二甲中醫(yī)院外科醫(yī)療質量考核標準2015

1、外科醫(yī)療質量考核標準（2015年上半年）總分：100分 得分： 分 檢查人員： 檢查時間： 年 月 日考核指標考核要點評分細則分值扣分得分規(guī)章制度10分1、首診負責制度嚴格落實首診負責制，不允許出現任何推諉、延誤救治現象；如有患者因病情需要搶救、留觀、會診、住院、轉科或轉院等情形的，首診科室和首診醫(yī)師應及時作出相應處理。根據患者和各科室、部門的投訴意見，發(fā)現未落實首診負責制的，不得分。12、會診制度1、積極完成院內會診任務，一般會診，應邀醫(yī)師在24小時之內完成，急會診到位時間10分鐘。參考其他科室意見和會診登記本，拒絕院內會診的，發(fā)現一次不得分，院內急會診到位時間超時一次扣0.5分。會診登記本

2、有缺陷，每項扣0.5分。12、邀請院外醫(yī)師會診和我院醫(yī)師外出會診的按規(guī)定執(zhí)行，并作好記錄。未按規(guī)定邀請院外醫(yī)師會診和我院醫(yī)師私自外出會診的，發(fā)現一次不得分。13、危重患者搶救制度科室人員具備緊急搶救能力，按規(guī)定開展危重患者搶救工作，并做好搶救記錄。根據搶救記錄本，抽查2份搶救記錄，未按規(guī)定對危重患者實施搶救的，1份扣1分。14、查對制度醫(yī)師開醫(yī)囑、處方及護士執(zhí)行醫(yī)囑等醫(yī)療過程中，嚴格執(zhí)行查對制度。未嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)現一次扣1分。15、醫(yī)師值班、交接班制度科室應設“三線醫(yī)師負責制”，提前制定排班表（包括節(jié)假日），如有需要調換班的，應提前向科主任說明，嚴禁出現塌班、空崗現象。值班醫(yī)師應認真完成

3、值班工作，并做好交接，每日晨會交接一次，危重病人應做到床旁交接班。根據排班表及考勤情況，出現1次塌班、空崗現象的，不得分；查交接班本和科主任查房記錄本，并實地考察，不符合早交班流程及要求的，每項扣0.5分；不符合科主任查房流程及要求的，每項扣0.5分。36、新技術準入制度開展新技術、新項目按規(guī)定申報、審批。發(fā)現科室私自開展新技術未申報并獲批的，每項扣0.5分。已開展新技術未按規(guī)定完善每月調查表等資料的，每項技術扣0.5分。17、健全科室管理、工作制度、崗位職責，并落實?？剖夜芾?、工作制度以及崗位職責不齊全，每項扣0.5分，抽查員工不知曉崗位職責，每人扣0.5分。1質量控制12分1、成立科室質量

4、與安全管理小組，制定質量控制工作計劃并落實。無醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄本，不得分，記錄不完善，每項扣0.5分。22、合理檢查，DR檢查陽性率50%，CT檢查陽性率60%。根據放射科、信息科統(tǒng)計資料，DR檢查陽性率、CT檢查陽性率每降低5%，扣0.5分。13、合理用藥，藥占比符合醫(yī)院相關規(guī)定。根據藥劑科統(tǒng)計資料，每超1%扣1分。34、合理使用抗菌藥物，抗菌藥物各項指標符合醫(yī)院相關規(guī)定。根據藥劑科、檢驗科、醫(yī)務科、院感科統(tǒng)計資料，每項指標每超過或降低1%扣0.5分。35、中藥各項指標符合醫(yī)院相關規(guī)定。根據藥劑科統(tǒng)計資料，每超過或降低1%扣1分。3中醫(yī)藥特色16分優(yōu)勢病種8分1、科室制定至少2個以上常見

5、病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現本科室特色，診療方案基本要素齊全。無中醫(yī)診療方案，不得分，每少一個病種，扣2分。診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不齊，每個病種每項扣0.5分；未體現本科臨床特色，每個病種扣1分。42、醫(yī)師掌握本專科診療方案。抽查2名醫(yī)師，未掌握，每人扣2分，部分掌握，每人扣1分。43、每年對診療方案實施情況及療效進行分析、總結和評估、優(yōu)化。（半年不考核）未對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進行定期分析、總結和評估，每個病種扣1分，總結、分析不到位，酌情扣分；未對診療方案進行優(yōu)化，每個病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分。0臨床路徑6分1、科室至少選擇2個

