第四章以人為中心的健康照顧

1、醫(yī)學(xué)概論醫(yī)學(xué)概論 2 以人為中心的健康照顧（person-centered care）或稱之為以人為本的健康照顧是全科醫(yī)療的基本特征,與以疾病為中心的照顧（disease-centered care）的?？漆t(yī)療模式有著本質(zhì)的區(qū)別.學(xué)學(xué) 習(xí)習(xí) 提提 要要 3 患者與疾?。簝蓚€不同的關(guān)注中心患者與疾?。簝蓚€不同的關(guān)注中心1 1以人為中心的病人照顧以人為中心的病人照顧2 2健康信念與醫(yī)患交流健康信念與醫(yī)患交流3 3第二篇第二篇 全科醫(yī)學(xué)的基本方法全科醫(yī)學(xué)的基本方法 第五章第五章 以人為中心的健康照顧以人為中心的健康照顧 4 1第一節(jié)第一節(jié) 患者與疾?。簝蓚€不同的關(guān)注中心患者與疾?。簝蓚€不同的關(guān)注中心

2、一、醫(yī)師的關(guān)注中心一、醫(yī)師的關(guān)注中心二、生物醫(yī)學(xué)模式二、生物醫(yī)學(xué)模式以疾病為中心以疾病為中心三、生物三、生物心理心理社會醫(yī)學(xué)模式社會醫(yī)學(xué)模式以人為中心以人為中心 5 一、醫(yī)師的關(guān)注中心p 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變是歷史的必然p 醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的必然結(jié)果 6 一、醫(yī)師的關(guān)注中心案例：患者，男性，52歲，工人。高血壓史十余年，服用2種降壓藥物，但服藥不規(guī)律，血壓控制在150/90mmHg左右。吸煙20支/天。近1年來出現(xiàn)過數(shù)次胸悶、心前區(qū)不適，至大醫(yī)院門診和急癥就診。心電圖提示ST段壓低，T波倒置，提示心肌缺血。心超提示左室壁增厚。 7 一、醫(yī)師的關(guān)注中心心臟?？漆t(yī)生：診斷為冠心病，予以硝

3、酸甘油、阿司匹林和丹參治療。近半年來胸悶發(fā)作次數(shù)增多，血壓也上升至160/95mmHg左右。心臟?？漆t(yī)師建議患者住院行冠狀動脈造影，如冠狀動脈有狹窄需要放置支架，并增加一種降壓藥物。 8 一、醫(yī)生的關(guān)注中心全科醫(yī)生- 詳細詢問了患者胸悶和血壓控制情況，同時還詢問了患者的工作、家庭和睡眼等情況。了解到患者平素性格內(nèi)向。近半年來出現(xiàn)睡眠差， 很擔(dān)心，焦躁。全科醫(yī)師鼓勵患者傾訴他所擔(dān)心的事情，原來患者妻子已下崗數(shù)年，有一女兒在讀大學(xué)，家庭收人主要依靠患者。近半年由于單位資產(chǎn)重組，患者有可能也面臨下崗，因此擔(dān)心家庭收入減少影響女兒讀書，又聞心臟科醫(yī)師診斷他為冠心病，既要增加藥物又要行手術(shù)放支架，且費用

4、不菲而更加焦慮。 9 一、醫(yī)生的關(guān)注中心全科醫(yī)師- 給予患者以心理疏導(dǎo)， 主要讓患者傾訴其內(nèi)心感受，給予支持、鼓勵，勸其戒煙，給予適當?shù)木徑饨箲]的藥物， 同時讓患者做到堅持規(guī)律服藥。數(shù)周后，經(jīng)過上述治療患者血壓降至正常，睡眠改善，焦慮情緒緩解，胸痛發(fā)作次數(shù)明顯減少。 10 一、醫(yī)師的關(guān)注中心疾病載體生物生物心理心理社會社會 11 二、生物醫(yī)學(xué)模式以疾病為中心生物醫(yī)學(xué)模式（biomedical model） 把人作為生物體進行解剖分析，力圖尋求每一種種疾病特定的生理、病理變化，研究相應(yīng)的生物學(xué)治療方法。因此疾病是這一模式的關(guān)注中心。 12 “生物醫(yī)學(xué)模式”的優(yōu)越性：（1）以生物科學(xué)為基礎(chǔ)，具有客

