血液透析室規(guī)章制度

1、 上海市第六人民醫(yī)院血液透析室上海市第六人民醫(yī)院血液透析室規(guī)章制度及崗位職責目 錄1. 崗位職責2. 質(zhì)量管理制度3. 血透室工作制度4. 接診制度5. 患者登記及病案管理制度6. 血透前準備及HCV、HBV陽性病人登記制度7. 血透室交接班制度8. 消毒隔離制度9. 醫(yī)療廢棄物管理制度10. 一次性醫(yī)療物品管理制度11. 血液凈化患者護理文件書寫管理制度12. 醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測制度（操作程序）13. 醫(yī)院感染防控的監(jiān)測和報告制度（處置記錄）14. 設備設施管理制度15. 搶救設備、儀器管理制度16. 水處理管理制度17. 透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度18. 工作人員培訓制度19. 工作人

2、員保健制度20. 醫(yī)護人員職業(yè)安全防護制度21. 跌倒、墜床防范管理制度22. 庫房管理及使用流程、登記制度23. 血透室傳染病患者隔離制度附：1. 門診區(qū)域突發(fā)應急患者搶救管理制度 2. 除顫儀管理制度質(zhì)量管理制度一、 成立血液透析室質(zhì)量管理小組，由汪年松主任擔任組長，負責血液透析室的醫(yī)療質(zhì)量以及安全管理，具體分工如下：二、 血液透析室質(zhì)量管理小組每月召開質(zhì)量會議，討論醫(yī)療、護理以及工程方面的質(zhì)量問題，并做出相應的評價及改進措施。三、 血液透析室各崗位有明確的崗位職責，包括醫(yī)師、護士、工程師、工勤人員等，各在崗人員知曉自己的崗位職責，并確實履行。四、 血液透析室對各崗位人員建立相應的培訓制度

3、，使工作人員具備與血液透析相關的專業(yè)知識，并有培訓落實。五、 血液透析室嚴格按照血液透析技術操作規(guī)范開展血液透析質(zhì)量及相關工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。六、 血液透析室建立血液透析患者登記及醫(yī)療文書管理制度，加強血液透析患者的信息管理，落實上海市的透析登記工作。七、 血液透析室建立良好的醫(yī)患溝通機制，按照規(guī)定對患者進行告知，加強溝通，維護患者權益，每位血液透析患者透析前需簽署知情同意書。八、 血液透析室建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度，確保透析液和透析用水的質(zhì)量和安全。九、 血液透析室建立血液透析感染監(jiān)測和不良事件處置制度、感染應急處理預案。十

4、、 血液透析室按照規(guī)定使用和管理醫(yī)療設備、醫(yī)療耗材、消毒藥械和醫(yī)療用品等。十一、 血液透析室為透析設備建立檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機、水處理及其他相關設備正常運行。十二、 血液透析室的醫(yī)療廢棄物按照醫(yī)療廢物管理條例及有關規(guī)定進行分類和處理。十三、 血液透析室做好血液透析室醫(yī)務人員職業(yè)安全防護和健康管理工作，提供必要的防護用品，定期進行健康檢查，必要時，對有關人員進行免疫接種，保障醫(yī)務人員的職業(yè)安全。十四、 任命趙麗萍為醫(yī)療不良事件監(jiān)測聯(lián)絡員，做好血透醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測，并做好網(wǎng)絡登記工作。上海市第六人民醫(yī)院血透室二一三年四月修訂醫(yī)生崗位職責一、 血透室醫(yī)師持有合法的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書

5、及資格證書，有腎內(nèi)科專業(yè)基礎并經(jīng)過上海市專業(yè)質(zhì)量控制機構組織的血透學習班專業(yè)培訓，同時取得相應證書。二、 負責血液透析室的醫(yī)療、教學、科研等工作。三、 每日對每班患者進行查房，填寫當天透析記錄單、登記，根據(jù)病情下達透析處方，對危重患者隨時診察。穩(wěn)定透析患者每周寫病程錄，危重患者隨時寫病程錄。四、 認真進行診斷、治療和特殊操作，及時下達醫(yī)囑。定期為患者化驗檢查，定期評定血液透析質(zhì)量并及時進行改進。五、 認真書寫病歷等醫(yī)療文件，填寫特殊報表，做好交接班工作，及時進行質(zhì)控網(wǎng)絡登記。六、 參加值班、急診、門診、會診及出診等工作，組織臨床病歷討論，決定患者的院內(nèi)會診或轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院。七、 嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度

