重癥監(jiān)護(hù)病房的康復(fù)醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展

1、重癥監(jiān)護(hù)病房的康復(fù)醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展 重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU)是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治危重患者的醫(yī)療單元，是對(duì)因創(chuàng)傷或疾病而導(dǎo)致危及生命或處于危險(xiǎn)狀態(tài)、并且有一種或多個(gè)器官衰竭的患者，進(jìn)行多學(xué)科，多功能監(jiān)護(hù)醫(yī)療的領(lǐng)域。由于康復(fù)醫(yī)學(xué)常被相關(guān)學(xué)科的醫(yī)生誤解為是解決疾病后期功能障礙問(wèn)題的學(xué)科，因此普遍的想法是對(duì)于尚處于生命體征相對(duì)不穩(wěn)定的ICU患者來(lái)講康復(fù)的介入似乎言之過(guò)早。近些年來(lái)ICU在全世界醫(yī)療體系中得到迅速發(fā)展，其救治不再局限于?？撇』?，更多患者由于其復(fù)雜綜合病癥涉及多個(gè)學(xué)科，對(duì)于二級(jí)醫(yī)院以上的綜合ICU的大部分危重患者而言，康復(fù)醫(yī)學(xué)可以參與的工作范圍及內(nèi)容也正在

2、不斷開(kāi)拓。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科李建華早在1967年Carroll D1就撰文指出在CCU中開(kāi)展早期心臟康復(fù)的重要性。Zanni JM等人2的研究指出與出院患者相比在ICU中機(jī)械通氣患者所獲得的康復(fù)治療明顯較少，在關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量等方面普遍較差。Hu MH等人3研究指出早期進(jìn)ICU病區(qū)中的腦卒中患者康復(fù)干預(yù)，可以明顯增加巴氏指數(shù)（Barthel Index）和國(guó)立健康機(jī)構(gòu)中風(fēng)評(píng)分量表（National Institute of Health Stroke Scale）的分值(P0.05)。黃東鋒等人4研究后發(fā)現(xiàn)在重癥監(jiān)護(hù)單元采用康復(fù)治療手段后在GCS和FMA評(píng)分分值上有顯著

3、的提高，提示對(duì)重癥腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)將面臨神經(jīng)系統(tǒng)和心肺等方面的復(fù)雜問(wèn)題，應(yīng)采取針對(duì)性措施，包括異常不穩(wěn)定因素和相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)的不同對(duì)策，從ICU 轉(zhuǎn)歸普通病房時(shí)的功能狀況來(lái)看其結(jié)局是有利于重癥患者的。本文就如何在ICU內(nèi)開(kāi)展康復(fù)醫(yī)學(xué)工作、開(kāi)展哪些康復(fù)治療措施進(jìn)行一個(gè)綜述：一、獲得臨床治療支持開(kāi)展康復(fù)宣教：ICU的康復(fù)治療目標(biāo)應(yīng)定為防止并發(fā)癥和殘疾的產(chǎn)生，因此在病理生理狀態(tài)下從事康復(fù)預(yù)防性干預(yù)是必要的和可行的，對(duì)于已經(jīng)產(chǎn)生的殘疾情況要求康復(fù)治療人員盡可能的采用效果顯著和有效的康復(fù)治療手段，ICU康復(fù)治療策略包括促進(jìn)恢復(fù)及后續(xù)的功能恢復(fù)，ICU 多數(shù)是采用ICU醫(yī)師為主體的半封閉式管理。病人一切治

4、療護(hù)理、生活照顧均在無(wú)家屬陪伴情況下由護(hù)士完成，家屬每天 30 min 探視時(shí)間。為此需要安排人員參加大查房學(xué)習(xí)活動(dòng)，制定科室ICU康復(fù)手冊(cè)，參與醫(yī)院的護(hù)理人員培訓(xùn)工作，以取得ICU同事的信任與認(rèn)可，并有機(jī)會(huì)讓各種康復(fù)治療措施早期介入ICU治療工作。在ICU開(kāi)展康復(fù)治療除了需要依賴于各醫(yī)院醫(yī)生的傳統(tǒng)醫(yī)療習(xí)慣、治療水平和經(jīng)驗(yàn)外，家屬作為ICU患者支持系統(tǒng)中的主要組成部分，對(duì)患者的生理及心理康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。病人家屬參與康復(fù)計(jì)劃改變了傳統(tǒng)被動(dòng)接受服務(wù)的模式，使病人家屬有機(jī)會(huì)對(duì)病人康復(fù)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行決策，并能針對(duì)病人家屬需求制定更為合適的康復(fù)治療計(jì)劃。但通常病人因突發(fā)的危重疾病而進(jìn)入 ICU，會(huì)