5、觀性和科學(xué)性（2）其理論和方法簡單、直觀，易于掌握 （3）資料如實驗室檢査，活檢或尸體檢査結(jié)果可以得到科學(xué)方法的確認（4）可使醫(yī)師治愈許多原來是致命的疾病，并控制許多尚不能治愈的疾患二、生物醫(yī)學(xué)模式以疾病為中心 13 “生物醫(yī)學(xué)模式”的重要缺陷：（1）以疾病為中心，忽視患者的需求 （2）醫(yī)患關(guān)系疏遠，患者依從性降低（3）醫(yī)師思維的局限和封閉二、生物醫(yī)學(xué)模式以疾病為中心 14 三、生物心理社會醫(yī)學(xué)模式以人為中心p 生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式（biopsychosocial model）是人類發(fā)展的必然趨勢p 患者的宏觀和微觀世界p 以人為中心的健康照顧的基本點進入患者的世界，了解人的個性p 全科醫(yī)

6、生的“患者”范疇 15 微觀世界微觀世界解解 微微 生生 生生剖剖 生生 理理 物物 學(xué)學(xué) 物物 學(xué)學(xué) 學(xué)學(xué)學(xué)學(xué) 學(xué)學(xué)人人 社社 心心類類 會會 理理 學(xué)學(xué) 學(xué)學(xué) 學(xué)學(xué)生物生物心理心理社會醫(yī)學(xué)模式（以人為中心）社會醫(yī)學(xué)模式（以人為中心）生物醫(yī)學(xué)模式（以疾病為中心）生物醫(yī)學(xué)模式（以疾病為中心）患者背景患者背景生態(tài)生態(tài)環(huán)境環(huán)境社會社會國家國家社區(qū)社區(qū)文化文化家庭家庭經(jīng)歷經(jīng)歷個人系系統(tǒng)統(tǒng)疾病定位疾病定位器器官官組組織織細細胞胞分分子子宏觀世界宏觀世界 16 三、生物心理社會醫(yī)學(xué)模式以人為中心（三）以人為中心的健康照顧的基本點（三）以人為中心的健康照顧的基本點 - - 進入患者的世界，了解人的個性進入

7、患者的世界，了解人的個性 全科醫(yī)生在向患者提供以人為中心的健康 照顧時就需要進人病人的世界中去，了解 病人的宏觀和微觀世界， 同時了解病人的個性。 疾病是患者的疾病是患者的一部分而并非全部一部分而并非全部患者的需求和期望患者的需求和期望 是是與生理疾病同等重要與生理疾病同等重要 17 三、生物心理社會醫(yī)學(xué)模式以人為中心（四）全科醫(yī)生的“患者”范疇 1.“疾病”、“病患”和“患病”的不同概念 2. 全科醫(yī)生的責(zé)任和面臨的挑戰(zhàn) 18 三、生物心理社會醫(yī)學(xué)模式以人為中心1.“疾病”、“病患”和“患病”的不同概念disease譯為“疾病 ”，是醫(yī)學(xué)術(shù)語可以判明的人體生物學(xué)上的異常情況, 可以從體格檢查

