危重患者管理

1、危重患者的管理危重患者的管理 熊愛明 2015.1.25v 危重患者是指那些病情嚴(yán)重，隨時可發(fā)生生命危險的患者。這些患者通常患有多臟器功能不全，病情重且復(fù)雜，病情變化快，隨時會有生命危險，故需要嚴(yán)密地、連續(xù)地病情觀察和全面地監(jiān)護(hù)與治療。對危重患者的搶救是醫(yī)療、護(hù)理的重要任務(wù)之一，因此必須做好全面、充分的準(zhǔn)備工作，并且需要常備不懈，只有這樣才能在遇到有急危重患者時，全力以赴、及時地進(jìn)行搶救，以挽救患者的生命。v 搶救危重患者的兩個主要環(huán)節(jié)是：急救和重癥監(jiān)護(hù)。急救醫(yī)學(xué)的任務(wù)及工作重點在于現(xiàn)場搶救、運(yùn)送患者及醫(yī)院內(nèi)急診三部分。重癥監(jiān)護(hù)主要以重癥監(jiān)護(hù)病房為場所，接受由急診科和院內(nèi)有關(guān)科室轉(zhuǎn)來的危重患者

2、。 、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備管理：（）搶救工作的組織管理v（）搶救工作的組織管理v搶救工作也是一項系統(tǒng)化的工作，對搶救工作的組織管理是使搶救工作及時、準(zhǔn)確、有效進(jìn)行的保證 。v1.建立責(zé)任明確的系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu) 在接到搶救任務(wù)時，應(yīng)立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組，一般分為全院性和科室性搶救兩種。全院性搶救常用于大型災(zāi)難等突發(fā)情況，由院長（醫(yī)療院長）組織實施，各科室均參與搶救工作。科室內(nèi)的搶救一般由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織實施，各級醫(yī)務(wù)人員必須聽從指揮，在搶救過程中態(tài)度要嚴(yán)肅、認(rèn)真，動作迅速準(zhǔn)確，既要分工明細(xì)，又要密切配合。搶救時護(hù)士可在醫(yī)生未到之前，根據(jù)病情需要，予以適當(dāng)、及時地緊急處理，如

3、止血、吸氧、吸痰、人工呼吸、胸外心臟按壓、建立靜脈通道等。、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備管理：（）搶救工作的組織管理v2.制定搶救方案 根據(jù)患者情況，制定方案，護(hù)士應(yīng)參與搶救方案的制定，使危重患者能及時、迅速的得到搶救。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的情況和搶救方案制訂搶救護(hù)理計劃，明確護(hù)理診斷與預(yù)期目標(biāo)，確定護(hù)理措施，解決患者線存的或潛在的健康問題。、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備管理：（）搶救工作的組織管理v3.做好核對工作 各種急救藥物須經(jīng)兩人核對，核對正確后方可使用。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時須向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救完畢需及時由醫(yī)生補(bǔ)寫醫(yī)囑。搶救中各種藥物的空安瓿、輸液空瓶、輸血空瓶（袋）等應(yīng)

4、集中放置，以便統(tǒng)計和查對。、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備管理：（）搶救工作的組織管理v4.及時、正確的做好各項記錄 一切搶救工作均應(yīng)做好記錄，要求字跡清晰、及時準(zhǔn)確、詳細(xì)全面，且注明執(zhí)行時間和執(zhí)行者。做好交班工作，保證搶救和護(hù)理措施的落實。v5.安排護(hù)士參加醫(yī)生組織的查房、會診、病例討論 熟悉危重患者的病情、重點監(jiān)測項目及搶救過程，做到心中有數(shù)、配合恰當(dāng)。、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備管理：（）搶救工作的組織管理v6.搶救室內(nèi)搶救器械和藥品管理 嚴(yán)格執(zhí)行“五定”制度，即定數(shù)量、定點安置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修，保證搶救時使用；室內(nèi)物品一律不得外借，值班護(hù)士班班交接，并做好記錄。

5、護(hù)士還應(yīng)熟悉搶救器械的性能和使用方法，并能排除一般故障，保證急救物品完好率。、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備管理：（）搶救工作的組織管理v7.搶救用物的日常維護(hù) 搶救用物使用后，要及時清理，歸還原處，并補(bǔ)充，要保持清潔、整齊。如搶救的為傳染病患者，應(yīng)按傳染病要求進(jìn)行消毒、處理，嚴(yán)格控制交叉 感染。（二）搶救設(shè)備管理v1、搶救室 急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)單獨搶救室。病區(qū)搶救室宜設(shè)在靠近護(hù)士辦公室的房間內(nèi)。要求寬敞、整潔、安靜、光線充足。室內(nèi)應(yīng)設(shè)備有“五機(jī)”（心電圖機(jī)、洗胃機(jī)、呼吸機(jī)、除顫儀、吸引器）、“八包”（腰穿包、心穿包、胸穿包、腹穿包、靜脈切開包、氣管切開包、縫合包、導(dǎo)尿包）以及各種急救藥品及搶救

