額顳葉變性專家共識

1、額顳葉變性專家共識1. 概述額顳葉變性（frontotemporal lobar degeneration，F(xiàn)TLD）的臨床表現(xiàn)為額顳葉癡呆（frontotemporal dementia，F(xiàn)TD），是一組以進行性精神行為異常、執(zhí)行功能障礙和語言損害為主要特征的癡呆癥候群，其病理特征為選擇性的額葉和（或）顳葉進行性萎縮。FTLD 的病因尚未明確，其在臨床、病理和遺傳方面具有異質(zhì)性。目前關(guān)于 FTLD 的全球流行病學(xué)研究并不多，我國尚無 FTLD 的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。西方國家的數(shù)據(jù)顯示，F(xiàn)TLD 發(fā)病年齡為 40-80 歲，以 45-64 歲發(fā)病最為常見。歐美國家 FTLD 的發(fā)病率為每年（2.7-

2、4.0）/10 萬人 1。在 45-64 歲人群中，患病率為（15-22）/10 萬人。FTLD 是早發(fā)型癡呆的主要原因之一，在由神經(jīng)變性導(dǎo)致的癡呆中，F(xiàn)TLD 為第 3 位原因，僅次于阿爾茨海默?。ˋD）和路易體癡呆。男性和女性的 FTLD 患病率相當(dāng)。FTLD 患者的平均生存期為 6.6-11.0 年。早期診斷及早期干預(yù)可顯著改善 FTLD 患者的預(yù)后，但我國不同城市和地區(qū)之間癡呆患者的診斷和治療率差異很大，提高臨床醫(yī)師對 FTLD 的識別、診斷和治療水平，是早期診治和全程管理的核心因素。本專家共識主要參照歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會（EuropeanFederation of the Neurolo

3、gical Societies）指南、國際行為變異型額顳葉癡呆標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)盟（Intemational Behavioural VariantFTD Criteria Consortium）公布的標(biāo)準(zhǔn)以及美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會發(fā)布的相關(guān)文獻，對 FTLD 的臨床分型、診斷、評估及管理進行系統(tǒng)闡述，以期對臨床醫(yī)師起到指導(dǎo)作用。2. 常見臨床亞型及診斷標(biāo)準(zhǔn)FTLD 的主要病理特征為局限性額顳葉萎縮。早期研究將這類病例命名為皮克（Pick）病，即患者可出現(xiàn)皮克小體和皮克細胞。20 世紀(jì)后期發(fā)現(xiàn)許多額顳葉萎縮患者的腦病理并無典型皮克小體，因而將其更名為非 AD 額葉癡呆或額葉型癡呆。1994 年發(fā)表的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

4、中則統(tǒng)一稱為 FTD。1998 年再次修訂該標(biāo)準(zhǔn)，將 FTD、進行性非流利性失語（progressive non-fluent aphasia，PNFA）、語義性癡呆（SD）統(tǒng)一命名為 FTLD，即一類以進行性的精神行為異常、執(zhí)行功能障礙和（或）語言損害為特征的綜合征。根據(jù)臨床特征，目前國際上將 FTLD 分為 3 種主要的臨床亞型：行為變異型額顳葉癡呆（behavioral variant offrontotemporal dementia，bvFTD）、SD 和 PNFA。其中 SD 和 PNFA 可歸為原發(fā)性進行性失語（primary progressive aphasia，PPA）。此

5、外，在臨床、病理和遺傳方面，F(xiàn)TLD 可與進行性核上性麻痹（PSP）及皮質(zhì)基底節(jié)綜合征（CBS）或相關(guān)的運動神經(jīng)元?。∕ND）/ 肌萎縮性側(cè)索硬化（ALS）等神經(jīng)退行性運動障礙合并存在，這些可作為 FTLD 的特殊亞型。近年來的組織病理學(xué)和遺傳學(xué)研究已對 FTLD 有了更廣泛的了解。FTLD 的神經(jīng)病理學(xué)主要包括 3 種亞型：微管相關(guān)蛋白 -tau 蛋白（FTLD-TAU）型、TAR DNA 結(jié)合蛋白 43（FTLD-TDP）型和 FUS 蛋白（FTLD-FUS）型。此外，還有 2 種罕見的神經(jīng)病理亞型，一種是 tau 蛋白、TDP-43 和 FUS 蛋白陰性而泛素陽性的包涵體亞型，名為 FT