8、、化驗或其他特殊檢査加以確定.illness譯為“病患”（有病的感覺）一個人的自我感覺和判斷，認為自己有病，可能確實有病，也可僅僅是一種心理或社會方面的失調(diào).Sickness譯為“患病”指一種社會地位，即他人（社會）知道此人現(xiàn)處于不健康狀態(tài). 19 三、生物心理社會醫(yī)學(xué)模式以人為中心Disease （疾?。荷飳W(xué)異常）Illness （病患：有病的感覺）Sickness （患?。荷鐣姓J）（三者可單獨、同時、交替存在）患者患者顯微鏡：細胞Disease肉 眼：人 Illness望遠鏡：社會背景Sickness醫(yī)生醫(yī)生就醫(yī)就醫(yī)目的目的期望期望情感情感科學(xué)科學(xué)與藝與藝術(shù)的術(shù)的結(jié)合結(jié)合患者的需求和醫(yī)

9、生的眼光患者的需求和醫(yī)生的眼光 20 三、生物心理社會醫(yī)學(xué)模式以人為中心舉例：如肝癌如肝癌，但由于是早期，他未覺得有什么不適，即并無“病患病患”，因而未就醫(yī)， 別人也不知情，因此沒有人知道他“患病患病”，他也不被別人視為“病人病人”。 出現(xiàn)癥狀病患病患而就醫(yī)，確診為肝癌疾病疾病，那么他就“患病患病”了。由此可見，這三種情況可以單獨、同時或交替存在。一旦癌癥進展一旦癌癥進展 21 三、生物心理社會醫(yī)學(xué)模式以人為中心2. 全科醫(yī)生的責(zé)任和面臨的挑戰(zhàn) 不僅是對病種或知識技術(shù)負責(zé)，更必須對人負責(zé)； 必須與服務(wù)對象建立起互動式的醫(yī)患關(guān)系，提供人格化的服務(wù)或稱人格化的照顧； 熟悉服務(wù)人群的生活習(xí)慣，環(huán)境因

10、素和人文地理等，這樣有助于全科醫(yī)師有的放矢地工作； 有群體觀念，其實踐應(yīng)著眼于人群，而不僅僅是病人個體； 具有預(yù)防觀念和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)觀念，通過預(yù)防疾病和杜絕浪費，使有限的衛(wèi)生資源得到合理的使用； 22 三、生物心理社會醫(yī)學(xué)模式以人為中心2. 全科醫(yī)生的責(zé)任和面臨的挑戰(zhàn) 三級預(yù)防三級預(yù)防 一級預(yù)防：一級預(yù)防：無病預(yù)防無病預(yù)防 易感受期易感受期 二級預(yù)防：二級預(yù)防：有病早查早治有病早查早治 征候前期征候前期+ +臨床早期臨床早期 三級預(yù)防：三級預(yù)防：既病防治既病防治 臨床中后期臨床中后期+ +瀕死期瀕死期針對慢性病的三級預(yù)防戰(zhàn)略主要承擔(dān)者是立足于社區(qū)的全科醫(yī)生針對慢性病的三級預(yù)防戰(zhàn)略主要承擔(dān)者是立足

11、于社區(qū)的全科醫(yī)生 23 第二節(jié)第二節(jié) 以人為中心的健康照顧以人為中心的健康照顧一、全科醫(yī)生應(yīng)診中的四項主要任務(wù)二、以患者為中心的接診模式三、全科醫(yī)療的問診方式2 24 第二節(jié)第二節(jié) 以人為中心的病人照顧以人為中心的病人照顧一、全科醫(yī)師應(yīng)診中的四項主要任務(wù)案例：女性，68歲，有糖尿病史10年，有高血壓史近20年，口服藥物控制血糖和血壓。偶爾測血糖空腹在9mmol/L左右，血壓在150/90mmHg左右。近一個月因口干、體重下降而來就診。 測空腹血糖16.8mmol/L。這位患者來就醫(yī)，全科醫(yī)生在應(yīng)診中應(yīng)該為他做些什事么呢？ 25 一、全科醫(yī)師應(yīng)診中的四項主要任務(wù)應(yīng)診確認現(xiàn)患問題管理連續(xù)性問題預(yù)防