6、病種進行中醫(yī)臨床路徑管理。未實施中醫(yī)臨床路徑管理，不得分，少1個病種扣1分。22、醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴〖皟?yōu)勢病種臨床路徑。抽查2名醫(yī)師，未掌握中醫(yī)臨床路徑，每人扣2分，掌握不全面，每人扣1分。43、每年對中醫(yī)臨床路徑的實施情況進行統(tǒng)計分析、提出完善和改進路徑標準的建議。（半年不考核）未對中醫(yī)臨床路徑的實施情況定期統(tǒng)計、分析，不得分，未提出改進措施，扣1分。0中醫(yī)服務項目2分按要求開展中醫(yī)特色服務項目。根據本科室開展中醫(yī)特色服務項目清單，隨機抽查2項開展情況，未開展，每項扣1分。2醫(yī)醫(yī)療文書35分病歷31分歸檔病歷1、嚴格執(zhí)行中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范。入院記錄四診資料完整；首次病程記錄體現理法方藥一

7、致；病程記錄體現理法方藥一致；中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求；辯證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查5份歸檔病歷，四診資料不完整，每份扣0.5分；首次病程記錄理法方藥不一致，每份扣0.5分；病程記錄理法方藥不一致，每份扣0.5分；中醫(yī)方藥記錄格式不符合要求，每份扣0.5分；使用中成藥無記錄、未辯證或辯證不正確，每份扣0.5分。42、落實三級醫(yī)師查房制度。上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。抽查5份歸檔病歷（可與第1條同時查），上級醫(yī)師查房記錄中無辯證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份扣0.5分；上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正，每份扣0.5分。23、

8、落實疑難病例討論制度。及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。查疑難病例討論記錄本，并抽查2份討論病歷。未開展急危重癥、疑難病例討論，不得分，討論中無中醫(yī)內容，每份扣0.5分。24、落實死亡病例討論制度。查死亡病例討論記錄本，并抽查2份死亡病歷，未按規(guī)定開展死亡病例討論，每份扣0.5分。25、嚴格執(zhí)行臨床輸血相關法律、規(guī)范；加強臨床醫(yī)師輸血知識教育與培訓，嚴格掌握輸血適應癥；開展輸血全過程質量管理監(jiān)控與效果評價；及時識別輸血不良反應，并采取應急措施。抽查3份歸檔輸血病歷。無臨床用血申請單，每份扣0.5分，申請單缺項酌情扣分；未簽署“輸血治療知情同意書”，每份病歷扣0.5分；未落實

9、輸血前相關檢測規(guī)定，每份病歷扣0.5分；輸血過程信息及效果評價不完整，每份病歷扣0.5分；發(fā)生輸血不良反應未及時采取應急措施并記錄在病歷中，每份扣0.5分。（輸血科同時扣分）。36、中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案在臨床中得到應用。抽查3份優(yōu)勢病種的歸檔病歷，未執(zhí)行本科診療方案，即基本的診斷、治療思路、方法和技術應用與診療方案不符每份扣1分；部分執(zhí)行，每份扣0.5分。67、常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑在臨床中得到應用。抽查2份中醫(yī)臨床路徑的歸檔病歷，無臨床路徑表單，每份病歷扣1分；未執(zhí)行臨床路徑，每份病歷扣1分；部分執(zhí)行，每份病歷扣0.5分48、落實抗菌藥物臨床應用相關規(guī)定?？稍谏鲜鰝洳椴v中同時檢查，發(fā)

10、現使用抗菌藥物不符合規(guī)定的，每份扣0.5分。19、制定常見病種圍手術期中醫(yī)診療方案，手術病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。未制定圍手術期中醫(yī)診療方案，不得分。抽查2份圍手術期診療方案病種的病歷，未按診療方案正確配合使用中醫(yī)藥，每份病歷扣1分。210、落實手術安全核查和手術風險評估制度、患者病情評估和術前討論制度、患者知情同意制度等，手術全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中，手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。抽查3份手術病歷。未按規(guī)定填寫手術安全核查表、手術風險評估表，每份扣0.5分；未按規(guī)定簽署手術知情同意書的，每份扣0.5分；未進行患者病情評估和術前討論的，每份扣0.5分；未按

