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文檔簡(jiǎn)介
1、叮叮小文庫(kù)連續(xù)腎替代治療(CRRT)在ICU中的應(yīng)用自從1977年Kramer醫(yī)生首先將持續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH )應(yīng)用于臨床以來(lái), 連續(xù)腎替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy CRRT)技術(shù)得到了迅 速的發(fā)展,它在危重癥病人中的應(yīng)用被認(rèn)為是近年來(lái) ICU 的重要進(jìn)展之一。 CRRT 的清除機(jī)制及常用治療模式1. CRRT治療時(shí)各種溶質(zhì)的清除機(jī)制代表物質(zhì) 清除機(jī)制小分子溶質(zhì)(MWV300)尿素氮、肌苷、氨基酸擴(kuò)散(CVVHD )對(duì)流(CVVH ) 中分子溶質(zhì)(MW5005000) vitB12、萬(wàn)古霉素 對(duì)流小分子蛋白(MW 500050000
2、)炎性介質(zhì)對(duì)流 吸附 大分子蛋白(MW>50000)白蛋白 對(duì)流2目前CRRT常用的治療模式* 緩慢持續(xù)超濾 (slow continuous ultrafiltration , SCUF)* 持續(xù)靜(動(dòng)) -靜脈血液濾過(guò) (continuous venous(arterio)-venous hemofiltration,CV(A)VH)* 持續(xù)靜(動(dòng)) -靜脈血液透析 (continuous venous(arterio)-venous hemodialysis,CV(A)VHD)* 持續(xù)靜(動(dòng)) -靜脈血液透析濾過(guò) (continuous venous(arterio)-venous
3、 hemodiafiltration,CV(A)VHDF)* 持續(xù)靜 -靜脈高通量透析 (continuous veno-venous high-flux dialysis (CVVHFD)* 血漿置換( plasma exchange, PEX)* 血漿吸附灌流 (plasma absorption and perfusion, PAP)CRRT 的特點(diǎn)1 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響:與普通間斷透析相比, CRRT最大的特點(diǎn)是治療時(shí)血 流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 在急性腎功能衰竭的腎替代治療中, CRRT 可保持穩(wěn)定的平均動(dòng) 脈壓和有效腎灌注。2對(duì)顱內(nèi)壓的影響: 嚴(yán)重神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)外科手術(shù)及急性肝功能衰竭的病人
4、, 常常在發(fā)生腦水腫的同時(shí)伴發(fā)急性腎功能衰竭, 此時(shí)若行普通血液透析治療, 極 易發(fā)生失衡綜合癥,加重腦水腫的程度;而CRRT可保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定,保證良好的腦血流灌注。3. 控制氮質(zhì)血癥的模式與水平:與間斷透析相比,CRRT可持續(xù)而平穩(wěn)地控制 氮質(zhì)水平。4. 對(duì)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的控制:CRRT可有效而平穩(wěn)地保持重癥病人水、電解質(zhì)、酸堿的平衡。例如對(duì)于心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后,急、慢性腎功能衰竭患者,CRRT 可有效地消除組織水腫、增強(qiáng)心肌收縮力、減輕肺水腫。CRRT的適應(yīng)癥1. 腎性適應(yīng)癥 一急、慢性腎功能衰竭時(shí)的腎替代治療(1) 重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時(shí): 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;液體負(fù)荷
