重癥監(jiān)護病房的康復醫(yī)學治療進展

1、重癥監(jiān)護病房的康復醫(yī)學治療進展 重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU)是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治危重患者的醫(yī)療單元，是對因創(chuàng)傷或疾病而導致危及生命或處于危險狀態(tài)、并且有一種或多個器官衰竭的患者，進行多學科，多功能監(jiān)護醫(yī)療的領域。由于康復醫(yī)學常被相關學科的醫(yī)生誤解為是解決疾病后期功能障礙問題的學科，因此普遍的想法是對于尚處于生命體征相對不穩(wěn)定的ICU患者來講康復的介入似乎言之過早。近些年來ICU在全世界醫(yī)療體系中得到迅速發(fā)展，其救治不再局限于專科病患，更多患者由于其復雜綜合病癥涉及多個學科，對于二級醫(yī)院以上的綜合ICU的大部分危重患者而言，康復醫(yī)學可以參與的工作范圍及內容也正在

2、不斷開拓。浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院康復醫(yī)學科李建華早在1967年Carroll D1就撰文指出在CCU中開展早期心臟康復的重要性。Zanni JM等人2的研究指出與出院患者相比在ICU中機械通氣患者所獲得的康復治療明顯較少，在關節(jié)活動度、肌肉力量等方面普遍較差。Hu MH等人3研究指出早期進ICU病區(qū)中的腦卒中患者康復干預，可以明顯增加巴氏指數(shù)（Barthel Index）和國立健康機構中風評分量表（National Institute of Health Stroke Scale）的分值(P0.05)。黃東鋒等人4研究后發(fā)現(xiàn)在重癥監(jiān)護單元采用康復治療手段后在GCS和FMA評分分值上有顯著

3、的提高，提示對重癥腦卒中患者進行干預將面臨神經(jīng)系統(tǒng)和心肺等方面的復雜問題，應采取針對性措施，包括異常不穩(wěn)定因素和相對穩(wěn)定狀態(tài)的不同對策，從ICU 轉歸普通病房時的功能狀況來看其結局是有利于重癥患者的。本文就如何在ICU內開展康復醫(yī)學工作、開展哪些康復治療措施進行一個綜述：一、獲得臨床治療支持開展康復宣教：ICU的康復治療目標應定為防止并發(fā)癥和殘疾的產(chǎn)生，因此在病理生理狀態(tài)下從事康復預防性干預是必要的和可行的，對于已經(jīng)產(chǎn)生的殘疾情況要求康復治療人員盡可能的采用效果顯著和有效的康復治療手段，ICU康復治療策略包括促進恢復及后續(xù)的功能恢復，ICU 多數(shù)是采用ICU醫(yī)師為主體的半封閉式管理。病人一切治

4、療護理、生活照顧均在無家屬陪伴情況下由護士完成，家屬每天 30 min 探視時間。為此需要安排人員參加大查房學習活動，制定科室ICU康復手冊，參與醫(yī)院的護理人員培訓工作，以取得ICU同事的信任與認可，并有機會讓各種康復治療措施早期介入ICU治療工作。在ICU開展康復治療除了需要依賴于各醫(yī)院醫(yī)生的傳統(tǒng)醫(yī)療習慣、治療水平和經(jīng)驗外，家屬作為ICU患者支持系統(tǒng)中的主要組成部分，對患者的生理及心理康復起著至關重要的作用。病人家屬參與康復計劃改變了傳統(tǒng)被動接受服務的模式，使病人家屬有機會對病人康復相關問題進行決策，并能針對病人家屬需求制定更為合適的康復治療計劃。但通常病人因突發(fā)的危重疾病而進入 ICU，會

5、產(chǎn)生一種危機狀況5。根據(jù)危機理論，在危機狀況下，病人及整個家庭將完全陷入混亂狀態(tài)，嚴重影響病人及家屬對疾病的應對能力6。2007年美國危重病學會 (American College of Critical Care Medicine, ACCM)發(fā)表專門針對重癥監(jiān)護室(intensive care unit ,ICU) 家屬支持的新指南7。因此在制定康復計劃前，主管康復醫(yī)生應根據(jù)患者目前的病情，臨床會診的需求，對其需要的康復評估、康復治療措施告知家屬（患者授權代理人）及患者本人，并作詳細解釋，充分體現(xiàn)患者的知情權，又使其理解康復治療的必要性和可能存在的風險性，在征得其書面同意的情況下開始治療。

