教科、護理部2.3.4.2()對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦

4、損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位B有培訓與教育，措施落實到位。醫(yī)務科、科教科、護理部2.3.5.2醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能C1、有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。2、經(jīng)培訓后，醫(yī)護人員具備心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內的各種搶救設備。醫(yī)務科、科教科、護理部2.3.6.1有科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全工作小組，并啟開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價，持續(xù)改進效果的記錄C對各項規(guī)章

5、、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并肩培訓、試用、再完善的程序。醫(yī)務科四、住院、轉診、轉科服務流程管理2.4.1.1完善患后入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者B有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執(zhí)行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。醫(yī)務科、護理部六、保障患者合法權益2.6.5.1醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護患者合法權益、醫(yī)患溝通等培訓，相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循C對醫(yī)務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。醫(yī)務科七、投訴管理2.7.1.1()貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法(試行)»,實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和

6、醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人C定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關法律法規(guī)培訓和考試，有獎罰措施。醫(yī)務科2.7.4.1對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有記錄C對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有完整相關資料(每年至少一次)。醫(yī)務科八、就診環(huán)境管理2.8.6.1落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境后成效C開展相關的培訓與教育宣傳科弟早患者安四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求3.4.2.1()醫(yī)護人員在臨床診療活動中應遵循手衛(wèi)生相關要求C對員工提供手衛(wèi)生培訓醫(yī)務科全九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3.9.1.1（）有主動報告醫(yī)療安

7、全（不良）事件的制度與工作流程C有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。醫(yī)務科第四早醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質量管理組織4.1.1.1有健全的質量管理體系，院長是第一責任人A院長從人力資源、財力、管理技能培訓方面對各相關委員會開展質量與安全管理活動提供支持。辦公室、人事科二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度C有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。醫(yī)務科4.2.2.3有臨床技木操作規(guī)范和臨床診療指南C對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。醫(yī)務科4.2.3.1堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴

8、謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核C1、有各專業(yè)、各崗位主基”培訓及考核制度。2、有根據(jù)/、同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。B落實培訓及考核計劃，在崗人員參加三基”培訓覆蓋率95%醫(yī)務科、科教科4.2.4.2落實患者安全目標C組織患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率90%醫(yī)務科4.2.4.3開展防范醫(yī)療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓C1、有防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。2、有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教育與培訓的課程內容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓

9、率大于70%。3、有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。B對重點科室、重點岡位、重點人群的培訓率大于85%。A對重點科室、重點岡位、重點人群的培訓率大于95%。醫(yī)務科、科教科4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1-2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作C醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。辦公室4.2.5.2各科室質量與安全管理小組成員，具肩相關質量管理技能，開展質量管理工作C各臨床、醫(yī)技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。辦公室、醫(yī)務科、科教科4.2.6.1有全員質量與安全教育

10、和培訓C1、根據(jù)年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。2、開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。B定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。A培訓效果明顯。經(jīng)過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續(xù)改進質量管理工作，員工能夠主動參與。辦公室、人事科、醫(yī)務科、科教科四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進4.4.2.1遵照循證醫(yī)學原則，結合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓C對相關的科室人員實施臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。醫(yī)務科五、住院診療管理與持續(xù)改進4.5.1.1由具有法定資質的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷C有

11、對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。醫(yī)務科、科教科4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為C對醫(yī)務人員進行相關培訓與教育。醫(yī)務科、科教科4.5.2.3規(guī)范使用匕管埋抗菌藥物C實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。藥劑科、科教科、醫(yī)務科4.5.6.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質量和安全管理C進行質量與安全管理培訓與教育辦公室4.5.6.3根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價C將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內容之一，醫(yī)師知曉率100%。醫(yī)務科、病

12、案室六、手術治療管理4.6.2.1有患者病情評估與術前討論制度C對相關崗位人員進行培訓。醫(yī)務科與持續(xù)改進4.6.3.1在患者手術前履行知情同意C對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。醫(yī)務科4.6.4.1有重大手術報告審批制度C對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。醫(yī)務科4.6.4.2有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全C對相關人員進行教育與培訓。醫(yī)務科4.6.5.1按照外科手術部位感染預防和控制技術指南(試行)要求并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作，有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度C對相關人員進行培訓。藥劑科、醫(yī)務科4.6.8.1有科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小