6、LD-UPS，另一種是無法辨別的包涵體亞型，名為 FTLD-ni。研究顯示，F(xiàn)TLD-TDP 病理亞型與 FTLD-MND 和 SD 臨床分型顯著相關(guān)，F(xiàn)TLD-TAU 病理亞型與 PSP 和 CBS 臨床分型顯著相關(guān)，bvFTD 的病理亞型包括 TDP-43 型（約 50%）、TAU 型（約 40%）、FUS 型及其他型（約 10%）。在遺傳學(xué)方面，盡管大多數(shù) FTLD 病例為散發(fā)病例，但也存在少數(shù)（10%-20%）家族聚集性病例，表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳。已證實了與 FTLD 相關(guān)的一些基因變異，如微管相關(guān)蛋白 -tau（MAPT）、顆粒蛋白前體（PGRN）、TARDNA 結(jié)合蛋白 43（T

7、ARDBP）、含纈酪肽蛋白（VCP）、動力蛋白激活蛋白 1（DCTNI）、肉瘤融合蛋白（FUS）和帶電荷的多囊泡體蛋白 2B（CHMP2B）基因變異以及最近確定的 C90RF72 六核苷酸重復(fù)擴增。研究表明，F(xiàn)TLD 神經(jīng)病理分型與特定的遺傳基因突變相關(guān)，F(xiàn)TLD-TAU 亞型與 MAPT 基因突變相關(guān)，F(xiàn)TLD-TDP 亞型與 TARDBP、PGRN 和 VCP 基因突變相關(guān)，F(xiàn)TLD-FUS 亞型與 FUS 基因突變相關(guān)，F(xiàn)TLD-UPS 亞型與 CHMP2B 基因突變相關(guān)。2.1 bvFTDbvFTD 是一種以人格、社會行為和認(rèn)知功能進行性惡化為特征的臨床綜合征，約占 FTLD 的 50

8、%，也是 FTLD 中病理異質(zhì)性最強、遺傳性最強的亞型。臨床表現(xiàn)為進行性加重的行為異常，人際溝通能力和（或）執(zhí)行能力下降，伴情感反應(yīng)缺失、自主神經(jīng)功能減退等。其中，行為異常最為顯著，包括去抑制行為、動力缺失、強迫性行為、儀式性行為、刻板運動和口欲亢進等。bvFTD 的表現(xiàn)型變化多樣，不同患者的臨床表現(xiàn)差異較大。研究發(fā)現(xiàn)早發(fā)型 bvFTD 與 FTLD-FUS 相關(guān)，典型 bvFTD 與病理亞型的相關(guān)性不明確。bvFTD 的臨床表現(xiàn)與其病理分型可能存在相關(guān)性，研究提示伴情感反應(yīng)缺失的患者與 FTLD-TDP Type1 GRN 型相關(guān)。bvFTD 主要依靠臨床診斷，目前尚缺乏明確的生物標(biāo)志物。國

9、際 bvFTD 標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)盟的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表 1。2.2 PPAPPA 起病隱匿，其特征是在早期出現(xiàn)顯著的語言障礙（表 2），突出表現(xiàn)為逐漸加重的語言生成、命名、語句組織或詞語理解障礙。失語癥是疾病早期以及體檢時最顯著的認(rèn)知障礙，之后其他認(rèn)知功能也可受到累及 。除了語言相關(guān)的功能（如打電話）外，通常不會影響其他日常生活功能。PPA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：以下 3 項必須為肯定：最突出的臨床特征是語言障礙；出現(xiàn)由語言障礙引起的相關(guān)日常生活功能受損；失語癥是癥狀出現(xiàn)時以及疾病早期最顯著的認(rèn)知障礙。且以下 4 項均為否定：其他非神經(jīng)系統(tǒng)變性或內(nèi)科疾病可更好地解釋認(rèn)知障礙；精神疾病可更好地解釋認(rèn)知障礙；疾病早期顯著