6、床。在搶救室應(yīng)內(nèi)設(shè)計環(huán)形輸液軌道及各種急救設(shè)備。（二）搶救設(shè)備管理v2.搶救床 最好為多功能床，必要時另備木板一塊，以備作胸外心臟按壓時使用。v3.搶救車 應(yīng)按照要求配制各種常用急救藥品、急救用無菌物品以及其他急救用物。如各種無菌急救包、各種注射器及針頭、輸液器及輸液針頭、輸血器及輸血針頭、開口器、壓舌板、舌鉗、牙墊、各種型號的醫(yī)用橡膠手套、各種型號及用途的橡膠或硅膠導(dǎo)管、無菌治療巾、無菌敷料、皮膚消毒用物等。其他非無菌用物，如治療盤、血壓計、聽診器、手電筒、止血帶、玻璃接頭、夾板、寬膠布、火柴、酒精燈、多頭電源插座等。常用急救藥品類別 常用藥物 心三聯(lián) 鹽酸利多卡因、鹽酸阿托品、鹽酸腎上腺素

7、。 呼二聯(lián)尼可剎米、洛貝林。 升壓藥多巴胺。 強(qiáng)心藥西地蘭。 抗心絞痛藥 硝酸甘油。 常用急救藥品平喘藥氨茶堿。 促凝血藥垂體后葉素、維生素K。 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥藥杜冷丁、安定、異戍巴比妥鈉、苯巴比妥鈉、氯丙嗪、硫酸鎂。 抗過敏藥異丙嗪、苯海拉明。 激素類藥氫化可的松、地塞米松、可的松。 脫水利尿藥20甘露醇、25山梨醇、呋噻米、利尿酸鈉等。解毒藥阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸鈉、乙酰胺。（二）搶救設(shè)備管理v4、急救器械 應(yīng)保證各種急救器械的完好，包括給氧系統(tǒng)（氧氣筒和給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧設(shè)備），電動吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置，電除顫儀、心臟起搏器、心電監(jiān)護(hù)儀、簡易呼吸器、呼

8、吸機(jī)、電動洗胃機(jī)等。二、危重患者的護(hù)理v 對于危重患者的護(hù)理，護(hù)士不僅要注重高技術(shù)性的護(hù)理，同時也不能忽視患者的基礎(chǔ)生理需要，它是危重病護(hù)理的重要工作之一，其目的是滿足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒適安全的需要，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、失用性萎縮、退化及靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)士應(yīng)全面、仔細(xì)、縝密地觀察病情，判斷疾病轉(zhuǎn)歸。必要時設(shè)專人護(hù)理，并于護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄觀察結(jié)果、治療經(jīng)過、護(hù)理措施，以供醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步診療、護(hù)理時作參考 （一）危重患者的病情監(jiān)測 v1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 包括意識水平監(jiān)測、電生理監(jiān)測如腦電圖、影像學(xué)監(jiān)測如CT與MRI、顱內(nèi)壓測定和腦死亡的判定等。其中最重要的是

9、意識水平監(jiān)測可采用GCS（格拉斯哥）計分。顱內(nèi)壓的測定可了解腦積液壓力的動態(tài)變化，從而了解其對腦功能的影響。（一）危重患者的病情監(jiān)測v2.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測 包括心率、心律、無創(chuàng)和有創(chuàng)動脈血壓、心電功能和血流動力功能監(jiān)測如中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔圧、心排量及心臟指數(shù)等。（一）危重患者的病情監(jiān)測v3.呼吸系統(tǒng)監(jiān)測 呼吸運(yùn)動、頻率、節(jié)律、呼吸音、潮氣量、呼氣壓力測定、肺胸順應(yīng)性監(jiān)測等；痰液的性質(zhì)、量、痰培養(yǎng)的結(jié)果；血氣分析；胸片等。其中血氣分析是較重要的監(jiān)測手段之一，護(hù)士應(yīng)了解其各項指標(biāo)的正常值及意義。（一）危重患者的病情監(jiān)測v4.腎功能監(jiān)測 腎臟是調(diào)節(jié)體液的重要器官，它負(fù)責(zé)保留體內(nèi)所需物質(zhì)、排泄