13、組，并肩開展工作的記錄C進行質量與安全管理培訓與教育。辦公室4.6.8.3()有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系C對臨床手術科室醫(yī)師與護士培訓。醫(yī)務科、護理部七、麻醉管理與持續(xù)改進4.7.1.3麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，完成繼續(xù)教育C1、麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，考核合格。2、一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。醫(yī)務科、麻醉科4.7.5.1全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測B對麻醉復蘇的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。醫(yī)務科、麻醉科4.7.6.1建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理

14、的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行C對參與疼痛評估與治療的相關醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。醫(yī)務科、麻醉科4.7.8.2開展質量與安全管理培訓（麻醉管理與持續(xù)改進）C1、依據(jù)醫(yī)院質量與安全管理計劃，制定本科室質量與安全培訓計劃并實施。2、相關人員知曉培訓內容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技木操作常規(guī)并嚴格遵循。B對質量與安全管理的培訓重點內容進行考核。醫(yī)務科、麻醉科八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進4.8.1.2重癥醫(yī)學床位設置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）»的基本要求C醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。醫(yī)務科、重癥醫(yī)4.8.2.1（）

15、有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指證，實行“危重程度評分”有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。（重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程；重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程；入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估；儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程）醫(yī)務科、重癥醫(yī)4.8.3.1醫(yī)護人員實行資格、技術能力準入及授權管理C1、對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。2、護理員、保潔員經(jīng)過相關知識培訓考核后上崗。A有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫(yī)護人員技術能力，呈持續(xù)提高狀

16、態(tài)。醫(yī)務科、重癥醫(yī)九、感染性疾源侑理與持續(xù)改進4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施C開展相關制度、規(guī)范的培訓。（感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等）感控科4.9.2.1根據(jù)相關法規(guī)要求設置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施，人員應符合國家肩關規(guī)范C對醫(yī)護人員進行相關制度、規(guī)范的培訓。感控科4.9.2.2對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓C1、有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓計劃，培訓內容至少包括：（1）啟美傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病學、預防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護

17、等內容。2、落實培訓計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓。A根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對工作人員進行再培訓。感控科4.9.3.2按照醫(yī)療廢物管理條例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物C對相關人員進行培訓，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關規(guī)定并能嚴格遵照執(zhí)行。感控科4.9.4.1有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡直報。C有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度并組織培訓，相關人員知曉肩美規(guī)定。感控科4.9.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練C1、有全員傳染病防治知識和技能培訓的計

18、劃。2、定期開展傳染病防治知識和技能培訓，內容包括：（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術操作規(guī)范。（2）傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預防。（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（4）職業(yè)暴露的預防和處理等。感控科十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進4.10.1.1中醫(yī)科設置符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準等法規(guī)基本要求C護士接受過中醫(yī)藥知識技能崗位培訓。護理部4.10.2.1有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范C根據(jù)中醫(yī)特色，開展培訓與教育活動，并有相關記錄。醫(yī)務科、康復治療管理與持續(xù)改進4.11.2.2制定康復相關的醫(yī)療文書書寫要求、質量控制標準、康復意外緊急處C對相關人員

19、有上述內容培訓與考核（康復相關的醫(yī)療文書書寫要求和質控標準，康復意外緊急處置塊菜與流程）。醫(yī)務科、康復科十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進4.14.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備要學專業(yè)技術人員，崗位職責明確B藥學專業(yè)技術人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育，符合相關規(guī)定。人事科、藥劑科、科教科4.14.3.4護士抄（轉）錄用約醫(yī)囑及執(zhí)行給約醫(yī)囑遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對確保準確無誤C經(jīng)過資格認定及相關培訓的護士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。藥劑科、護理部4.14.3.6藥師應按照處方管理辦法對處方進行適宜性審核、調配發(fā)藥，對臨床不合埋用藥進行有效十預。醫(yī)院后可行的監(jiān)督機制與措施C對藥師進行定期的、

20、有針對性的藥學技能培訓。B后差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓。藥劑科、科教科4.14.5.2建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系C對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師的培訓和繼續(xù)教育，提高相關人員專業(yè)技術水平。B臨床藥師在抗菌藥物臨床應用中發(fā)揮作用：（1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓。（2）對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。（3）參與抗菌藥物臨床應用管理工作。藥劑科、科教科4.14.5.7()嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理B1、醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作肩記錄。2、醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授

21、予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫(yī)師。3、藥師經(jīng)培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。藥劑科、科教科4.14.6.2有完善的突發(fā)事件管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行C有突發(fā)事件藥事管埋應急預案執(zhí)行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。藥劑科、醫(yī)務科、護理部、科教科4.14.8.1由科主任和具備資質的人員組成的質量與安全管理小組負責質量與安全管理工作B對從事質量和安全管理的員工有質量管理基本知識和基本技能培訓教育。藥劑科、醫(yī)務科4.15.2.1有實驗室安全管理制度和流程C開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。檢驗科、科教科4.15.2.