6、患者未知情并有效簽署的書面知情同意書前，不應對其實施任何康復治療，患者亦有權拒絕接受康復治療。多數(shù)家屬在經(jīng)過康復宣教后認可康復治療的重要性，拒絕進行康復治療的家屬多數(shù)是缺乏對患者長期臥床產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥的直觀認識或限于家庭經(jīng)濟問題的8。二、ICU的康復治療開展：危重病患者的康復治療受到很多因素的影響，既要從創(chuàng)傷角度又要兼顧患者的全身生理狀況來評估其康復治療的價值。而患者的康復治療價值并不在于完全干預疾病治療過程，而在于減少病人特異性功能障礙的發(fā)生及進一步發(fā)展，因而有利于臨床診治，減輕患者痛苦及護士的護理強度。1ICU的康復治療目標：應包括促進恢復及后續(xù)的功能恢復，對于明顯或持續(xù)無力的病人則需增加

7、神經(jīng)會診和電生理輔助診斷。對于長期在重癥監(jiān)護監(jiān)護病房臥床的患者國內多數(shù)ICU醫(yī)生認為“病人病情比較嚴重，恐怕不能承受康復鍛煉”，一方面是臨床醫(yī)師對康復醫(yī)學的不了解，另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)的醫(yī)學教育思想根深地固，國內研究表明在監(jiān)護下生命體征處于相對穩(wěn)定狀態(tài)的患者中可以開展早期康復治療 ,如對持續(xù) ECG監(jiān)測有房室傳導阻滯或室性心律失常等 ,但運動前后變化不明顯或心律增加少于 20 %的患者;或對顱內壓、呼吸系統(tǒng)及電解質等方面監(jiān)測處于相對穩(wěn)定狀態(tài)者進行早期康復治療后均未發(fā)現(xiàn)進一步加強腦損害的證據(jù)4。另從動物實臥床對機體的各系統(tǒng)均有不同程度的損害，而非僅僅局限于骨骼肌肉系統(tǒng)。有臨床研究指出臥床 5 天時間，即

8、可發(fā)生機體胰島素抗藥性及微血管功能障礙9。另外，通過健康受試者研究發(fā)現(xiàn)潛在的風險包括體液丟失，體位性低血壓，心搏過速，心搏量減少，心輸出量下降，最大攝氧量下降等，受試者需要花費更多的時間來恢復到研究之前的水平9，10，11。故康復應早期介入ICU。2ICU的康復治療時機：通常當病人準備撤消呼吸機其鎮(zhèn)靜程度會降低，最后醒來的時候都會拔管然后從ICU轉入普通病房。而康復治療則可以在病人撤消呼吸機前或轉出ICU之前就可以介入了。當然在ICU內開展康復治療的首要條件是患者必須保持一定的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。美國危重醫(yī)學學會鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南和中國重癥醫(yī)學會2006年最新指南中指出ICU鎮(zhèn)靜治療的指征主要包括以下5項：（

9、1）疼痛：鎮(zhèn)痛時聯(lián)合鎮(zhèn)靜具備協(xié)同作用，可減輕或消除機體對痛覺刺激的應激及病理生理損傷。（2）焦慮：焦慮病人應在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎上開始鎮(zhèn)靜。(3)躁動：病人因躁動不能配合床邊診斷和治療，在充分告之和解釋等非藥物措施的前提下，可采取鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療以完成診斷和治療(4)譫妄：譫妄使得病人住院時間明顯延長。 每日住院費用及病死率均顯著增加。（5）睡眠障礙。睡眠質量下降使得患者焦慮、抑郁或恐懼甚至躁動延緩疾病的恢復12，上述的5種情況的存在對于康復的早期介入治療的有效執(zhí)行都是無益的。同時ICU早期康復治療還需要考慮以下因素，包括：1.患者能對刺激做出的反應（即非昏迷狀態(tài)）；2.穩(wěn)定的呼吸（氧