10、的情景記憶、視覺記憶或視覺知覺障礙；疾病早期顯著的行為障礙。PPA 包括 3 種亞型：SD、PNFA 和 logopenic 型進行性失語。其中 SD 和 PNFA 屬于 FTLD（診斷標(biāo)準(zhǔn)見表 2，3），logopenic 型進行性失語未歸類為 FTLD，因其病理改變更傾向于 AD 樣改變，臨床表現(xiàn)以自發(fā)語言中單詞提取困難和語句及短語的復(fù)述能力受損為主，腦萎縮主要累及下頂葉和顳葉。1.SD：SD 也稱語義變異型 PPA，是一種臨床表現(xiàn)較為一致的綜合征。其典型表現(xiàn)為進行性流暢性失語，患者呈現(xiàn)嚴(yán)重的失命名，對口語和書寫的單詞理解受損，言語流暢但內(nèi)容空洞，缺乏詞匯，伴表層失讀（可以按照發(fā)音來讀詞，

11、但不能閱讀拼寫不規(guī)則的詞）和失寫。重癥和晚期患者出現(xiàn)視覺信息處理能力受損（人面失認(rèn)癥和物體失認(rèn)癥），可出現(xiàn)更廣泛的非語言功能受損。SD 的發(fā)病機制與選擇性、非對稱性顳葉前下部萎縮有關(guān)，多以左側(cè)優(yōu)勢半球顳葉受累為主（左側(cè)型），而表現(xiàn)為非語言性語義缺陷的患者則以右側(cè)優(yōu)勢半球顳葉受累為主。右側(cè)型 SD 較左側(cè)型 SD 少見，患者主要表現(xiàn)為情景記憶受損，迷路和行為異常如人格改變、移情喪失和強迫行為，其語言缺陷較為少見，語義記憶缺損也限于人物、味道或食物，如人面失認(rèn)癥。發(fā)病 3 年以上的 SD 患者，左側(cè)和右側(cè)型的臨床癥狀逐漸開始重疊：左側(cè)型患者開始出現(xiàn)行為癥狀，右側(cè)型患者也會出現(xiàn)廣泛性語義和語言障礙。

12、SD 主要與 FTLD-TDP 病理型相關(guān)，75% 的患者 TDP-43 蛋白為陽性，少數(shù)患者也可有其他病理學(xué)表現(xiàn)，如 tau 蛋白病變。SD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表 2。2.PNFA： PNFA 也稱非流暢性 / 語法錯亂性變異型 PPA，患者表現(xiàn)為進行性非流暢性自發(fā)語言障礙，包括以語法詞使用不正確或省略為特征的語法障礙，以發(fā)音為基礎(chǔ)的語音障礙和命名性失語。病理表現(xiàn)多為左半球大腦前外側(cè)裂周圍的皮質(zhì)萎縮（前部型）。70% 的 PNFA 與 FTD-TAU 病理型顯著相關(guān)。PNFA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表 3。表 1 bvFTD 的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變必須存在行為和（或）認(rèn)知功能進行性惡化才