22、3實驗室配置充分的安全防護設施C對相關人員進行培訓。檢驗科、科教科十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進4.15.2.5實驗室制定各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程B對實驗室工作人員進行職業(yè)暴露的培訓及演練，并作相關記錄。檢驗科、科教科4.15.3.1有明確的臨床檢驗專業(yè)技術人員資質要求C醫(yī)院若設置有分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室等”，則檢驗人員經(jīng)培訓考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工作。檢驗科、科教科4.15.3.2不同實驗室組織有針對性的上崗、轉崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權C1、不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員

23、予以適當授權。B有職能部門監(jiān)督檢查，評價培訓效果。A培訓及考核記錄完整，有授權人員的定期評價，工作人員無超權限范圍操作。檢驗科、科教科、人事科、醫(yī)務科4.15.4.5實驗室與臨床建立有效的溝通方式B定期對咨詢情況和溝通信息進行總結分析，針對共性問題，開展培訓。檢驗科、科教科4.15.6.2有完善的標本采集運輸指南，交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關制度C對臨床相關人員進行定期培訓。檢驗科、科教科4.16.2.3有具備病理專業(yè)資質的技術人員制作細胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質量與時限復合相關規(guī)定C出具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學專業(yè)技術職務任職資格，經(jīng)過病

24、理診斷專業(yè)知識培訓或?？七M修學習13年。B1、繼續(xù)教育與技能培訓人員90%2、對技能培訓考核不合格人員，有再培訓的記錄。檢驗科、科教科十六、病理管理與持續(xù)改進4.16.6.1病理檢查的質量管理措施到位C有開展質量與安全管理培訓教育的相關制度與程序。病理科、科教科十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進4.17.1.3科室后必要的緊急意外搶救要的藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程B科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經(jīng)過培訓，具備緊急搶救的能力。放射科、科教科4.17.4.2有受檢者和工作人員防護措施B有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。A有員

25、工定期進行放射安全防護培訓證書或資料。放射科、科教科4.17.5.1有科室質量與安全管理小組，能夠用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質量C有質量與安全管理工作方案，教育、培訓計劃、質量與安全指標。放射科、科教科十八、輸血管理與持續(xù)改進4.18.1.1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術規(guī)范制定輸血管理文件C有組織全院性輸血相關的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓記錄。檢驗科、醫(yī)務科、科教科4.18.1.2醫(yī)院后臨床輸血反應處理規(guī)范和應急用血預案、米集血標本等制度與流程，并遵循C相關制度、流程的培訓與教育，開啟記錄。（輸血不良反應處理規(guī)范；應急用血預案；用血申請流程，用血流程和輸血

26、管理流程；有采集血標本的流程）檢驗科、科教科4.18.2.1輸血科（血庫）人員結構、房屋設施和儀器設備均符合規(guī)定要求工作人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核。檢驗科、科教科、護理部4.18.3.2開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血C為臨床醫(yī)師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。檢驗科、科教科、護理部、醫(yī)務科4.18.5.3有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程C為患者輸血的護士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓。檢驗科、科教科、護理部4.18.5.5（）有輸血不良反應及其處理坎家，記錄及時、規(guī)范C1、監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培

27、訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。2、由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。B科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。檢驗科、科教科十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進4.19.2.1后醫(yī)院感染管理培訓計戈U、培訓大綱和培訓教材，實施全員培訓C1、有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材。2、有培訓責任部門，有針對不同人員的培訓內容，并肩考核記錄。B1、落實培訓計劃，有完善的培訓、考試及考核管理，相關資料完整。2、鼓勵將培訓及考核成績納入個人績效考核評價中。A對培訓效果