10、代謝產(chǎn)物、維持水電解質(zhì)平衡及細(xì)胞內(nèi)外滲透圧平衡，同時它也是最易受損的器官之一，因而對其功能的監(jiān)測有重要意義。包括尿量，血、尿鈉濃度，血、尿的尿素氮，血尿肌酐，血肌酐清除率測定等 。（一）危重患者的病情監(jiān)測v5、體溫監(jiān)測 正常人體溫較恒定，當(dāng)代謝旺盛、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)后體溫多有升高，而極重度或臨終患者體溫反而下降 （二）保持呼吸道通暢v 清醒患者應(yīng)鼓勵其定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者應(yīng)頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。（三）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理v1、維持清潔v（1）眼部護(hù)理：對眼瞼不能自

11、行閉合者應(yīng)注意眼睛護(hù)理，可涂眼膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。v（2）口腔護(hù)理：保持口腔清潔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲。v（3）皮膚護(hù)理：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生，做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交班。（三）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理v2、協(xié)助活動 病情平穩(wěn)時，應(yīng)盡早協(xié)助患者進(jìn)行被動肢體運(yùn)動，每天2-3次，輪流將患者的肢體進(jìn)行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等互動，并同時作按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。（三）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理v3、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分 危重患者機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，消

12、耗大，消化功能減退，為保證患者有足夠的營養(yǎng)和水分，維持體液平衡應(yīng)設(shè)法增進(jìn)患者飲食，并協(xié)助自理缺陷的患者進(jìn)食，對不能進(jìn)食者，可采用鼻飼或完全腸外營養(yǎng)。對大量引流或額外體液喪失等水分丟失較多的患者，應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的水分 （三）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理v4、維持排泄功能 協(xié)助患者大小便，必要人工通便及行導(dǎo)尿術(shù)，并做好尿管常規(guī)護(hù)理。v5、保證導(dǎo)管通暢 危重患者身上的各種導(dǎo)管應(yīng)妥善固定、安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢。同時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，防止逆行感染。（三）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理v6.確?；颊甙踩?對譫妄、躁動和意識障礙的患者，要注意安全、合理使用保護(hù)具；防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的患者

13、，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。正確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊哚t(yī)療安全。（四）危重患者的心理護(hù)理（四）危重患者的心理護(hù)理v在危重患者實施搶救的過程中，由于各種因素的影響，會導(dǎo)致患者產(chǎn)生極大的心理壓力。這些因素包括：病情危重而產(chǎn)生對死亡的恐懼；突然在短時間內(nèi)喪失對周圍環(huán)境和個人身體功能的控制，完全依賴于他人；不斷地進(jìn)行身體檢查；突然置身于一個陌生環(huán)境；治療儀器所產(chǎn)生的聲音、影響、燈光等對患者的刺激；因氣管插管和呼吸機(jī)治療而引起的溝通障礙?；颊叩募胰艘矔蜃约核鶒鄣娜说纳艿酵{而經(jīng)歷一系列心理應(yīng)激反應(yīng)，因而，心理護(hù)理是護(hù)士的重要職責(zé)之一。護(hù)

14、士應(yīng)做到一下幾點：（四）危重患者的心理護(hù)理（四）危重患者的心理護(hù)理v1.表現(xiàn)出對患者照顧關(guān)心、同情、尊重和接受。態(tài)度要和藹 、寬容、誠懇、富有同情心。v2.在任何操作前向患者做簡單、清晰的解釋。語言應(yīng)精煉、貼切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、一絲不茍，給患者充分的信賴和安全感。v3.對進(jìn)行呼吸機(jī)的患者，應(yīng)向其解釋呼吸機(jī)的使用意義，并向患者保證機(jī)械通氣支持是暫時的。（四）危重患者的心理護(hù)理（四）危重患者的心理護(hù)理v4.對因人工氣道或呼吸機(jī)治療而出現(xiàn)語言溝通障礙者，應(yīng)與患者建立其他有效的溝通方式，鼓勵患者表達(dá)他的感受，并讓患者了解自己的病情和治療情況，保證與患者的有效溝通。v5.鼓勵患者參與自我護(hù)理活動和治療方法的選擇。v6.盡可能的多采取“治療性接觸”。這種觸摸可以引起患者注意，傳遞關(guān)心、支持或接受的信息給患者，可以幫助患者指明疼痛部位確認(rèn)他們身體一部分的完整性和感覺的存在。（四）危重患者的心理護(hù)理（四）危重患者的心理護(hù)理v7.鼓勵家屬及親友探視患者，與患