11、規(guī)定書寫術后病程記錄的，每份扣0.5分；腫瘤手術離體組織未作病理學檢查，每份扣0.5分。3在架病歷科室按要求及時完成在架病歷書寫。隨機抽取在架病歷進行檢查，發(fā)現問題，每項扣0.5分。2處方4分1、中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范的要求。抽查10張門診中藥飲片處方，處方格式及書寫不符合要求，每張扣0.5分。22、嚴格執(zhí)行中成藥臨床應用指導原則。抽查10張中成藥處方，無病名診斷、證候診斷，每張扣0.5分；用藥不合理（不合理配伍、不符合聯合用藥原則），每張扣0.5分；中成藥使用劑量、用法錯誤，每張扣0.5分。2設施設備管理4分1、按要求配置、應用中醫(yī)診療設備。根據科室中醫(yī)診療設備清單，抽

12、查2種設備的使用情況，未使用，不得分；員工不能熟練操作設備，每人扣1分。12、科室有專人管理搶救藥品、器材、設備，定期檢修、保養(yǎng)、消毒，及時補充，班班清點交接，隨時處于齊全備用狀態(tài)。無專人管理搶救藥品、器材、設備，扣1分，交接不清扣0.5分，不能隨時取用，扣0.5分。1醫(yī)療安全12分1、執(zhí)行“危急值”報告制度，熟悉工作流程。查“危急值”報告登記本，登記有缺陷，每項扣0.5分。抽查科室人員不熟悉工作制度、流程、危急值項目的，每人扣0.51.5分。對危急值未積極處理的，一次扣1分。43、執(zhí)行主動報告醫(yī)療安全（不良）事件制度，熟悉工作流程?？剖野l(fā)生醫(yī)療差錯，應積極處理并作好記錄，及時上報相關職能科室

13、。抽查科室人員不熟悉“主動報告醫(yī)療安全（不良）事件制度和工作流程”的，每人扣0.5分。查科室差錯事故登記本，結合平時檢查情況，科室發(fā)生醫(yī)療差錯未及時處理并記錄的，一次扣1分，未及時上報相關職能科室，一次扣1分。24、科室發(fā)生醫(yī)療糾紛應積極處理，不能處理的應及時上報醫(yī)務科，同時配合醫(yī)務科調查?？剖野l(fā)生一次醫(yī)療糾紛，經鑒定負主要責任扣5分、負次要責任扣2分，經協商賠付解決的視情節(jié)嚴重程度扣15分。54、按照規(guī)定上報藥物不良反應及藥害事件。根據藥劑科資料，發(fā)現未按規(guī)定上報藥品不良反應及藥害事件，每例扣0.5分（藥劑科同時扣分）。1人員培訓6分1、科內業(yè)務學習每月不少于2次，每次參加人員比例大于80%

14、，有培訓計劃、培訓資料并記錄。查業(yè)務學習記錄本，科內未按規(guī)定組織業(yè)務學習，每少一次扣0.5分，無培訓計劃或培訓資料不完整，分別扣0.5分。22、積極參加醫(yī)院組織的業(yè)務學習，科室參加比例大于50%?？剖胰藛T參加全院業(yè)務學習率每下降5%扣1分。發(fā)現無故不參加醫(yī)院業(yè)務學習的，每人每次扣0.5分。23、完成醫(yī)院安排的教學任務（見習生、進修生、實習生等）并記錄，年終有總結。查教學記錄本，并現場詢問見習生、進修生或實習生，未完成教學任務，一次扣1分；無教學總結，扣0.5分。24、三級醫(yī)師?？评^續(xù)教育達到相關要求。（半年不考核）查醫(yī)務科繼教學分統(tǒng)計資料，科室醫(yī)師繼教學分未達到要求，每人扣1分。0科研創(chuàng)新0分每年科內至少完成一篇學術文章或至少開展一項新技術、新項目。（半年不考核）無論文或新技術、新項目，不得分。根據合江縣中