6、和操作規(guī)程，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故。八、 參加國內(nèi)外新技術、新療法的學習，進行科學研究工作，做好資料積累，及時總結經(jīng)驗。九、 擔任教學工作，指導進修、見習、實習醫(yī)生及研究生的學習和工作。十、 負責血透室與醫(yī)療有關的對外聯(lián)絡。上海市第六人民醫(yī)院血透室二一三年一月修訂護士長崗位職責一、 在科護士長、科主任直接領導下，負責血透室工作的正常運行、質(zhì)量監(jiān)控、人員和物品的管理。二、 根據(jù)科內(nèi)工作重點和護理部工作計劃，制定科室計劃并落實。三、 督促各班護理人員認真履行職責，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、各項護理技術操作規(guī)程。對護理單元進行質(zhì)量自查自控，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進。不安全事件及時處理、上報，

7、組織討論、分析，并提出有效整改措施。四、 負責科室護理業(yè)務活動，組織?？茦I(yè)務學習、護士培訓和考核。五、 及時溝通信息，協(xié)調(diào)醫(yī)護、護護、護患之間關系。深入病房，及時聽取患者、家屬意見，對所提意見及時反饋、處理。六、 指導護理科研與教學，積極參與科研，撰寫護理論文。七、 負責科室護理人員專業(yè)技能、專業(yè)素質(zhì)的提高、工作質(zhì)量的考核。八、 負責科室護理常用器械、被服、日用品請領、報廢、供應、保管等工作。急救用品呈備用狀態(tài)，加強科室備用藥的管理，維護科室環(huán)境、整齊、安靜、舒適。 上海市第六人民醫(yī)院血透室 二一三年一月修訂護士崗位職責一、 治療班（7Am7Pm）（1） 準備好每天兩班病人治療用的首劑肝素，維

8、持量肝素以及管道預沖肝素和生理鹽水。（2） 準備每天兩班病人的治療包，并合理安排每位病人的床位。（3） 每天清點治療室以及治療車上的物品并保持備用狀態(tài)。（4） 每天檢查消毒包及插管盤的消毒有效期。（5） 每周1次總消毒。（6） 保持治療室內(nèi)環(huán)境整潔，每天二次紫外線消毒并做好記錄。（7） 每月空氣培養(yǎng)一次，并做好記錄。二、 連班（7Am7Pm）（1） 清點搶救車內(nèi)藥品及物品。（2） 完成所負責床位病人的一切治療工作以及機器的保養(yǎng)清潔工作，保持血透室整體協(xié)調(diào)。（3） 做好每班治療前的準備工作，及時正確執(zhí)行醫(yī)囑并做好記錄。（4） 加強巡視，密切觀察病情變化，保證血液透析機的正常運行。如發(fā)現(xiàn)異常情況及

9、時通知醫(yī)生，并做好職責范圍內(nèi)的緊急處理及記錄工作。（5） 不擅自離崗，如有事離崗（床旁血透等）應向其他當班護士做好交班工作。（6） 下班前完成本職工作，并做好交班。三、 中班（11Am7Pm） （1）完成負責床位病人的一切治療工作，保持血透室整體協(xié)調(diào)。（2）準備第二天血透用物，及時正確執(zhí)行醫(yī)囑并做好記錄。（3）加強巡視，密切觀察病情變化，保證血液透析機的正常運行。如發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生，并做好職責范圍內(nèi)的緊急處理及記錄工作。（4）不擅自離崗，如有事離崗（床旁血透等）應向其他當班護士做好交班工作。（5）認真做好機器的清潔、消毒保養(yǎng)工作。（6）督促衛(wèi)勤人員搞好衛(wèi)生，保持血透室清潔整齊，做好紫外

