標準種植病歷

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上保 密武漢皓諾口腔門診部種植病例號： 種植義齒原始記錄一般資料姓 名： 民 族： 性 別： 職 業(yè)： 出生年月： 既往病史： 嗜好：煙（ 支/日） 煙（ 兩/日） 其他工作單位： 郵 編： 電話： 家庭地址： 郵 編： 電話： 第二聯(lián)系人姓名： 電話： （以 上 由 患 者 填 寫） X線號： 照片號： 研究模型編號： 臨床追蹤病例： 否 是 典型病例：否 手術 修復初診時間： 年 月 日 時預約手術時間： 年 月 日 時實際手術時間： 年 月 日 時預約修復時間： 年 月 日 時實際修復時間： 年 月 日 時首診醫(yī)生： 首診護士：種植病例號： 術前檢查-術前檢查全身

2、情況（系統(tǒng)性疾病史及精神心理狀態(tài)）心血管： 心臟病 血壓（高，低） 血液疾病 肝腎： 肝病 腎臟疾病 內(nèi)分泌：甲狀腺機能異常 腎上腺皮質(zhì)功能異常 糖尿病 骨?。?炎癥 腫瘤或囊腫 骨質(zhì)疏松 傳染?。篢B AIDS 習慣： 吸煙習慣 嗜酒習慣 夜磨牙 口腔衛(wèi)生情況： 良 中 差口腔檢查情況 咬頜情況： 正常頜: 深覆頜: 切頜: 反頜: 開頜: 深覆蓋: 曾修復的種類：部分活動義齒 固定義齒 全口義齒 未修復 牙周情況： 牙周病 牙齦炎 牙周炎 牙缺失： 齲齒： 殘根： 牙松動：I0 II0 III0 牙缺失的原因： 先天缺失 齲病 牙周病 外傷 腫瘤或囊腫 原因不明牙缺失的時間： 年 月 術前

3、檢查-1種植病例號： I期手術種植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）： mm種植方法：即刻 延期 周種植體系統(tǒng)：BLB 種植系統(tǒng)（合資） Lifecore 種植系統(tǒng)（美國）種植體序號：無 有 種植體長度： mm 種植體直徑： mm種植體形態(tài)：非螺紋柱狀HA涂層、TPS涂層、螺紋柱狀（RBM） 種植體初始穩(wěn)定性： 很穩(wěn)固（植入時有較大阻力） 穩(wěn)固（植入時阻力較?。?不夠穩(wěn)固（植入時無阻力）種植體周圍骨質(zhì)缺損：無 有（部位 ）種植體肩與骨緣關系唇側（平骨緣 mm；骨緣下 ；骨緣上 ）舌側（平骨緣 mm；骨緣下 ；骨緣上 ）近中（平骨緣 mm；骨緣下 ；骨緣上 ）（平骨緣 mm；骨緣下 ；骨緣上 ）

4、種植病例號： 術前檢查-2 骨密度：良好 一般 疏松 骨量：近遠中向 唇舌向 切齦向 骨軸線：可用（垂直） 臨界（輕微傾斜） 不可用（嚴重傾斜）肌肉附麗：無 輕微 嚴重X線檢查：牙片 曲面斷層片術前照片：否 是 研究模型編號： 缺隙近遠中向距離： mm 頜齦向距離： mm手術模板：無治療計劃術前談話種植病例號： I期手術-1 患者姓名： 術前牙周潔治療：是 否典型手術病例： 是 否局麻藥物： 普魯卡因+腎上腺素 普魯卡因阿替卡因 利多卡因種植區(qū)牙槽嵴頂粘膜厚度： mm切口方法：嵴頂直線切口 角形切口（頂、腭） 梯形術后用藥：抗菌素 漱口藥術后拍片：無 牙片 曲斷片手術照片：無 有 手術醫(yī)師：

5、手術日期： 術后并發(fā)癥 麻木 感染 血腫 過敏反應 水腫 傷口不愈術后拆線（植入術后 天）粘膜愈合良好 覆蓋螺帽暴露、脫落種植體愈合期其它情況I期手術-1種植病例號： 期手術-1 種植期手術患者姓名： 種植體愈合時間 月種植體覆蓋情況：完全埋伏 暴露術前拍片：無 牙片 曲斷片切口方式：直線切口其它 種植部位1（牙位）： 愈合基臺類型（短、長） 種植部位2（牙位）： 愈合基臺類型（短、長） 種植部位3（牙位）： 愈合基臺類型（短、長） 手術照片： 無 有 術后并發(fā)癥：無 有 術后用藥： 無 漱口藥 抗菌素手術醫(yī)師： 手術日期： 種植病例號： 修復治療- 種植修復部位（牙位）：患者姓名： 粘膜厚度

6、：唇側 mm；舌側 ；近中 ；遠中 齦乳頭情況（以健康鄰牙的對側牙間乳頭高度為標準）近中：平齊 2/3 1/3 平峭頂遠中：平齊 2/3 1/3 平峭頂種植體動度：無Periotest植（PTV） 基臺系統(tǒng)： BLB Lifecore 其它其它 基臺類型： 粘接 八角（可拆卸） 橋基臺其它 基臺邊緣位置唇側：齦下 mm 齊齦 齦上 mm舌側：齦下 mm 齊齦 齦上 mm近中：齦下 mm 齊齦 齦上 mm遠中：齦下 mm 齊齦 齦上 mm基臺磨除情況： 無有 齦整形術： 無種植病例號： 修復治療-1 修 復 治 療患者姓名： 修復典型病例：是 否暫時義齒： 無 有：材料 ；時間 周修復義齒設計單

7、冠 聯(lián)冠種植體-天然牙混合固定橋種植體固定橋（粘接固位、螺釘固位）覆蓋義齒（附著體類型：磁體、桿卡、球帽、雙重冠）修復材料：金屬 塑料 超瓷 烤瓷義齒齦端設計形式衛(wèi)生式 蓋嵴式 鞍式種植基臺位置長軸偏向：合適 其它 位置偏向：合適 其它 取模日期： 支架就位情況： 支架穩(wěn)定性： 支架邊緣適合性： 烤瓷比色： 義齒懸臂情況（或圖示）：近中 遠中 修復體固位方式： 螺釘固位 粘接ZP、GI、ZOE修復模型保存情況：否 是 （編號）修復后拍片： 牙片 曲斷片修復照片： 無 有 修復醫(yī)師 戴牙日期 修復治療-1 修復后復查（第 次）患者姓名： 修復部位：修復后時間 月義齒使用情況咀 嚼：能咬硬物 一般 軟食 不能咬舒適度：舒適 一般 不舒適滿意度：很滿意 一般 不滿意嵌食度：不嵌食 少嵌食 常嵌食X線片： 牙片 曲斷片復查照片： 無 有 醫(yī)療記錄檢查醫(yī)師： 檢查日期： 修復后第 次復查-1種植病例號： 修復后并發(fā)癥-1 修復后并發(fā)癥患者姓名： 種植修復部位：修復后時間 月 種植