13、符合hvFTD的標(biāo)準(zhǔn) 疑似bvFTD必須存在以下行為/認(rèn)知表現(xiàn)(A-F)中的至少3項，且為持續(xù)性或復(fù)發(fā)性，而非單一或罕見事件A早期去抑制行為至少存在下列癥狀(A1-3)中的1個a:A1不恰當(dāng)?shù)纳鐣袨锳2缺乏禮儀或社會尊嚴(yán)感缺失A3沖動魯莽或粗心大意B早期出現(xiàn)冷漠和（或）遲鈍aC早期出現(xiàn)缺乏同情/移情至少存在下列癥狀(C1-2)中的1個a:C1對他人的需求和感覺缺乏反應(yīng)C2缺乏興趣、人際關(guān)系或個人情感D早期出現(xiàn)持續(xù)性/強迫性/刻板性行為至少存在下列癥狀(D1-3)中的1個a:D1簡單重復(fù)的動作D2復(fù)雜強迫性/刻板性行為D3刻板語言E口欲亢進和飲食習(xí)慣改變至少存在下列癥狀(E1-3)中的1個：E

14、1飲食好惡改變E2飲食過量，煙酒攝入量增加E3異食癖F神經(jīng)心理表現(xiàn)：執(zhí)行障礙合并相對較輕的記憶及視覺功能障礙至少存在下列癥狀(FI -3)中的1個：F1執(zhí)行功能障礙F2相對較輕的情景記憶障礙F3相對較輕的視覺功能障礙 可能為bvFTD必須存在下列所有癥狀(A-C)才符合標(biāo)準(zhǔn)A符合疑似bvFTD的標(biāo)準(zhǔn)B生活或社會功能受損（照料者證據(jù)，或臨床癡呆評定量表或功能性活動問卷評分的證據(jù)）C影像學(xué)表現(xiàn)符合bvFTD至少存在下列(C1-2)中的1個：C1 CT或MRI顯示額葉和（或）前顳葉萎縮C2 PET或SPECT顯示額葉和（或）前顳葉低灌注或低代謝 病理確診為bvFTD必須存在下列A標(biāo)準(zhǔn)與B或C標(biāo)準(zhǔn)中的

15、1項：A符合疑似bvFTD或可能的bvFTDB活體組織檢查或尸體組織檢查有額顳葉變性的組織病理學(xué)證據(jù)C存在已知的致病基因突變 bvFTD的排除標(biāo)準(zhǔn)診斷bvFTD時下列3項(A-C)均必須為否定；疑似bvFTD診斷時，C可為肯定A癥狀更有可能是由其他神經(jīng)系統(tǒng)非退行性疾病或內(nèi)科疾病引起B(yǎng)行為異常更符合精神病學(xué)診斷C生物標(biāo)志物強烈提示阿爾茨海默病或其他神經(jīng)退行性病變注：a 作為一般指南，“早期”指癥狀出現(xiàn)后的 3 年內(nèi)；bvFTD：行為變異型額顳葉癡呆2.3 合并神經(jīng)退行性運動障礙的 FTLD 相關(guān)疾病表 2 SD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)SD的臨床診斷必須同時具有下列核心特征：1命名障礙2詞匯理解障礙必

16、須具有下列其他診斷特征中的至少3項：1客體的語義知識障礙（低頻率或低熟悉度的物品尤為明顯）2表層失讀或失寫3復(fù)述功能保留4言語生成（語法或口語）功能保留 有影像學(xué)結(jié)果支持的SD的診斷必須同時具有下列核心特征：1SD的臨床診斷2影像學(xué)檢查顯示以下結(jié)果中的至少一項：a顯著的前顳葉萎縮bSPECT或PET顯示有顯著的前顳葉低灌注或代謝低下 具有明確病理證據(jù)的SD應(yīng)符合下列1以及2或3：1SD的臨床診斷2特定的神經(jīng)退行性病變的病理組織學(xué)證據(jù)（例如FTLD-TAU、FTLD-TDP、阿爾茨海默病或其他相關(guān)的病理改變）3存在已知的致病基因突變注：SD：語義性癡呆；FTLD-TAU：額顳葉變性 - 微管相關(guān)

