上半年年護(hù)理不良事件總結(jié)及分析

1、2016上半年護(hù)理不良事件總結(jié)分析一、總結(jié)（一）2016年度科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件共11例，其中藥物事件（6例）、壓瘡事件（2例）、跌倒（1例）、非預(yù)期拔管事件（1例），采血時(shí)間錯(cuò)誤（1例）（二）原因分析人員因素1.藥物事件原因分析如圖：患者、家屬依從性低健康宣教不到位患者護(hù)士未認(rèn)真執(zhí)行查對制度責(zé)任心差對實(shí)習(xí)護(hù)士過于放手藥物事件疾病相關(guān)知識較差重視程度不夠未嚴(yán)格執(zhí)行身份識別制度辦公室護(hù)士未通知加藥護(hù)士護(hù)士長重視程度低藥物錯(cuò)用風(fēng)險(xiǎn)意識差藥物漏用培訓(xùn)不到位藥物不良反應(yīng)操作前未查對獎(jiǎng)懲措施不到位藥物混淆護(hù)士巡視病房不及時(shí)藥物因素管理因素2、壓瘡事件、管道脫落事件原因分析如圖：2016上半年壓瘡事件

2、原因分析魚骨圖護(hù)士因素護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估不到位護(hù)理部因素病情掌握不夠管路固定不當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)不到位重視程度不夠重點(diǎn)環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位人力不足健康宣教不到位壓瘡事件與疾病有關(guān)的感覺障礙不良事件整改未落實(shí)不良事件根本原因分析不到位病、陪人依從性低薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位生活照顧不到位警示教育不夠病人因素護(hù)士長因素3、跌倒、 非預(yù)期拔管、采血錯(cuò)誤各一例，主要原因是：健康教育落實(shí)不到位，護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識較差，查對制度落實(shí)不到位，科室護(hù)士長不良事件管理環(huán)節(jié)薄弱。（三）改進(jìn)措施1、加強(qiáng)不良事件分析、整改：、召開院、科兩級不良事件分析會(huì)，認(rèn)真落實(shí)整改措施：科室發(fā)生護(hù)理不良事件后，護(hù)士長組織召開科室分析會(huì)，分析根本原因， 討論切

3、實(shí)可行的整改措施，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。護(hù)理部定期召開全院不良事件分析會(huì)，分析討論不良事件發(fā)生原因、整改措施。 、科室發(fā)生不良事件后，護(hù)理部、科護(hù)士長10 天內(nèi)到科室追蹤整改落實(shí)情況。 2、持續(xù)加強(qiáng)患者安全管理： .規(guī)范危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估，臨床專業(yè)指導(dǎo)組每周組織抽查。 .加強(qiáng)管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估專項(xiàng)督導(dǎo)，確保評估客觀準(zhǔn)確、護(hù)理措施到位。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，嚴(yán)懲因查對不當(dāng)造成的不良事件。杜絕查對錯(cuò)誤的出現(xiàn)。3、豐富健康宣教形式，提高病人的依從性。 .增加宣教的次數(shù)，讓患者及陪人充分掌握與疾病有關(guān)的知識。.印制健康教育宣傳活頁、手冊，便于患者隨時(shí)學(xué)習(xí)。 4、加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)： . 組織全院護(hù)理人

4、員“護(hù)理核心制度”筆試考試，加強(qiáng)對核心制度的掌握。.對實(shí)習(xí)學(xué)生嚴(yán)格帶教；對年輕護(hù)士嚴(yán)格要求；關(guān)注問題護(hù)士。二、上半年各科室主動(dòng)上報(bào)不良事件上報(bào)例數(shù)對比情況如表2：（一）2016年1-6月共有6個(gè)科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件，其中五官科4例、腫瘤科2例、內(nèi)科2例、手術(shù)室、婦產(chǎn)科、骨二科各1例、有7個(gè)科室未上報(bào)。（二）、原因分析：1、科室護(hù)士長對不良事件的認(rèn)識與界定不統(tǒng)一，有的認(rèn)為沒有發(fā)生不良后果就無需上報(bào)。2、護(hù)士甚至科室護(hù)士長對不良事件上報(bào)的認(rèn)識不足，存在瞞報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象。3、科室護(hù)士長監(jiān)督檢查不到位，科室發(fā)生的不良事件未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。（三）、整改措施：1、護(hù)理部加大監(jiān)督檢查力度，發(fā)現(xiàn)科內(nèi)不良事件未上報(bào)者加倍扣罰。對未上報(bào)護(hù)理不良事件的護(hù)士長共同分析原因，是否確實(shí)科室未發(fā)生不良事件，還是重視不夠，懶于上報(bào)，對護(hù)理不良事件重視不夠。2、各科必須根據(jù)不良事件發(fā)生情況積極開展根本原因分析，并利用品管圈開展修訂科室相關(guān)工作流程，最大限度減少或發(fā)生不良事件，充分保障患者安全。3、各科護(hù)士長必須高度重視用藥安全管理，對口服、靜脈注射、輸液等環(huán)節(jié)安全要嚴(yán)格管理，對發(fā)生錯(cuò)誤者必須全科學(xué)習(xí)，嚴(yán)格把關(guān)每個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)，否則用藥錯(cuò)誤會(huì)給患者和醫(yī)院造成嚴(yán)重后果，護(hù)理部將用藥安全納入下季度重點(diǎn)質(zhì)量管理。4、加強(qiáng)全院護(hù)理安全管理和風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)，提升全院護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識、安全防范意識，自覺控制不良事件發(fā)生；5、積極