10、飽和度達0.6，呼氣終末壓 10cm H2O)；3.心血管功能穩(wěn)定（沒有活動性心肌缺血，低血壓，無需使用血管加壓藥物維持血壓）；4.沒有不穩(wěn)定性骨折（頸椎脊突骨折）13。3確保治療安全，預防感染14對康復治療的各項操作制定程序流程，并建立相應的培訓、考核、管理制度。嚴格執(zhí)行醫(yī)院的感染監(jiān)測與控制制度，由醫(yī)院感染管理科進行職業(yè)安全和個人防護的培訓，確保手套、口罩、洗手液和消毒劑的供應和正確使用，把預防危重患者醫(yī)院感染考慮其中，盡一切努力減少或避免在康復治療過程中可能出現(xiàn)的感染因素。這樣，通過培訓使康復治療人員掌握有關預防感染的業(yè)務技能，自覺執(zhí)行各項控制措施，落實康復治療技術操作規(guī)程，并做到每接觸一

11、位患者洗一次手，避免因手的污染而傳播感染。加強重要環(huán)節(jié)的管理，普通的醫(yī)療用品做到一用一消毒，加強對物體表面、醫(yī)療儀器等全方位的清洗與消毒管理，以保證醫(yī)療環(huán)境的清潔，確?？刂拼胧┑轿弧?體位相關訓練（1）體位排痰訓練：患者體位的擺放必須以滿足患者臨床治療為前提，減少體液對于呼吸道的影響，尤其是對于改善患者的通氣/血流比值（Ventilation/perfusion ratio，V/Q）尤為重要。通氣/血流比值是指每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值，無論比值增大還是減小，都妨礙了有效的氣體交換，可導致血液缺O(jiān)2和CO2儲留，但主要是缺氧。根據(jù)患者肺部病變區(qū)域的不同而采用不同體位，靠重力作用使肺

12、葉或肺段氣道分泌物引流排出，特別適用于有大量痰液者。也常與其它胸部物理治療聯(lián)合應用，特別是胸部叩拍和震動。當然，最近也有采用排痰振動設備進行體位排痰治療以替代物理治療師的手法治療。另外，ELTGOL（expiration with the glottis open in the lateral posture, ELTGOL）則是一種運用側臥位和肺容積從功能性余氣量至余氣量之間進行呼氣時把聲門打開求呼吸法，以控制呼氣流速而避免氣道被壓扁和誘發(fā)陣咳的氣道排清技術。研究證實15，ELTGOL和采用排痰振動設備均較單一的體位引流更能有效地延長氣道分泌物的排出，提示此二法對支氣管樹的引流更為有利。學者

13、Kodric M 等人研究發(fā)現(xiàn)16，ELTGOL技術運用的遠期效果上則對中度至重度慢性阻塞性肺病患者病情穩(wěn)定和減少住院趨勢具有一定意義。（2）預防深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）的體位訓練：對于DVT預防，治療師通常需要采取體位訓練。直立體位是最常用和最有效的措施，因為直立姿式可以減少靜脈回流，從而降低心臟前負責，而心臟后負荷不增加，反而有可能降低。另外，直立姿式也有利于橫膈的下移、降低吸氣阻力、維持合理的通氣/灌流比例、有助于咳嗽動作等。對于可以獨立坐站的患者，要鼓勵患者每天有多次采取坐和站立的體位；如果患者因為病情的因素不能獨立坐和站，也可采取搖高床

14、頭，靠坐在床上的方式；對于心肺疾病的患者，采取坐位不僅可以預防DVT，也有利于降低心臟負擔，改善呼吸功能。心力衰竭患者和慢性阻塞性肺部疾病、肺氣腫患者都自發(fā)地采取坐位或者靠坐位的姿勢，從另一個角度說明坐位是這類患者合理的功能代償措施。（3）特殊體位訓練：顱腦損傷患者病情重，臥床時間長，體質差，機體抵抗力降低，除疾病本身造成的各種功能障礙外，還易發(fā)生各種并發(fā)癥?？祻椭委煹姆椒ǘ喾N多樣，包括早期的體位放置及不同形式的被動和主動鍛煉。積極有效的康復措施可以消除和減輕患者功能上的缺陷，為未來適應生活奠定基礎。同樣，急性腦卒中患者的良肢位擺放亦是功能性訓練的一種，在ICU階段就應引起重視，通過對姿勢和運

15、動模式的評估，早期應用反射性抑制模式（reflex-inhibiting patterns，RIP）不僅可以預防與減輕痙攣，且可逐步建立反射性穩(wěn)定的姿勢，從而改善運動控制能力，這些對于患者后期的康復治療亦相當重要17。而在神經(jīng)肌肉促進技術（neuro-muscular facilitation technique）中，本體感覺促進技術18（Proprioceptive Neuro-muscular Facilitation，PNF）的核心即通過刺激本體感覺，促進或抑制肌肉運動。治療師通過誘發(fā)姿勢性反射和翻正反應，促進患者的體位轉移，例如用不對稱性緊張性頸反射促進仰臥位轉移側臥位；用對稱性或不對