17、蛋白 -tau 蛋白；FTLD-TDP：額顳葉變性 -TAR DNA 結(jié)合蛋白 43，表 3 同表 3 PNFA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) PNFA的臨床診斷至少具有下列核心特征之一：1語言生成中的語法缺失2說話費力、斷斷續(xù)續(xù)、帶有不一致的語音錯誤和失真（言語失用）至少具有下列其他特征中的2個及以上：1對語法較復(fù)雜句子的理解障礙2對詞匯的理解保留3對客體的語義知識保留有影像學(xué)檢查支持的PNFA的診斷應(yīng)具有下列2項：1符合PNFA的臨床診斷2影像學(xué)檢查必須至少具有以下1個及以上：aMRI顯示明顯的左側(cè)額葉后部和島葉萎縮bSPECT或PET顯示明顯的左側(cè)額葉后部和島葉低灌注或代謝低下具有明確病理證據(jù)的P

18、NFA應(yīng)符合下列1以及2或31符合PNFA的臨床診斷2特定的神經(jīng)退行性病變的病理組織學(xué)證據(jù)（例如FTLD-TAU、FTLD-TDP、阿爾茨海默病或其他相關(guān)的病理改變）3存在已知的致病基因突變注：PNFA：進行性非流利性失語1.PSP：PSP 是一種由 tau 蛋白病變引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為帕金森樣癥候群、垂直凝視障礙、姿勢不穩(wěn)和癡呆，40% 的患者表現(xiàn)有對稱性肢體失用。美國國家神經(jīng)疾病和卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders andStroke）已發(fā)布了 PSP 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)患者于確診后 3-4 年內(nèi)即失去自理能力。PSP

19、 患者的額葉執(zhí)行功能障礙出現(xiàn)較早且較為普遍，非言語推理能力和言語流暢性受損嚴(yán)重，舉詞流暢性受損程度較語義流暢性更明顯；記憶功能通常僅輕度受損，表現(xiàn)為自由回憶能力受損，但再識記憶功能保持正常；人格改變和行為異常的表現(xiàn)常呈多樣化。PSP 與 FTLD-TAU 病理亞型顯著相關(guān)。2.CBS： CBS 為進行性病程，臨床表現(xiàn)為肢體非對稱性強直、運動遲緩或運動不能。半數(shù)以上患者的病程中可出現(xiàn)姿勢性和運動性震顫、肢體肌張力異常、局部反射性肌陣攣、姿勢不穩(wěn)、跌倒發(fā)作、異己手綜合征、錐體束征、眼球 / 眼瞼運動障礙及構(gòu)音障礙等表現(xiàn)。多數(shù)患者在疾病晚期出現(xiàn)癡呆。CBS 同樣與 FTLD-TAU 病理亞型顯著相關(guān)

20、。3.FTLD-MND：約 10%-15% 的 FTLD 患者同時伴有 ALS，C90RF72 基因相關(guān)性 FTLD 的顯著特征是伴有 ALS。ALS 是以選擇性上、下運動神經(jīng)元丟失為特征的慢性進行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床表現(xiàn)為延髓支配肌肉、四肢及軀干肌肉萎縮無力，甚至呼吸肌麻痹。C90RF72 基因中的非編碼 GGGGCC 六核苷酸重復(fù)擴增與 FTLD/ALS 家族成員是否發(fā)病顯著相關(guān)。近期研究顯示，C90RF72 基因突變與額葉萎縮（伴前顳葉、頂葉和小腦受累）的影像學(xué)表征相關(guān) 24。FTLD-MND 主要與 FTLD-TDP 病理亞型相關(guān)。3. 臨床評估準(zhǔn)確的診斷是開展臨床管理和實現(xiàn)最佳預(yù)