10、線照射消毒工作并做好記錄。上海市第六人民醫(yī)院血透室二一三年一月修訂技師（工程師）職責一、 全面負責血液凈化室、透析設備的管理、維修、調(diào)試保養(yǎng)，熟悉機器性能，掌握有效故障診斷技能。二、 巡視透析治療中設備運轉(zhuǎn)狀況，發(fā)現(xiàn)問題即刻處理，或與廠商工程部取得聯(lián)系及時維修，確保設備正常運轉(zhuǎn)，并做好維修記錄。三、 嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，準備及時規(guī)范地完成各項技術操作。四、 負責干粉透析濃縮液的質(zhì)量檢查。五、 參與制定與透析機有關的特殊治療方案，并準確調(diào)整機器的各種參數(shù)完成治療。六、 指導護士、進修生和實習生進行各種透析機的規(guī)范操作。七、 負責透析設備零件配件的申購和保管，對超過使用年限的設備及

11、時申請報廢。八、 定時監(jiān)測水處理系統(tǒng)的各種參數(shù)，并做記錄。及時更換反滲膜和各種前處理填料，保證反滲水質(zhì)量，定時做反滲水細菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素測定。九、 積極參與科研工作和科技交流活動，學習國外新知識、新技術。上海市第六人民醫(yī)院血透室二一三年一月修訂接診制度一、 初次血液透析患者由腎內(nèi)科或血透室醫(yī)師評估后，決定透析方式及透析時間。二、 所有初次血液透析的患者進行實名制登記。每位血透患者必須實名制登記，登記患者的身份證，家庭住址，聯(lián)系方式，緊急聯(lián)系人，不得冒用他人身份證件。三、 每位患者血透治療前必須簽署知情同意書。四、 對所有初次血液透析患者應進行血透前宣教，詳細介紹血透的基本情況及我院血透室對透析患

12、者的規(guī)章制度，包括飲食控制，A-V內(nèi)瘺的保護，干體重的評估等，并告知患者必須配合血透室安排，不得無故不來血透，或擅自改動透析時間。五、 對所有初次血液透析的患者仔細詢問病史，在透析前進行乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒，以及艾滋病病毒感染的相關檢查。乙肝陽性患者，需檢查HBV-DNA，丙肝陽性患者，需檢查HCV-RNA，每半年復查1次。六、 乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒病毒感染的患者，應當分別在隔離透析治療區(qū)進行專機血液透析，治療區(qū)或血液透析機相互不能混用。艾滋病病毒陽性患者轉(zhuǎn)至相應的傳染病醫(yī)院繼續(xù)治療。七、 每次血透前觀察患者一般情況，測量患者體重、心率、血壓等，根據(jù)患者情況制定治療方案，危重患者轉(zhuǎn)至搶

13、救室或住院進一步治療。上海市第六人民醫(yī)院血透室二一三年一月修訂血液凈化患者登記和病案管理制度一、 每例新進入的血液凈化患者，由醫(yī)師于當日完成血液凈化治療病例首頁及醫(yī)囑，記錄好患者的基本信息、原發(fā)病診斷、并發(fā)癥、治療方式、血管通路等。二、 血透室配備電腦，并與外網(wǎng)連接，設立血液凈化登記員，負責血液凈化登記工作。三、 每例新進入的血液凈化患者，3日內(nèi)必須登陸“上海市透析登記網(wǎng)絡（/）”，完成病例信息的上報工作。四、 每次透析的記錄及時，準確，醫(yī)師及操作護士均要簽名。五、 患者的信息、檢驗報告要安全、及時、準確地上報，不得弄虛作假。傳染病的檢查必須每半年一次，并及時做好登記及傳報工作。

14、六、 患者有病情變化或檢查記錄要及時登記，及時更新。七、 患者的病例要進行存檔，死亡或轉(zhuǎn)院患者的病例要保留至5年后。上海市第六人民醫(yī)院血透室二一三年一月修訂血透前準備及HCV、HBV、HIV陽性病人登記制度一、操作前準備：1、 對于第一次開始透析的患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBV抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測；對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA及肝功能指標的檢測，保留原始記錄，登記患者檢查結果。2、 告知患者血液透析可能帶來血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液凈化室（中心）有關傳染病控制的相關規(guī)定

15、如消毒隔離、定期監(jiān)測等，并簽署透析治療知情同意書。二、建立患者檔案，在排班表及有關文件上對乙肝、丙肝及梅毒患者作好標識。三、對長期透析的患者應該每六月檢查乙肝、丙肝及梅毒感染標志物1次；保留原始記錄并登記。四、對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時應進行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。如患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應立即對密切接觸者進行乙肝、丙肝標志物檢測。對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測陰性，在13月后重復檢測病毒標志物。五、 對于輸血病人，按醫(yī)院規(guī)定操作。上海市第六人民醫(yī)院血透室二一三年一月修訂交接班制度一. 晨交班每天上午7:20準時在血透室進