5、過(guò)重;處于高分解代謝狀態(tài);腦水腫; 需要大量輸液。(2) 慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí):尿毒癥腦??;尿毒癥心包炎;尿毒癥性神經(jīng)病變2. 非腎性適應(yīng)癥 一由于CRRT對(duì)炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)的清除作用,它已被廣泛應(yīng)用于許多非腎衰疾病的治療。(1 )全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染:全身炎癥反應(yīng)綜合癥與全身性感染是CRRT最常見(jiàn)的非腎性適應(yīng)癥,因?yàn)檠簽V過(guò)可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì),包括細(xì)胞因子、補(bǔ)體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等,從而抑制全身炎癥反應(yīng),同 時(shí)保留對(duì)機(jī)體有益的局部炎癥反應(yīng)。除了內(nèi)毒素與活化的腫瘤壞死因子-(TNF- a 三聚體,分子量為54,000Da)以外,大多數(shù)炎性介質(zhì)都可
6、被高通量濾過(guò)膜以對(duì)流 的方式清除(高通量濾過(guò)膜的截留分子量為 30,000Da)。炎性介質(zhì)清除的另一 重要機(jī)制是血濾膜對(duì)炎性介質(zhì)的吸附作用。Braun,Wakabayashi與Kellum等的研 究均證實(shí):持續(xù)血液濾過(guò)可有效地清除 TNF- a , IL6,IL-8等炎性介質(zhì),血循環(huán)中 炎性介質(zhì)的水平降低。雖然有研究顯示血液濾過(guò)可以改善敗血癥動(dòng)物的生存率, 但目前尚缺乏大規(guī)模、隨機(jī)的臨床研究以證明 CRRT對(duì)全身感染病人預(yù)后的影 響。(2)急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS): CRRT除了可以清除炎性介質(zhì),還可以通 過(guò)超濾作用清除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水;同時(shí),CRRT治療時(shí)的低體 溫可以減
7、少二氧化碳的產(chǎn)生。但由于 CRRT進(jìn)行超濾時(shí)可能會(huì)減少心輸出量, 所以治療時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。(3)心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中與術(shù)后:進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流后,血液稀釋、液體負(fù)荷過(guò)重以及炎性反應(yīng)的激活,都會(huì)導(dǎo)致組織水腫與心、肺功能不良,應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾(SCUF) 或持續(xù)血液濾過(guò)(CVVH )治療,清除液體負(fù)荷與激活的炎性介質(zhì),從而可以減 輕組織水腫,減少失血,增強(qiáng)左心室舒縮功能,降低肺血管阻力,改善氧合。(4)充血性心力衰竭:在充血性心力衰竭病人,由于有效循環(huán)血量減少,交感 系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活以及血管加壓素的釋放,腎小管的鈉重吸收增多,造成液體負(fù)荷過(guò)重與組織水腫,應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾(SCU
8、F)或持續(xù)血液濾過(guò)(CVVH )可有效地清除水、鈉負(fù)荷。(5)肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療:在肝功能衰竭患者,持續(xù)性血液濾 過(guò)(CVVH )與血漿置換(PEX)聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式。(6)嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡 嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫:CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水、鈉,而無(wú) 滲透壓的改變,減輕組織水腫,改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。 重度血鈉異常(115或160mmol/L) 高鉀血癥(6.5mmol/L) 重度酸中毒(PH7.1)(7) 擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥:肌紅蛋白(分子量為17,000Da)大量進(jìn)入血液循環(huán)后會(huì)導(dǎo)致急性腎功能衰竭,可以應(yīng)