21、后的前提（圖 1）25。首先應(yīng)從仔細詢問病史開始，臨床醫(yī)師應(yīng)該關(guān)注患者的精神行為、認(rèn)知功能和語言功能等。3.1 一般臨床資料收集病史采集應(yīng)重點關(guān)注患者受損的認(rèn)知領(lǐng)域、疾病所處的階段、日常生活能力的受損情況及疾病相關(guān)的非認(rèn)知癥狀。另外，既往史、合并癥和家族史以及教育背景等信息也非常重要。系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查對鑒別 FTLD 和其他類型癡呆具有十分重要的意義 3。3.2 認(rèn)知領(lǐng)域評估FTLD 患者的認(rèn)知功能評估可針對執(zhí)行能力、注意力、語言、社會認(rèn)知功能（包括精神行為）、學(xué)習(xí)記憶及視空間覺等領(lǐng)域。作為神經(jīng)科臨床醫(yī)師，必須了解并掌握一些常見的、用于初步篩查 FTLD 的評估量表，如簡易智能精神狀態(tài)評估量

22、表、額葉評估測驗和劍橋認(rèn)知功能評估量表等。而從事認(rèn)知障礙臨床診斷的醫(yī)師還必須了解不同認(rèn)知領(lǐng)域的常用測驗，如執(zhí)行功能評估可選用 Stroop 色詞測驗、連線測驗；語言功能評估可選擇波士頓命名測驗、舉詞流暢性測驗；情景記憶測試可選用聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗、視覺再生測驗。精神行為癥狀評估可選用神經(jīng)精神癥狀量表、額葉行為量表和額葉行為評分 26 進行評估。神經(jīng)精神癥狀量表是多數(shù)臨床研究常用的評估工具，但證據(jù)顯示神經(jīng)精神癥狀量表評分不能有效地反映 FTLD 臨床癥狀的顯著改變，而額葉行為量表則更為敏感有效，適合對 FTLD 進行評估27。最近一項應(yīng)用神經(jīng)心理學(xué)測試鑒別 FTLD 和 AD 患者的研究表明，逐步

23、應(yīng)用舉詞流暢性測驗、波士頓命名測驗及延遲回憶測驗可有效鑒別 FTLD 和 AD，診斷 FTLD 的敏感度為 64%，其特異度和精確度分別為 95.5% 和 88.6% 28。同時，該研究表明神經(jīng)心理測驗不能鑒別 FTLD-TAU 和 FTLD-ubiquitin（屬于 FTLP-TDP）這 2 個 FTLD 病理亞型。從事 FTLD 研究的醫(yī)師還應(yīng)該了解并盡可能掌握以下神經(jīng)心理組合測試（參考國際阿爾茨海默病協(xié)會相關(guān)資料）：Benson 復(fù)雜圖片模仿和延遲回憶、語音流暢性測試、（規(guī)則 / 不規(guī)則）詞匯閱讀測試、語義型詞匯 - 圖片匹配測試、語義關(guān)聯(lián)測試、西北字謎測試（簡表）、復(fù)述句子測試、名詞與

24、動詞命名測試、閱讀句子測試以及社交規(guī)范問卷、社交行為觀察量表、行為抑制量表、人際反應(yīng)指數(shù)和自我監(jiān)測量表修訂版等。3.3 神經(jīng)影像學(xué)評估額葉和顳葉萎縮是 FTLD 的典型影像學(xué)表現(xiàn)，是診斷 FTLD 的支持證據(jù)。但缺乏上述表現(xiàn)并不能排除 FTLD。bvFTLD 患者右側(cè)額葉和顳葉萎縮非對稱分布，而 PPA 的特點則為左側(cè)顳枕葉非對稱性萎縮 29。SD 患者早期萎縮局限于左側(cè)顳極，隨病情進展，可累及右側(cè)顳極、左側(cè)額葉和頂葉皮質(zhì) 30。單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（SPECT）腦灌注成像中的 99mTc HM-PAO 分布情況及氟脫氧葡萄糖 - 正電子發(fā)射斷層掃描（FDC-PET）成像可反映局部代謝活