16、行晨間交班，參加人員包括所有當班醫(yī)師、護士及工程師，任何人不得遲到及無故缺席。1. 交病情1) 維持性血透患者有病情變化，特殊治療情況2) 全部行CRRT患者病情及治療情況3) 新患者治療情況2. 交設備機器運轉(zhuǎn)、消毒及故障等情況。二. 中班接班醫(yī)護人員接班時，需口頭交班，重危及特殊患者病情及治療方案床邊交班。三. 夜交班每天下班前以書面形式做好交班工作，統(tǒng)計當天血透、血液透析濾過、血液灌流及CRRT總量，記錄當天的新患者，特殊患者及CRRT患者病情及治療方式。 上海市第六人民醫(yī)院血透室二一三年一月修訂消毒隔離制度一、 血透室嚴格劃分為清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)，三區(qū)無交叉。二、 患者在血液透析

17、前常規(guī)檢查肝功能、HIV、肝炎病原學等指標，HBV、HCV檢查陽性者應在專用透析室接受透析。三、 工作人員與患者分門進入，工作人員進入專用透析室前，穿隔離衣、鞋，戴口罩、帽子及手套。四、 污染的一次性隔離衣、帽等用后送醫(yī)院廢棄物處理中心統(tǒng)一處理。五、 血透病人的床單、被套等做到一人一用，換下的床單及被套等應打包送洗衣房集中處理。六、 血液透析機每班消毒,透析器和透析管路一次性使用，用后送醫(yī)院廢棄物處理中心統(tǒng)一處理。七、 治療室、沖洗室及污物室每日紫外線燈照射一次，每次40分鐘。八、 紫外線燈照射強度每半年測定一次。九、 保持環(huán)境清潔，每日用1000mg/L含氯消制劑擦拭桌子、椅子及窗臺等。十、

18、 每月做空氣培養(yǎng)一次并做好記錄。十一、 每月進行透析用水、透析液細菌培養(yǎng)一次，內(nèi)毒素檢測一次，科室內(nèi)保留檢測結果記錄。十二、 工作人員每年體檢一次，操作時必須注意隔離，加強個人防護,必要時注射乙肝疫苗。十三、 急診病人應專機透析。十四、 對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應的病人，及時進行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。上海市第六人民醫(yī)院血透室二一三年一月修訂血透室醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測制度為了加強血透室醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和上報工作，根據(jù)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法（試行）以及醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作指南（試行）制定本制度。一、 醫(yī)療器械不良事件，是指獲準上市的質(zhì)量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生

19、的，導致或者可能導致人體傷害的各種有害事件；二、 醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測，是指對醫(yī)療器械不良事件的發(fā)現(xiàn)、報告、評價和控制的過程；三、 嚴重傷害，是指有下列情況之一者：（1） 危急生命（2） 導致機體功能的永久性傷害或者機體結構的永久性損傷；（3） 必須采取醫(yī)療措施才能避免上述永久性傷害或者損傷；四、 確定趙麗萍為本科室醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測聯(lián)絡員；五、 本科室工作人員應接受過醫(yī)療器械不良事件相關法規(guī)和技術指南相關培訓；六、 本科室工作人員應具有醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測意識，了解醫(yī)療器械產(chǎn)品的使用常識，發(fā)現(xiàn)或知悉醫(yī)療器械不良事件能夠完整地予以記錄、分析、控制，并及時告知科室監(jiān)測聯(lián)絡員；七、 應當報告涉及