5、產(chǎn)生一種危機(jī)狀況5。根據(jù)危機(jī)理論，在危機(jī)狀況下，病人及整個(gè)家庭將完全陷入混亂狀態(tài)，嚴(yán)重影響病人及家屬對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力6。2007年美國(guó)危重病學(xué)會(huì) (American College of Critical Care Medicine, ACCM)發(fā)表專門針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit ,ICU) 家屬支持的新指南7。因此在制定康復(fù)計(jì)劃前，主管康復(fù)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者目前的病情，臨床會(huì)診的需求，對(duì)其需要的康復(fù)評(píng)估、康復(fù)治療措施告知家屬（患者授權(quán)代理人）及患者本人，并作詳細(xì)解釋，充分體現(xiàn)患者的知情權(quán)，又使其理解康復(fù)治療的必要性和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)性，在征得其書面同意的情況下開(kāi)始治療。

6、患者未知情并有效簽署的書面知情同意書前，不應(yīng)對(duì)其實(shí)施任何康復(fù)治療，患者亦有權(quán)拒絕接受康復(fù)治療。多數(shù)家屬在經(jīng)過(guò)康復(fù)宣教后認(rèn)可康復(fù)治療的重要性，拒絕進(jìn)行康復(fù)治療的家屬多數(shù)是缺乏對(duì)患者長(zhǎng)期臥床產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的直觀認(rèn)識(shí)或限于家庭經(jīng)濟(jì)問(wèn)題的8。二、ICU的康復(fù)治療開(kāi)展：危重病患者的康復(fù)治療受到很多因素的影響，既要從創(chuàng)傷角度又要兼顧患者的全身生理狀況來(lái)評(píng)估其康復(fù)治療的價(jià)值。而患者的康復(fù)治療價(jià)值并不在于完全干預(yù)疾病治療過(guò)程，而在于減少病人特異性功能障礙的發(fā)生及進(jìn)一步發(fā)展，因而有利于臨床診治，減輕患者痛苦及護(hù)士的護(hù)理強(qiáng)度。1ICU的康復(fù)治療目標(biāo)：應(yīng)包括促進(jìn)恢復(fù)及后續(xù)的功能恢復(fù)，對(duì)于明顯或持續(xù)無(wú)力的病人則需增加

7、神經(jīng)會(huì)診和電生理輔助診斷。對(duì)于長(zhǎng)期在重癥監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)病房臥床的患者國(guó)內(nèi)多數(shù)ICU醫(yī)生認(rèn)為“病人病情比較嚴(yán)重，恐怕不能承受康復(fù)鍛煉”，一方面是臨床醫(yī)師對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)的不了解，另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育思想根深地固，國(guó)內(nèi)研究表明在監(jiān)護(hù)下生命體征處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)的患者中可以開(kāi)展早期康復(fù)治療 ,如對(duì)持續(xù) ECG監(jiān)測(cè)有房室傳導(dǎo)阻滯或室性心律失常等 ,但運(yùn)動(dòng)前后變化不明顯或心律增加少于 20 %的患者;或?qū)︼B內(nèi)壓、呼吸系統(tǒng)及電解質(zhì)等方面監(jiān)測(cè)處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)者進(jìn)行早期康復(fù)治療后均未發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步加強(qiáng)腦損害的證據(jù)4。另從動(dòng)物實(shí)臥床對(duì)機(jī)體的各系統(tǒng)均有不同程度的損害，而非僅僅局限于骨骼肌肉系統(tǒng)。有臨床研究指出臥床 5 天時(shí)間，即

8、可發(fā)生機(jī)體胰島素抗藥性及微血管功能障礙9。另外，通過(guò)健康受試者研究發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)包括體液丟失，體位性低血壓，心搏過(guò)速，心搏量減少，心輸出量下降，最大攝氧量下降等，受試者需要花費(fèi)更多的時(shí)間來(lái)恢復(fù)到研究之前的水平9，10，11。故康復(fù)應(yīng)早期介入ICU。2ICU的康復(fù)治療時(shí)機(jī)：通常當(dāng)病人準(zhǔn)備撤消呼吸機(jī)其鎮(zhèn)靜程度會(huì)降低，最后醒來(lái)的時(shí)候都會(huì)拔管然后從ICU轉(zhuǎn)入普通病房。而康復(fù)治療則可以在病人撤消呼吸機(jī)前或轉(zhuǎn)出ICU之前就可以介入了。當(dāng)然在ICU內(nèi)開(kāi)展康復(fù)治療的首要條件是患者必須保持一定的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。美國(guó)危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南和中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)2006年最新指南中指出ICU鎮(zhèn)靜治療的指征主要包括以下5項(xiàng)：（