9、用持續(xù)血液濾過(guò)(CVVH )或血漿置換(PEX)以對(duì)流方式清除循環(huán)中的肌紅蛋白。但 充分的液體復(fù)蘇結(jié)合尿液堿 化仍是治療的主要方法。(8)腫瘤溶解綜合癥:可造成高磷酸鹽血癥,鈣磷復(fù)合物沉積于腎間質(zhì)與小管, 尿酸結(jié)晶可阻塞腎小管,造成腎功能衰竭。尿酸與磷酸鹽均為小分子溶質(zhì),可以 使用普通血液透析清除,CRRT主要用于重癥病人。(9)藥物過(guò)量:CRRT對(duì)藥物的清除效率與下列因素有關(guān), 藥物的血漿濃 度; 藥物的親水性; 藥物的蛋白結(jié)合率。(10)高熱:重癥感染,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂導(dǎo)致的高熱,傳 統(tǒng)降溫方法效果差者,可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析液(或置換液)進(jìn)行 CRRT 治療。置換液
10、與透析液的應(yīng)用由于CRRT治療每日需要大量的液體交換(約 30-40L/日),所以對(duì)置換液的離 子成份有較嚴(yán)格的要求。目前用于 CRRT的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫 鹽置換液兩種,醋酸鹽緩沖液與腹膜透析液不應(yīng)用于 CRRT。HorstP等觀察比較 了 CRRT治療時(shí)乳酸鹽緩沖液與碳酸氫鹽緩沖液的臨床治療效果,發(fā)現(xiàn)兩種液 體在尿毒癥的控制、血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性、血乳酸鹽的濃度、酸堿平衡、對(duì)機(jī)體 代謝的影響及電解質(zhì)的平衡等六個(gè)方面無(wú)顯著性差異。乳酸鹽緩沖液的優(yōu)點(diǎn)在于 其性質(zhì)穩(wěn)定,可較長(zhǎng)時(shí)間儲(chǔ)存;但在兩類(lèi)病人應(yīng)避免乳酸鹽緩沖液的使用:(1)乳酸代謝能力下降的病人,如:肝功能障礙或肝移植術(shù)后病人;(
11、2)乳酸產(chǎn)生增多的病人,如循環(huán)不良、組織灌注不足時(shí),機(jī)體乳酸產(chǎn)生過(guò)多。此時(shí)應(yīng)改用碳 酸氫鹽緩沖液。碳酸氫鹽緩沖液的不足在于使用時(shí)要臨時(shí)配制,放置時(shí)間稍長(zhǎng)可出現(xiàn)沉淀,為了增加其穩(wěn)定性,緩沖液中鎂離子與鈣離子濃度相對(duì)較低。各種抗凝方式的比較CRRT治療時(shí)體外循環(huán)的各種抗凝方法及其特點(diǎn)見(jiàn)下表:抗凝方法優(yōu)點(diǎn)不足功效監(jiān)測(cè)指標(biāo)肝素抗凝效果好出血、血小板減少癥良好PTT/ACT低分子肝素降低血小板減少癥出血良好抗Xa活性局部肝素化+魚(yú)精蛋白 中和減少 出血良好PTT/ACT枸櫞酸出血危險(xiǎn)性最小代謝失調(diào),需特殊透析液特好PTT/ACT 前列腺環(huán)素降低出血危險(xiǎn)嚴(yán)重?zé)o抗凝,定時(shí)鹽水沖洗無(wú)出血危險(xiǎn)、慮過(guò)膜凝血 不足
12、CRRT治療時(shí)的代謝問(wèn)題CRRT治療會(huì)給機(jī)體的代謝帶來(lái)一些負(fù)面影響,應(yīng)用前要對(duì)這些問(wèn)題有足夠的認(rèn) 識(shí)。1 熱量的丟失:雖然大多數(shù)新型 CRRT操作系統(tǒng)提供了加熱裝置,但它只能為 置換液或透析液加熱,血液經(jīng)過(guò)體外循環(huán)管路后溫度會(huì)衰減。根據(jù)交換液量的不 同,一天的熱量丟失可達(dá)1500kcal,從而可導(dǎo)致體溫的下降。在某些臨床狀態(tài)下: 如多器官功能障礙伴高熱或血流動(dòng)力不穩(wěn)時(shí),低體溫可以降低機(jī)體氧耗,增加心 血管的穩(wěn)定性,減少蛋白質(zhì)的分解代謝;但另一方面,低體溫也影響了機(jī)體對(duì)感 染及損傷的防御反應(yīng)能力。所以在計(jì)算病人的能量平衡時(shí),CRRT帶來(lái)的熱量丟 失應(yīng)考慮在內(nèi),相應(yīng)增加熱量的攝入。2糖平衡:在急性
13、病理狀態(tài)下,病人對(duì)葡萄糖的利用能力降低,無(wú)糖置換液的 應(yīng)用并不能改善病人對(duì)葡萄糖的利用,根據(jù)交換液體的量不同,每日可丟失葡萄糖40-80克,這將進(jìn)一步激活體內(nèi)糖異生機(jī)制,從而進(jìn)一步加重了蛋白質(zhì)的分解; 曾有人將腹膜透析液應(yīng)用于CRRT治療,但腹膜透析液中葡萄糖的濃度為 1240-3600mg/dl,結(jié)果造成機(jī)體的糖攝入量過(guò)高。為了保持血糖的穩(wěn)定,CRRT替代液的葡萄糖濃度應(yīng)在100-180mg/dl之間。3 氨基酸的丟失:由于氨基酸屬于小分子物質(zhì)(平均分子量為145Da),其篩漏系數(shù)接近1,在進(jìn)行后稀釋的CVVH治療時(shí),每超濾1升液體將丟失氨基酸0.25 克,在進(jìn)行持續(xù)血液透析時(shí),其丟失量更大