16、稱性緊張性頸反射促進從俯臥位到手膝位；用迷路引出的翻正反應促進從仰臥位到直腿坐位。5呼吸運動與有效咳嗽的練習呼吸運動及有效咳嗽能使肺部充分充氣，幫助肺泡和氣道中微小分泌物排除體外，避免痰在肺內堆積，有利肺部擴張，增加肺活量，增進肺功能。若分泌物潴留在呼吸道，可使末梢肺泡呈虛脫狀態(tài)而產(chǎn)生肺不張。肺不張持續(xù)72h以上會引起感染而轉變成肺炎。采用深呼吸訓練，可增加患者的呼吸肌強度，明顯改善通氣功能。重大手術患者肺活量的減少，主要由于術后管道復雜，懼怕疼痛，懼怕咳嗽、咯痰、活動而加重切口的疼痛，使呼吸道防御機制受限，呼吸道分泌物長期淤積于肺部，導致肺部感染。因此，對于采用呼吸機的患者通常由呼吸治療師采

17、用持續(xù)正壓氣道通氣模式，對于已經(jīng)脫機的患者呼吸訓練可以采用物理治療師被動擠壓胸廓腹部協(xié)助呼吸、主動呼吸訓練、咳嗽訓練相結合的方法進行。而離床活動則是呼吸運動的最大效果體現(xiàn)，早在1972年，美國科羅拉多州立大學的報道就明確指出重癥監(jiān)護室呼吸障礙病人的離床活動其價值在于患者能夠從恢復步行的練習中獲得健康感，改善力量及體能17；1975年，美國賓夕法尼亞州Geisinger 醫(yī)學中心也提供了類似的證據(jù)：離床步行在臨床上是有效的，且可以更有效促使患者早日脫機19。6關節(jié)活動度訓練關節(jié)活動度障礙是國內外ICU病房中最常見的問題，Heidi Clavet等人在對155名ICU患者調查中發(fā)現(xiàn)有39%的患者至

18、少存在1個關節(jié)的攣縮，34%的患者被證實已經(jīng)造成殘疾20。在ICU中進行關節(jié)活動度訓練主要目的是預防長期臥床患者產(chǎn)生肌肉廢用性萎縮、肌腱攣縮、關節(jié)僵硬等，關節(jié)活動度訓練方法有被動訓練和主動訓練，被動訓練包括自我被動訓練和他人訓練，主動訓練包括各種器械訓練。對于意識清醒的患者建議多采用主動性的關節(jié)活動度訓練方法，主要的關節(jié)活動度訓練部位除了上肢的肩、肘、腕、指和下肢的髖、膝、踝外，對于頸部和軀干的關節(jié)活動度訓練也需要引起重視，可以采用手法治療的方式進行小關節(jié)的松動治療，防止關節(jié)囊的攣縮。7肌肉功能訓練目前，ICU 普遍對機械通氣患者使用深度鎮(zhèn)靜和臥床靜養(yǎng)的方式。往往病人的神經(jīng)肌肉功能障礙常在無法

19、撤機，或病情穩(wěn)定可以轉入普通病房后才被發(fā)現(xiàn)，此時病人常連簡單的日常活動都無法完成。這些病人的廢用性肌肉萎縮和原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病的病人不同，殊不知，即便有健康、豐富的個體營養(yǎng)補給，但每周的臥床都會使患者丟失4-5% 的肌力21。ICU中進行肌肉功能訓練的目的主要有以下兩個：（1）防止由于長期臥床造成的肌肉廢用性萎縮；（2）對于疾病引起的癱瘓肌肉進行早期的功能再訓練。常用的肌肉功能康復治療手段包括肌力誘發(fā)訓練、肌肉電刺激治療、肌肉按摩、肌肉易化技術等。當然，運動訓練的強度應根據(jù)病情的發(fā)展和變化進行及時的調整22。不同肌力分級的肌肉所采用的物理治療方法有所不同，應根據(jù)肌肉力量分級進行針對性物理治