20、其使用的醫(yī)療器械所發(fā)生的導致或者可能導致嚴重傷害或死亡的醫(yī)療器械不良事件；報告醫(yī)療器械不良事件應當遵循可疑即報的原則；八、 監(jiān)測聯(lián)絡員獲悉已發(fā)生的或可疑的醫(yī)療器械不良事件應按相關要求上報，并按規(guī)定記錄有關情況，配合后續(xù)調(diào)查討論工作；九、 發(fā)現(xiàn)或者知悉應報告的醫(yī)療器械不良事件后，應當及時向醫(yī)務管理處報告，并填寫可疑醫(yī)療器械不良事件報告表，向上海市藥品不良反應監(jiān)測中心報告，以及通過血液透析醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測網(wǎng)上報告系統(tǒng)，向上海市血液透析質(zhì)量控制中心報告。其中，導致死亡的事件于發(fā)現(xiàn)或者知悉之日起5個工作日內(nèi)，導致嚴重傷害、可能導致嚴重傷害或死亡的 事件于發(fā)現(xiàn)或者知悉之日起15個工作日內(nèi)報告；十、

21、發(fā)現(xiàn)突發(fā)、群發(fā)的醫(yī)療器械不良事件，應當立即向醫(yī)務管理處、報告，并在24小時內(nèi)填寫可疑醫(yī)療器械不良事件報告表并報送上海市食品藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生主管部門和上海市藥品不良反應監(jiān)測中心和上海市血液透析質(zhì)量控制中心；十一、 在向上海市藥品不良反應監(jiān)測中心和上海市血液透析質(zhì)量控制中心的同時，應當告知相關醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)；十二、 在按照本制度報告醫(yī)療器械不良事件后，應當配合醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)和主管部門對報告事件進行調(diào)查，提供相關資料并采取必要的控制措施；十三、 建立并保存血透醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測記錄，至醫(yī)療器械標明的使用期后2年，但記錄保存期限不得少于5年；十四、 每年1月底之前對上一年度的醫(yī)療器械不良事

22、件監(jiān)測工作進行總結，并保存?zhèn)洳?；十五?應積極關注并收集與血液透析相關的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測信息。上海市第六人民醫(yī)院血透室二一三年四月修訂醫(yī)療器械不良事件操作流程工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械不良事件及時告知監(jiān)測聯(lián)絡員（趙麗萍）聯(lián)絡員了解醫(yī)療器械不良事件具體情況 導致死亡事件于5日內(nèi)上報； 突發(fā)、群發(fā)事件 導致嚴重傷害、可能導致嚴重傷害 于24小時內(nèi)上報 或死亡事件于15日內(nèi)上報 上報醫(yī)務管理處；上報醫(yī)學裝備處植入性器械供應處填寫可疑醫(yī)療器械不良事件報告表；登記血液透析醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測網(wǎng)上報告系統(tǒng)告知相關醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)配合相關調(diào)查，提供相關資料建立血透醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測記錄上海市第六人民醫(yī)院血透

23、室二一三年四月修訂血液透析感染監(jiān)測和報告制度一、 對于第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBV抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測，對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA及肝功能指標的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結果。二、 對長期透析的患者應該每6月檢查乙肝、丙肝病毒標志物1次；保留原始記錄并登記。三、 對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時應進行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。四、 如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應立即對密切接觸者進行乙肝、丙肝標志物檢測。五、

24、 對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測陰性，在13月后重復檢測病毒標志物。六、 建議對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種。七、 血液透析室（中心）發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳染病應按照國家有關傳染病報告制度報告相關部門。 上海市第六人民醫(yī)院血透室二一三年一月修訂血透室設備設施管理制度一、 常用設備包括血透機、床旁血濾機、水處理機、監(jiān)護儀、簡易呼吸器、除顫儀等。二、 設備、儀器呈備用狀態(tài)，定點放置，專人負責，每日清點并班班交接。三、 保持設備、儀器的清潔，使用后必須按終末處理的要求做好清潔、整理及消毒工作。四、 新設備投入使用前，應做好完整的設備驗收工作，應于臨床工程技師、醫(yī)院設

25、備管理部門以及廠方安裝工程師三方在場的前提下進行。1) 仔細檢查機器外觀是否完好、有無破損；2) 按招標參數(shù)逐一核對設備功能、技術參數(shù)及附件清單，確保設備運行狀態(tài)良好。如有缺漏，及時跟進；3) 待設備正常運轉(zhuǎn)后，模擬治療，抽取透析液樣本做電解質(zhì)、微生物學及內(nèi)毒素檢驗，符合標準后，方可投入使用五、 血液透析設備應處于良好的工作狀態(tài)，并在規(guī)定的環(huán)境下（包括溫度、濕度、電壓、水壓等）按照要求進行操作使用；六、 每次治療前，血液透析設備須進行完整的自檢程序。工程技術人員應巡視自檢過程，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，確保自檢順利通過七、 維修：1) 儀器發(fā)生故障應及時通知血透室工程師維修，并做好記錄。2) 醫(yī)院醫(yī)