9、1）疼痛：鎮(zhèn)痛時(shí)聯(lián)合鎮(zhèn)靜具備協(xié)同作用，可減輕或消除機(jī)體對(duì)痛覺(jué)刺激的應(yīng)激及病理生理?yè)p傷。（2）焦慮：焦慮病人應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎(chǔ)上開(kāi)始鎮(zhèn)靜。(3)躁動(dòng)：病人因躁動(dòng)不能配合床邊診斷和治療，在充分告之和解釋等非藥物措施的前提下，可采取鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療以完成診斷和治療(4)譫妄：譫妄使得病人住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)。 每日住院費(fèi)用及病死率均顯著增加。（5）睡眠障礙。睡眠質(zhì)量下降使得患者焦慮、抑郁或恐懼甚至躁動(dòng)延緩疾病的恢復(fù)12，上述的5種情況的存在對(duì)于康復(fù)的早期介入治療的有效執(zhí)行都是無(wú)益的。同時(shí)ICU早期康復(fù)治療還需要考慮以下因素，包括：1.患者能對(duì)刺激做出的反應(yīng)（即非昏迷狀態(tài)）；2.穩(wěn)定的呼吸（氧

10、飽和度達(dá)0.6，呼氣終末壓 10cm H2O)；3.心血管功能穩(wěn)定（沒(méi)有活動(dòng)性心肌缺血，低血壓，無(wú)需使用血管加壓藥物維持血壓）；4.沒(méi)有不穩(wěn)定性骨折（頸椎脊突骨折）13。3確保治療安全，預(yù)防感染14對(duì)康復(fù)治療的各項(xiàng)操作制定程序流程，并建立相應(yīng)的培訓(xùn)、考核、管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的感染監(jiān)測(cè)與控制制度，由醫(yī)院感染管理科進(jìn)行職業(yè)安全和個(gè)人防護(hù)的培訓(xùn)，確保手套、口罩、洗手液和消毒劑的供應(yīng)和正確使用，把預(yù)防危重患者醫(yī)院感染考慮其中，盡一切努力減少或避免在康復(fù)治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的感染因素。這樣，通過(guò)培訓(xùn)使康復(fù)治療人員掌握有關(guān)預(yù)防感染的業(yè)務(wù)技能，自覺(jué)執(zhí)行各項(xiàng)控制措施，落實(shí)康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)程，并做到每接觸一

11、位患者洗一次手，避免因手的污染而傳播感染。加強(qiáng)重要環(huán)節(jié)的管理，普通的醫(yī)療用品做到一用一消毒，加強(qiáng)對(duì)物體表面、醫(yī)療儀器等全方位的清洗與消毒管理，以保證醫(yī)療環(huán)境的清潔，確?？刂拼胧┑轿?。4體位相關(guān)訓(xùn)練（1）體位排痰訓(xùn)練：患者體位的擺放必須以滿足患者臨床治療為前提，減少體液對(duì)于呼吸道的影響，尤其是對(duì)于改善患者的通氣/血流比值（Ventilation/perfusion ratio，V/Q）尤為重要。通氣/血流比值是指每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值，無(wú)論比值增大還是減小，都妨礙了有效的氣體交換，可導(dǎo)致血液缺O(jiān)2和CO2儲(chǔ)留，但主要是缺氧。根據(jù)患者肺部病變區(qū)域的不同而采用不同體位，靠重力作用使肺

12、葉或肺段氣道分泌物引流排出，特別適用于有大量痰液者。也常與其它胸部物理治療聯(lián)合應(yīng)用，特別是胸部叩拍和震動(dòng)。當(dāng)然，最近也有采用排痰振動(dòng)設(shè)備進(jìn)行體位排痰治療以替代物理治療師的手法治療。另外，ELTGOL（expiration with the glottis open in the lateral posture, ELTGOL）則是一種運(yùn)用側(cè)臥位和肺容積從功能性余氣量至余氣量之間進(jìn)行呼氣時(shí)把聲門打開(kāi)求呼吸法，以控制呼氣流速而避免氣道被壓扁和誘發(fā)陣咳的氣道排清技術(shù)。研究證實(shí)15，ELTGOL和采用排痰振動(dòng)設(shè)備均較單一的體位引流更能有效地延長(zhǎng)氣道分泌物的排出，提示此二法對(duì)支氣管樹(shù)的引流更為有利。學(xué)者