28、進行追蹤與成效評價，培訓后的醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與控制知識與技達到崗位要求。感控科、科教科4.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管C定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并有記錄。感控科、科教科4.19.5.3有預防多重耐藥感染措施培訓C對臨床醫(yī)務人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。B后對培訓效果追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制后效。感控科、科教科4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度C開展抗菌藥物合埋使用相關知識培訓和考核，有記錄。感控科、科教科4.19.7.1根據(jù)國家法規(guī)，結合醫(yī)院的具體情況，制定全院和/、同部門的

29、消毒與隔離制度C有對醫(yī)務人員進行相關知識、消毒匕隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄。感控科、科教科二十、血液凈化管理與持續(xù)改進4.20.1.2醫(yī)、護、技崗位設置滿足醫(yī)院功能與任務要求C醫(yī)師、護士和技師應具短期培訓經(jīng)歷（例如，有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓經(jīng)歷）。醫(yī)務科、護理部4.20.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度C病歷書寫規(guī)范，有培訓與教育。醫(yī)務科4.20.2.3有設備的操作規(guī)范與設備維護制度C有設備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓。醫(yī)務科、設備科4.20.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預案C1、有緊急意外情況（停電、停水、火災、地震等）的處理預案。有常見并發(fā)癥（透析

30、中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。2、對上述內容有培訓，相關人員均能熟練學樨。醫(yī)務科、保衛(wèi)科、總務科、科教科4.20.6.2對從事血液透析器復用的人員資質有規(guī)定C從事血液透析器復用的人員必須是護士、技術員或經(jīng)過培訓的專門人員。復用人員經(jīng)過充分的培訓及繼續(xù)教育，能理解復用的每個環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個流程進行操作，并符合復用技術資格要求。醫(yī)務科、護理部二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關人員進行培訓與

31、教育制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關人員進行培訓與教育。病案室4.23.4.1有病歷書寫基本規(guī)范的實施義件，發(fā)至每一位醫(yī)師C1、病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓的主要內容之一。2、有病歷書寫的相關培訓與訓練計劃。B有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。A新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率>958%病歷書寫考核合格率方95%病案室4.23.5.1（）采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3,對出院病案進行分類編碼C有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。B落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。病案室4.23.5.3有制度和程序

32、保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入止確可靠C對相關人員進行培訓，其熟知住院病歷首頁”各項信息的定義。病案室第六早醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)6.1.2.2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，后教育評價C1、有法律法規(guī)培訓計戈人課程安排及相關資料。2、每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓。3、新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓，考核合格后方可上崗。B進行培訓教育評價，提高培訓效果。辦公室、醫(yī)務科6.1.5.1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責和診療規(guī)范。定期對職工進行培訓與教育，提高職工認真履行本崗位職責及執(zhí)行相關規(guī)章制度自覺性。C開展全員培訓教育，提局員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責的自覺性。人事科二、明確管理職責與決策執(zhí)

33、行機制，實行管理問貝制6.2.4.1醫(yī)院與科室領導掌握現(xiàn)行的肩美法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓，掌握管理技能C1、醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)、管理知識教育與技能培訓。2、相關管理人員接受培訓人數(shù)不少于80%,每人每年不少于12個學時。人事科四、人力資源管理6.4.3.1實行衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓制度。C1、有新員工崗前培訓制度。2、有衛(wèi)生專業(yè)技術人員輪崗、轉崗的上崗前培訓制度。3、有指定的職能部門負責相應的崗前培訓工作。B1、有針對/、同培訓要求制定的崗前培訓大綱、教學計劃。2、有培訓考核記錄并將考核結果列入個人技術檔案。3、有完整的崗前培訓資料。A有崗前培訓教學質

34、量評價和崗前培訓的效果評價，持續(xù)改進崗前培訓工作。人事科6.4.5.1貫徹與執(zhí)行中華人民共和國勞動法等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前后職業(yè)安全防護教育C有職業(yè)安全防護的教育培訓。人事科五、信息與圖書管理6.5.5.2信息系統(tǒng)專職技術人員配置合理并肩專業(yè)培訓C有人員錄用、教育培訓、授權審批、人員離崗和人員考核制度。B專職技術人員每年專業(yè)技術培訓時間不低于20學時。病案室六、財務與價格管理6.6.1.1執(zhí)行相關法律法規(guī)，財務管理制度健全，財務管理體質和機構設置合理B定期開展財務管理制度的培訓與教育，對更新后財務管理制度后培訓的記錄。財務科6.6.1.2財務管理人員配置合理，崗位職責明確B有人員業(yè)務培訓計劃