26、學工程部定期對搶救設備、儀器做好常規(guī)的維修檢測工作。3) 護士長機工程師在搶救設備、儀器維修期間，有責任保證有足夠的儀器使用，不影響日常工作。上海市第六人民醫(yī)院血透室二一三年一月修訂水處理系統(tǒng)運行及維護保養(yǎng)制度一、 水處理設備應具有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的產(chǎn)品注冊證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證；二、 血液透析用水質(zhì)量管理應參照醫(yī)藥行業(yè)標準YY0572-2005血液透析和相關治療用水的要求進行；三、 水處理室應保持整潔,盡可能避光。（須/應）配有水處理系統(tǒng)水路示意圖、應急預案，并標注水路走向；四、 水處理設備應建立工作檔案，記錄水處理設備的運行狀態(tài)，包括設備使用的工作電壓、水質(zhì)電導率和各工作點壓

27、力范圍等；五、 使用的消毒劑應具有國家衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生行政許可批件。應根據(jù)所使用的消毒劑的特性進行存儲，并在有效期內(nèi)使用。消毒劑不能超范圍應用，應能檢測其有效濃度和殘留濃度;六、 水處理設備開啟步驟：（1） 查看自來水進水壓是否正常；（2） 查看預處理系統(tǒng)各控制閥頭時鐘與當前時間是否相符；（3） 觀察鹽桶水位及未溶解鹽的余量情況，并按照標準予以補足，確保有足夠容量的飽和鹽水；（4） 按廠方操作要求開啟水處理設備；（5） 反滲機運行15分鐘后，觀察各壓力表是否處于正常狀態(tài)；查看管路各部分是否存在滲漏或滴漏現(xiàn)象；監(jiān)測活性炭過濾器后的總氯含量（<0.1mg/l），必要時可與自來水進行對照；查看

28、反滲機進、出水電導率，計算脫鹽率；并登記水處理日常參數(shù)表；七、 前處理系統(tǒng)的維護與保養(yǎng)（1） 精密過濾器：觀察過濾器前后壓力差，當壓力差大于0.5bar時，需予以更換。更換前，必須切斷水源、電源，并予以降壓；（2） （石英）砂過濾器：定期反沖，如遇停水、斷水情況，恢復供水后須加強反沖；（3） 活性炭過濾器：根據(jù)每日監(jiān)測結果確定反沖頻率及更換活性炭的時間；（4） 樹脂軟化器：每日治療結束后進行硬度監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結果確定反沖再生頻率、鹽水的容量（濃度）及更換樹脂額時間；八、 透析用水水質(zhì)監(jiān)控及干預措施：（1） 每月進行細菌培養(yǎng)，要求細菌數(shù)<200cfu/ml，干預限度為50cfu/ml，直接

29、供水的采樣部位為反滲機出口、反滲機回口，間接供水的采樣部位為反滲機出口、水箱出口、水箱回口。若達到干預限度，須對前處理系統(tǒng)加強反沖；對反滲膜及輸水管路加強消毒，若為間接供水，應對儲水箱進行消毒；加裝純水過濾器的，反沖消毒后立即分段采樣送檢，達標后方可投入使用；（2） 每月進行內(nèi)毒素檢測，要求內(nèi)毒素<2EU/ml，干預限度為1EU/ml，直接供水的采樣部位為反滲機出口、反滲機回口，間接供水的采樣部位為反滲機出口、水箱出口、水箱回口；若達到干預限度，須對前處理系統(tǒng)加強反沖；對反滲膜及輸水管路進行消毒，若為間接供水，還應對儲水箱進行消毒；反沖消毒后立即分段采樣送檢，達標和方可投入使用；（3）