12、性照顧改善就醫(yī)遵醫(yī)行為全科醫(yī)師應(yīng)診中的主要任務(wù)全科醫(yī)師應(yīng)診中的主要任務(wù) 26 一、全科醫(yī)師應(yīng)診中的四項主要任務(wù)生物層面心理層面社會層面 問題的特性產(chǎn)生問題的可能心理背景問題對病人的影響產(chǎn)生問題的可能社會背景病人的看法、顧慮、期望現(xiàn)存問題就診原因解剖分析以生物心理社會醫(yī)學(xué)模式確認現(xiàn)患問題 27 1. 確認和處理現(xiàn)患問題(Present problem) 主要的核心任務(wù)一、全科醫(yī)師應(yīng)診中的四項主要任務(wù) 根據(jù)病人具體情況制定的處理方案（1）向病人解釋病情，并表示同情、理解（2）向病人說明處理方案，了解病人的看法（3）與病人達成共識，協(xié)商、調(diào)整處理方案（4）爭取病人的自主性，鼓勵其承擔(dān)起自我管理的責(zé)任

13、 28 2. 連續(xù)性問題的管理（Continue problem managemengt） 一、全科醫(yī)師應(yīng)診中的四項主要任務(wù) 全科醫(yī)師除了在應(yīng)診時處理患者的現(xiàn)患問題外，還應(yīng)對連續(xù)性問題如慢性病等進行長期管理。 與患者一起制定慢性病長期管理目標，針對該目標指導(dǎo)病人改變生活方式、定期隨訪血糖、血壓，定期進行糖尿病并發(fā)癥和高血壓靶器官損害的篩查等等。 29 一、全科醫(yī)師應(yīng)診中的四項主要任務(wù) 3. 預(yù)防性照顧(preventive care) 加拿大家庭醫(yī)學(xué)專家Mcwhinney指出: 家庭醫(yī)生對因不同原因來就診患者人 應(yīng)主動地評估危害健康的各種因素并加以處置 即將預(yù)防措施視作日常診療中應(yīng)執(zhí)行的工作

14、30 一、全科醫(yī)師應(yīng)診中的四項主要任務(wù) 4. 改善就醫(yī)遵醫(yī)行為 教育、啟發(fā)患者何時就醫(yī)，尋求何種層次類型的醫(yī)療機構(gòu)，如何加強自我管理也是全科醫(yī)生的重要任務(wù)。在利用醫(yī)療服務(wù)的問題上，患者往往存在不恰當?shù)幕虿B(tài)的行為模式。就醫(yī)過多，反映患者敏感緊張或依賴的心理；就醫(yī)過少，可能是因為患者健康意識不夠或為經(jīng)濟條件所限。 31 二、以患者為中心的接診模式 1983年Berlin和Fowkes共同提出了以患者為中心的接診五步驟（即LEAEN模式）。 目的在于避免因不同文化背景及社會地位、醫(yī)生與患者對于疾病及其癥狀的解釋模式存在差異而無法建立良好的醫(yī)患溝通，進而影響疾病的診斷、治療效果及依從性，或引發(fā)醫(yī)療糾

15、紛。 32 二、以患者為中心的接診模式 1. 與病人及其照護者分享權(quán)力與責(zé)任；2. 以分享且開放的態(tài)度與病人溝通；3. 考慮病人的個別化、情緒需求、價值及生活事件；4. 運用策略將醫(yī)療照護達到因個人因素而未出現(xiàn)之有照顧需求者， 包括支持廣泛社區(qū)之照顧策略；5. 加強預(yù)防及健康促進等。 依據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究所 (IOM)在2003年出版的醫(yī)療專業(yè)人員的教育品質(zhì)的橋梁一書所述：以病人為中心的醫(yī)療照護的內(nèi)容包括下列5項： 33 二、以患者為中心的接診模式因所建議之檢查安排及治療方法，患者未必能全盤接受，此時需要與患者協(xié)商所安排的處置，以最后確定一套醫(yī)生與患者彼此皆可接受的方案。(Listen)傾聽傾聽(