20、療。8深靜脈血栓形成預防及治療深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是一種靜脈內血凝塊阻塞性疾病，是住院患者特別是ICU患者常見并發(fā)癥之一，多發(fā)生于下肢尤以左側常見，輕者可導致下肢血栓形成后遺癥，重者可引起致死性肺栓塞，嚴重影響住院患者的預后和生活質量。近年來發(fā)病率有逐年上升的趨勢，美國每年有30萬新個案被確診，而無明顯癥狀的案例有90-120萬。liew等報道從1996-2002年亞洲人骨科術后DVT發(fā)生率為10%-63%23。因此應積極在ICU中開展 D V T的早期篩查及預防以降低其危害性，除了前面提及的體位性治療預防深靜脈血栓形成外，物理治療師還可以采用血栓

21、形成部位遠端肢體的不抗阻力主動收縮活動，特別是等長收縮運動，通過肌肉“泵”的作用，促進靜脈回流。進行肌肉收縮時，強調緩慢持續(xù)的動作，以增加運動的安全性。常用的運動有：踝關節(jié)屈伸運動、股四頭肌等長收縮運動（繃緊大腿）、握拳運動等。理療方面可以采用空氣壓力治療或者采用普通電刺激治療促進大肌群的收縮。對于已經(jīng)形成了DVT的患者則應謹慎，治療前應采用血管超聲方法判斷血栓是否是新鮮或者陳舊性的，對于陳舊性的可以采取物理治療手段?？梢圆捎玫挠校撼滩ㄖ委煛⒓t外線照射治療、壓力治療等。9吞咽訓練在ICU住院患者中由于各種原因引起的昏迷不醒常伴有吞咽困難，,經(jīng)鼻或口氣管插管、 氣管切開,臨床上常需要用鼻飼飲食

22、來配合治療以促進患者恢復24。但患者長期處于鼻飼導管或者胃造瘺管狀態(tài)下容易造成吞咽肌群萎縮，吞咽功能喪失。吞咽訓練包括兩個方面的內容：（1）預防吞咽肌群的廢用性萎縮；（2）治療吞咽障礙。主要采用的是電刺激吞咽肌群、聲門上吞咽、Mendelsohn法、屏氣發(fā)聲運動、后內收訓練（聲帶閉合訓練）以及各種吞咽功能訓練，如舌肌訓練、咽收縮練習和喉上提訓練等、面部肌群主動性收縮訓練和被動按摩、冷刺激咽腭弓前部訓練等.史長青等人將16例ICU重癥腦卒中吞咽障礙患者設為治療組，將另外10例重癥腦卒中吞咽障礙患者設為對照組，治療組采用規(guī)范的吞咽障礙康復治療，治療2周后按洼田氏飲水試驗和藤島一郎所述吞咽療效評價標

23、準評價治療組較對照組有明顯提高；治療組治療后較治療前明顯提高，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異有顯著性25。10作業(yè)治療國外CB Kancir 26 等人研究了73名ICU患者，發(fā)現(xiàn)有63%的患者存在日常生活活動能力（activities of daily living ，ADL)重度依賴問題，25%患者存在中度依賴問題，10%患者存在輕度依賴問題，因此在ICU開展ADL評估和作業(yè)治療（occupational therapy，OT）是非常重要的。Schweickert WD 27 等人研究發(fā)現(xiàn)早期接受OT治療和PT治療的ICU患者比只接受標準鎮(zhèn)靜藥的ICU患者在結束鎮(zhèn)靜藥使用時間上明顯縮短，建議早期進行康復

24、介入。在國內作業(yè)治療在ICU中的開展通常被忽略了，因此我們認為在ICU開展OT治療是可行的也是必須的，應該包括下列幾個方面：（1）功能性作業(yè)療法：包括關節(jié)活動度、精細動作訓練、肌力增強訓練、耐力訓練等；（2）日常生活活動作業(yè)訓練：包括進食、更衣、梳洗和修飾、如廁的訓練；（3）自助具、矯形器的應用作業(yè)訓練。綜上所述，隨著現(xiàn)代疾病診療多學科交叉合作觀念的逐步深入，越來越多的ICU醫(yī)生認識到在ICU中開展康復治療的重要性。對醫(yī)護人員、家屬進行相關康復宣教培訓，從而為ICU 患者家屬提供更加個體化、人性化的康復醫(yī)療服務，全面滿足家屬的各種合理需求，共同促進患者的康復。 參考文獻：1.

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