30、每年進行透析用水化學污染物檢測，其標準參照ISO 13959-2009 Water for Haemodialysis and Related Therapies；九、 根據(jù)每月檢測結果，確定反滲機及輸水管路是否需要消毒。每次消毒后應檢測消毒劑是否殘余并記錄；十、 在以下情況，考慮予以更換反滲膜：（1） 反滲機脫鹽率持續(xù)下降，低于95%或廠方要求；（2） 反滲機產(chǎn)水量在25時低于標準的30%；（3） 當細菌、內(nèi)毒素超標，經(jīng)加強消毒后仍無效；十、 每年對水處理系統(tǒng)進行技術參數(shù)校對和校準，包括（水路各部位壓力）、反滲機進出水電導率、廢水流量、純水流量、（自動反沖閥頭時間）、儲水箱呼吸器等，并完成血

31、透室水處理系統(tǒng)維護表（廠商）；上海市第六人民醫(yī)院血透室二一三年一月修訂透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度一、 透析用水每月進行1次細菌培養(yǎng)，在反滲水進入血液透析機的位置收集標本，細菌數(shù)不能超出200cfu/ml；二、 透析用水每月進行次內(nèi)毒素檢測，留取標本方法同細菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2Eu/ml。三、 透析液每月進行1次細菌培養(yǎng)，在透析液進入透析器的位置收集標本，細菌數(shù)不能超過200cfu /ml；每臺透析機每年至少檢測1 次。四、 透析液每個月進行1次內(nèi)毒素檢測，留取標本方法同細菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2Eu/ml；每臺透析機每年至少檢測1 次。五、 透析用水的化學污染物情況至少每年測定一次，要符

32、合SOP要求(參考2008 年美國AAMI 標準)。六、 透析用水：軟水硬度及游離氯檢測至少每日進行1次，結果應當符合規(guī)定(參考2008 年美國AAMI 標準)。七、 透析用水的pH 值應維持在57的正常范圍。上海市第六人民醫(yī)院血透室二一三年一月修訂一次性醫(yī)療物品管理制度一、 科室使用的一次性醫(yī)療物品，如：輸液器、注射器、透析器及管路等必須由庫房統(tǒng)一采購。二、 專人負責，科室所需一次性醫(yī)療物品每周填寫申購單后至醫(yī)院庫房領用。三、 物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面20厘米，距墻壁5厘米。四、 使用前應檢查包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等，如有異常則不得使用。五、 使用時若發(fā)生熱源

33、反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，逐級上報。六、 一次性醫(yī)療用品使用后，應按醫(yī)院醫(yī)療廢棄物管理的SOP中的有關規(guī)定處理，禁止重復使用和回流市場。上海市第六人民醫(yī)院血透室二一三年一月修訂醫(yī)療廢棄物管理制度醫(yī)療廢棄物必須與生活垃圾嚴格分開（醫(yī)療廢棄物為黃色專用袋，輸液瓶、百特輸液袋為白色專用袋，生活垃圾為黑色垃圾袋）。一. 醫(yī)用敷料、棉簽、手套、一次性輸液器、注射器等放在同一個專用醫(yī)療廢棄袋內(nèi)，注明科室、日期、重量。二. 血袋單獨放入專用醫(yī)療廢棄袋內(nèi)，注明科室、日期，不可與其他醫(yī)療廢棄物混放。三. 輸液瓶、百特輸液袋放入專用白色塑料袋內(nèi)，注明科室、日期、重量。四.

34、醫(yī)用針頭、縫針、手術刀片等銳器放在專用利器盒內(nèi)，利器超過利器盒容量的3/4時應及時更換。五. 安瓿屬于損傷性醫(yī)療廢棄物，單獨放在專用利器盒內(nèi)。六. 使用后的一次性血透器及管路放入雙層專用醫(yī)療廢棄袋周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，注明科室、日期、重量。七. 由病區(qū)工務員填寫“三聯(lián)單”，當班護士簽名。每天由專人到科室簽收各類醫(yī)療廢棄物，帶走“三聯(lián)單”第一、第二聯(lián)，最后一聯(lián)留科室備案。 上海市第六人民醫(yī)院血透室二一三年一月修訂工作人員保健制度一 工作人員進入血液凈化中心工作前，應掌握和遵循血液凈化室(中心）感染控制制度和規(guī)范，進行乙肝和丙肝標志物檢測。二 對血液凈化中心工作人員應定期進行乙肝和丙肝標志物監(jiān)測。對于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗。三任何人不得在污染區(qū)進食。四凡發(fā)生外傷或血液污染時應及時清洗、擠壓傷口