現(xiàn)行醫(yī)保政策運行中存在的主要問題

1、現(xiàn)行醫(yī)保政策運行中存在的主要問題:（1 ）醫(yī)保基金管理機構(gòu)形式較多，醫(yī)保支付方式、管理方式不統(tǒng)一， 存在各種制度漏洞。醫(yī)保政策的指導(dǎo)方針與落實缺乏相互協(xié)調(diào)和連續(xù) 性導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)的同時， 不得不投入大量人力、物力 承擔(dān)控制“統(tǒng)籌支付費用”的重要工作，并且在醫(yī)療費用超支后，醫(yī) 保補償不足的情況下，還得承擔(dān)醫(yī)保部門的一系列扣款及欠費， 每年 累積高達數(shù)百萬元。（2）現(xiàn)行的醫(yī)保制度在國家統(tǒng)籌極其有限的情況下，醫(yī)保支付范圍 太寬，特殊病種卻又僅限8種（除特殊病種外，門診費用不能報銷）， 使得參保病人門診擠住院現(xiàn)象嚴重，醫(yī)院在收住問題上經(jīng)常與病人發(fā) 生矛盾，引發(fā)新的醫(yī)患糾紛。（3）目前的醫(yī)保

2、付費主要形式是 統(tǒng)籌支付，即按照上一年度住院人 均統(tǒng)籌費用作為支付下一年度統(tǒng)籌基金的標準，這在一定程度上對醫(yī) 院造成了誰少用誰受罰”的結(jié)果。而目前比較合理和推崇的 DRG支 付方式，即按病種付費的方式，我省目前僅有 13個病種歸于此類， 但費用的標準多年未進行核準和調(diào)整。（4 ）現(xiàn)行的醫(yī)保管理政策與藥品使用管理辦法缺乏解釋的一致 性，存在諸多矛盾，對于臨床實際應(yīng)用，缺乏科學(xué)規(guī)范的、具備可操 作性的指導(dǎo)意見。在實際臨床工作中，醫(yī)療機構(gòu)常常在承擔(dān)經(jīng)濟損失 的同時，又成為醫(yī)保制度不完善的替罪羊。建議（1）醫(yī)保管理制度需要引入競爭機制。進一步完善醫(yī)?；鸸_制 度，接受社會監(jiān)督。定期向社會公布醫(yī)?；?/p>

3、的征收、支出和結(jié)余情 況，分析統(tǒng)籌基金超支的原因，找出解決問題的辦法。同時建立健全 違規(guī)醫(yī)?；鹛幜P反饋制度。 建議省市政策一致、管理一致，有利于 提高效率。（2）醫(yī)療保險關(guān)系著國民的切身利益，政策辦法的制定需要高度協(xié)調(diào)醫(yī)、患、保三方關(guān)系，兼顧三方利益，同時要明確醫(yī)保管理機構(gòu)與 醫(yī)療機構(gòu)之間的合約協(xié)議關(guān)系， 按照合法約定來明確雙方責(zé)任、義務(wù) 和權(quán)力。政策辦法的制定還需要在大量調(diào)查研究的基礎(chǔ)上完成，必要時可以邀請經(jīng)濟學(xué)、法學(xué)、行政部門、 醫(yī)療部門、各階層群眾等各界 代表聽證討論以制定、修訂醫(yī)保政策。（3 ）盡快修訂基本藥品目錄，甲乙類區(qū)別結(jié)算，而不能沿用目前受 人為因素影響太大的藥品分級限制使用

4、管理的辦法。 現(xiàn)已實行網(wǎng)上結(jié) 算，可將藥品及耗材劃分為不同結(jié)算報銷檔次，由軟件控制結(jié)算，可 以控制管理者、醫(yī)生、患者的主觀因素，有利于科學(xué)的客觀管理，抑 制醫(yī)療費用上漲。（4）、盡快制定單病種入院標準，以有利于醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的自 覺把握和控制。入院標準制定可以采取由衛(wèi)生部門或醫(yī)療保障部門制定的辦法，也可采取由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)臨床經(jīng)驗制定由衛(wèi)生部門或醫(yī)療 保障部門審批的辦法。（5）、建立專家會審反饋制度，研究制定醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)技術(shù)標準 和診療項目目錄，實行臨床標準化質(zhì)量管理，使醫(yī)療機構(gòu)明確清晰地、 有章可依地進行內(nèi)部管理，有利于減少醫(yī)、患矛盾，醫(yī)、保矛盾，促 進社會和諧。（6）、改革醫(yī)保付費方式。地方醫(yī)保政策必須遵循國家勞動保障部 門規(guī)定，基金應(yīng)先預(yù)付費用給醫(yī)院， 大病救助、重病、大病采取實付 制，并加快研究單病種付費。（7）、加速培養(yǎng)醫(yī)保復(fù)合型人才參與醫(yī)保管