14、。根據(jù)超濾量或透析液量的不同,每 日氨基酸的丟失量可達(dá)6-15克。機(jī)體對(duì)氨基酸的內(nèi)源性清除率為 80-1800ml/min, 超出CRRT治療時(shí)體外清除率的10-100倍,因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿 中氨基酸的濃度,僅有10-15%的氨基酸經(jīng)透析液或超濾液丟失。為了補(bǔ)償CRRT 治療時(shí)氨基酸的體外丟失,建議每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。4多肽與短鏈蛋白質(zhì)的丟失:目前所用血液濾過(guò)膜的截留分子量大多在 20,000-40,000Da因此,小分子蛋白,如多肽類(lèi)激素(胰島素、兒茶酚氨)以及細(xì)胞因子可被超濾清除。CRRT對(duì)兒茶酚胺有較高的清除率,但這并不影響血漿 中兒茶酚胺的濃度,也不會(huì)影響
15、心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性; 同樣,胰島素也易通過(guò)血 濾膜,CRRT治療不影響機(jī)體對(duì)糖的耐受能力及增加機(jī)體對(duì)外源胰島素的需求, 因?yàn)檫@兩種激素在體內(nèi)有很高的更新率,體外循環(huán)對(duì)它們的清除效率遠(yuǎn)低于機(jī)體 內(nèi)源性的清除率。在進(jìn)行持續(xù)血液濾過(guò)治療時(shí),每升超濾液丟失蛋白約60mg,持續(xù)血液透析時(shí),每升透析液丟失蛋白27mg,因此每日丟失蛋白約為1.2-7.5克。5 電解質(zhì)紊亂:大多數(shù)用于 CRRT的液體不含磷酸鹽與鎂離子,這可能會(huì)誘發(fā) 或加重病人的低磷血癥與低鎂血癥, 在日常的治療中應(yīng)注意加以補(bǔ)充。在使用枸 櫞酸鹽抗凝時(shí),如補(bǔ)鈣不足會(huì)導(dǎo)致低鈣血癥。6.微量營(yíng)養(yǎng)素:水溶性維生素如:vitC, vitB1在CRRT
16、治療中被部分清除;脂溶性維生素與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白或血漿脂蛋白結(jié)合而不被清除;因?yàn)槲⒘吭赜休^高的蛋白結(jié)合率,CRRT對(duì)它們的清除可忽略不計(jì)。CRRT治療時(shí)藥物的應(yīng)用由于大多數(shù)藥物的分子量約為500Da, CRRT治療對(duì)其有一定的清除能力,因此 在進(jìn)行CRRT治療時(shí)要適當(dāng)調(diào)整藥物的用量。首先,要估計(jì)體外循環(huán)對(duì)藥物的清除率。影響藥物清除率的主要因素為:(1)藥物的蛋白結(jié)合率;(2)透析液或超濾液 流速。血液濾過(guò)時(shí)藥物清除率:后稀釋?zhuān)核幬锴宄剩╩l/min)=超濾率(ml/min) x (1-蛋白結(jié)合率)前稀釋?zhuān)核幬锴宄剩╩l/min)=超濾率(ml/min ) x( 1-蛋白結(jié)合率)X血流速/ (血流
17、速+置換液流速)其次,評(píng)價(jià)體外藥物清除率相對(duì)于體內(nèi)藥物清除率的比例。藥物的體內(nèi)清除機(jī)制包括殘余腎清除、 肝臟清除及其它非腎性機(jī)制清除,在腎衰 無(wú)尿的病人,主要的非腎性藥物清除機(jī)制是經(jīng)肝臟清除。 各藥物間有很大的差異, 例如:機(jī)體對(duì)萬(wàn)古霉素的血漿清除率是 5ml/min,而對(duì)乙酰氨基酚的血漿清除率 為350ml/min,若CRRT治療時(shí)體外循環(huán)的藥物清除率為15ml/min,則將萬(wàn)古霉 素的總清除率提高了 3倍,這時(shí)需要增大用藥劑量;而 CRRT對(duì)對(duì)乙酰氨基酚 的總清除率無(wú)明顯影響,無(wú)需調(diào)整用藥劑量。第三,CRRT治療時(shí)用藥劑量的調(diào)整。根據(jù)藥物作用的機(jī)制不同,采用不同的藥物調(diào)整策略,以抗生素的應(yīng)用為例,1 氨基糖甙類(lèi)抗生素的殺菌機(jī)制主要與其峰濃度有關(guān),因此在進(jìn)行CRRT治療時(shí)可以增加用藥的單次劑量以達(dá)到較高的峰濃度,隨后CRRT降低藥物濃度至谷值以減輕其副作用,用藥間隔不變。計(jì)算公式如下:?jiǎn)未斡盟巹┝浚–RRT)=藥物劑量(腎衰無(wú)尿時(shí))X +體外循環(huán)清除率/ (體內(nèi)藥 物清除
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