16、Explain)解釋解釋(Acknowledge)容許容許(Recommend)建議建議(Negotiate)協(xié)商協(xié)商醫(yī)生要先以同理心，收集患者的所有健康問題及患者對該健康問題的認知或解釋；經(jīng)詳細收集所有可供疾病診治的資料后，醫(yī)生需仔細向患者及其家屬解釋其對患者所感受到的健康問題之診斷或看法；在病情說明后，要容許患者有機會與醫(yī)師共同討論，以溝通彼此間對病情看法的異同，使醫(yī)生及患者彼此對于健康問題的看法趨于一致；醫(yī)生就依共識提出自認為對患者最佳或最合適的衛(wèi)教、檢查及治療建議，讓患者參與； 34 第二節(jié)第二節(jié) 以人為中心的病人照顧以人為中心的病人照顧三、全科醫(yī)療的問診方式全科醫(yī)師問診 35 二、全

17、科醫(yī)療的問診方式全科醫(yī)師采用BATHE問診方法：B (background)一背景：了解可能的心理或社會因素A (affect)一情感：了解病人的情緒狀態(tài)T (trouble)一煩惱：了解問題對病人的影響程度H (handling)處理：了解病人的自我管理能力E (empathy)一移情：對病人的不幸表示理解和同情，使他感受到醫(yī)生的支持 36 第三節(jié)第三節(jié) 健康信念模式與健康照顧健康信念模式與健康照顧一、健康的理念二、健康信念模式與健康照顧3 37 一、健康的概念案例： 一位38歲的農(nóng)村進城務(wù)工人員，在酒店做廚師工作12年 吸煙史20年，30支/天。因反復(fù)頭暈2個月來就診檢査結(jié)果是：血壓160

18、/100mmHg，體重指數(shù)29Kg/m2,有高膽固醇和高甘油三酯血癥，空腹血糖6.6mmol/L。體重指數(shù)（BMI）是以你的身高體重計算出來。BMI是世界公認的一種評定肥胖程度的分級方法，世界衛(wèi)生組織(WHO)也以BMI來對肥胖或超重進行定義。 38 一、健康的概念 39 一、健康的概念全科醫(yī)師不僅要診治疾病，還要了解病人的健康信念就醫(yī)行為和遵醫(yī)囑性。這個案例，引申出這樣一個問題：這個案例，引申出這樣一個問題： 這位男士有高脂血癥和高血糖，但他因為沒有感到什么不舒服，就認為自己是健康的。 有了這種想法，他就不會主動接受醫(yī)師的建議，改變不良的生活習(xí)慣。 40 一、健康信念模型與就醫(yī)行為WHO對健

19、康的定義：健康乃是一種在身體上、精神上的完滿狀態(tài)，以及良好的適應(yīng)力，而不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態(tài)。什么是健康？什么是健康？ 41 一、健康的概念道德健康心理健康社會適應(yīng)良好軀體健康一個完全健康的人一個完全健康的人 42 二、健康信念模式與健康照顧 不同的人對健康的人是不同，因而對健康的關(guān)注也不同。不同的人對健康的人是不同，因而對健康的關(guān)注也不同。 失去健康才知道健康是第一位的。失去健康才知道健康是第一位的。 43 二、健康信念模式與健康照顧健康信念模式（Health Belief Model）上世紀五十年代提出，是運用社會心理學(xué)解釋健康相關(guān)行為的理論模式： 最初用來解釋為何有些人拒絕采取某些有利于最初用來解釋為何有些人拒絕采取某些有利于 健康的行為健康的行為, , 如戒煙、參加肺結(jié)核病早期篩查等。如戒煙、參加肺結(jié)核病早期篩查等。 現(xiàn)在被廣泛地應(yīng)用于各種短、長期健康危險行為現(xiàn)在被廣泛地應(yīng)用于各種短、長期健康危險行為 的預(yù)測和行為改變上。的預(yù)測和行為改變上。