25、動和腦血流。腦血管病變和腦退行性病變中常呈低灌注和低代謝表現(xiàn)。采用三維立體分析方法可提高診斷的敏感度和特異度。SPECT 及 PET 灌注和代謝成像技術(shù)在 FTLD 診斷中也有相當(dāng)?shù)膽?yīng)用價值，其識別典型病變區(qū)域的敏感度達 90% 以上，與臨床診斷的高特異度相互補充可提高診斷的準(zhǔn)確性，并且可用于鑒別不同 FTLD 的語言變異 3。目前臨床上常用的匹茲堡復(fù)合物 B 等分子影像技術(shù)在 FTLD 患者腦顯像中不具病理特征性，大部分 FTLD 患者沒有匹茲堡復(fù)合物 B 滯留 31。這些技術(shù)也可用于鑒別不同 FTLD 的語言變異。近期研究顯示，磁共振彌散張量成像（DTI）有助于鑒別 AD 和 FTLD（均

26、經(jīng)腦脊液生物學(xué)指標(biāo)或尸檢確診）3。此外，一項病例對照研究顯示白質(zhì)和灰質(zhì) DTI 擴散系數(shù)的改變可鑒別不同類型的 FTLD32：bvFTD 患者雙側(cè)額葉和顳葉的灰質(zhì)平均擴散率增加，灰質(zhì)丟失，而且連接這些區(qū)域的白質(zhì)束擴散系數(shù)存在異常；SD 患者左側(cè)優(yōu)勢半球顳葉灰質(zhì)丟失，平均擴散率增加，下縱束及鉤束的擴散系數(shù)異常；在 PNFA 患者中發(fā)現(xiàn)左下額葉、島葉及輔助運動區(qū)的灰質(zhì)丟失和平均擴散率增加，上縱束擴散系數(shù)異常。4. 患者管理4.1 藥物治療目前美國食品藥品監(jiān)督管理局尚未批準(zhǔn)任何藥物用于治療 FTLD2。FTLD 的藥物治療主要是針對行為、運動和認(rèn)知障礙等的對癥治療。許多廣泛用于治療其他類型癡呆和神經(jīng)

27、退行性疾病的藥物常被用于 FTLD 的對癥治療，其療效參差不齊。常用藥物包括選擇性 5- 羥色胺再攝取抑制劑、非典型抗精神病藥物、N- 甲基 -D- 天冬氨酸受體拮抗劑和膽堿酯酶抑制劑（ChEIs）。額葉皮質(zhì)富含 5- 羥色胺，5- 羥色胺功能障礙的臨床特點包括抑郁、攻擊和沖動，與臨床 FTLD 的行為癥狀類似。一些開放性研究和臨床證據(jù)表明 5- 羥色胺再攝取抑制劑（如氟伏沙明、舍曲林和帕羅西?。┛赡芨纳?FTLD 患者的行為癥狀，如可減少去抑制、沖動、重復(fù)行為和飲食障礙等 33。但另一項小樣本的隨機安慰劑對照試驗卻發(fā)現(xiàn)帕羅西汀（40mg）對 FTLD 的行為癥狀并無改善，并且會加重患者的認(rèn)知障礙，后者可能與高劑量的帕羅西汀具有抗膽堿能作用有關(guān) 34。小劑量的非典型抗精神病藥物（如利培酮、阿立哌唑和奧氮平）可改善 FTLD 的精神行為癥狀，如破壞性或攻擊性行為，但會引起嗜睡、體重增加及錐體外系癥狀等不良反應(yīng) 33。不僅如此，年齡較大的患者使用這類藥物會增加繼發(fā)于心臟病與感染的病死率 35，因此臨床使用應(yīng)該謹(jǐn)慎。鑒于已有確切的證據(jù)表明 FTLD 患者腦內(nèi)存在谷氨酸遞質(zhì)系統(tǒng)的異常 36，因此臨床上可使用 N- 甲基 -D- 天冬氨酸受體拮抗劑（如美金剛）治療 FTLD37。關(guān)