13、Kodric M 等人研究發(fā)現(xiàn)16，ELTGOL技術(shù)運(yùn)用的遠(yuǎn)期效果上則對(duì)中度至重度慢性阻塞性肺病患者病情穩(wěn)定和減少住院趨勢(shì)具有一定意義。（2）預(yù)防深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）的體位訓(xùn)練：對(duì)于DVT預(yù)防，治療師通常需要采取體位訓(xùn)練。直立體位是最常用和最有效的措施，因?yàn)橹绷⒆耸娇梢詼p少靜脈回流，從而降低心臟前負(fù)責(zé)，而心臟后負(fù)荷不增加，反而有可能降低。另外，直立姿式也有利于橫膈的下移、降低吸氣阻力、維持合理的通氣/灌流比例、有助于咳嗽動(dòng)作等。對(duì)于可以獨(dú)立坐站的患者，要鼓勵(lì)患者每天有多次采取坐和站立的體位；如果患者因?yàn)椴∏榈囊蛩夭荒塥?dú)立坐和站，也可采取搖高床

14、頭，靠坐在床上的方式；對(duì)于心肺疾病的患者，采取坐位不僅可以預(yù)防DVT，也有利于降低心臟負(fù)擔(dān)，改善呼吸功能。心力衰竭患者和慢性阻塞性肺部疾病、肺氣腫患者都自發(fā)地采取坐位或者靠坐位的姿勢(shì)，從另一個(gè)角度說(shuō)明坐位是這類患者合理的功能代償措施。（3）特殊體位訓(xùn)練：顱腦損傷患者病情重，臥床時(shí)間長(zhǎng)，體質(zhì)差，機(jī)體抵抗力降低，除疾病本身造成的各種功能障礙外，還易發(fā)生各種并發(fā)癥?？祻?fù)治療的方法多種多樣，包括早期的體位放置及不同形式的被動(dòng)和主動(dòng)鍛煉。積極有效的康復(fù)措施可以消除和減輕患者功能上的缺陷，為未來(lái)適應(yīng)生活奠定基礎(chǔ)。同樣，急性腦卒中患者的良肢位擺放亦是功能性訓(xùn)練的一種，在ICU階段就應(yīng)引起重視，通過(guò)對(duì)姿勢(shì)和運(yùn)

15、動(dòng)模式的評(píng)估，早期應(yīng)用反射性抑制模式（reflex-inhibiting patterns，RIP）不僅可以預(yù)防與減輕痙攣，且可逐步建立反射性穩(wěn)定的姿勢(shì)，從而改善運(yùn)動(dòng)控制能力，這些對(duì)于患者后期的康復(fù)治療亦相當(dāng)重要17。而在神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（neuro-muscular facilitation technique）中，本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)18（Proprioceptive Neuro-muscular Facilitation，PNF）的核心即通過(guò)刺激本體感覺(jué)，促進(jìn)或抑制肌肉運(yùn)動(dòng)。治療師通過(guò)誘發(fā)姿勢(shì)性反射和翻正反應(yīng)，促進(jìn)患者的體位轉(zhuǎn)移，例如用不對(duì)稱性緊張性頸反射促進(jìn)仰臥位轉(zhuǎn)移側(cè)臥位；用對(duì)稱性或不對(duì)

16、稱性緊張性頸反射促進(jìn)從俯臥位到手膝位；用迷路引出的翻正反應(yīng)促進(jìn)從仰臥位到直腿坐位。5呼吸運(yùn)動(dòng)與有效咳嗽的練習(xí)呼吸運(yùn)動(dòng)及有效咳嗽能使肺部充分充氣，幫助肺泡和氣道中微小分泌物排除體外，避免痰在肺內(nèi)堆積，有利肺部擴(kuò)張，增加肺活量，增進(jìn)肺功能。若分泌物潴留在呼吸道，可使末梢肺泡呈虛脫狀態(tài)而產(chǎn)生肺不張。肺不張持續(xù)72h以上會(huì)引起感染而轉(zhuǎn)變成肺炎。采用深呼吸訓(xùn)練，可增加患者的呼吸肌強(qiáng)度，明顯改善通氣功能。重大手術(shù)患者肺活量的減少，主要由于術(shù)后管道復(fù)雜，懼怕疼痛，懼怕咳嗽、咯痰、活動(dòng)而加重切口的疼痛，使呼吸道防御機(jī)制受限，呼吸道分泌物長(zhǎng)期淤積于肺部，導(dǎo)致肺部感染。因此，對(duì)于采用呼吸機(jī)的患者通常由呼吸治療師采

17、用持續(xù)正壓氣道通氣模式，對(duì)于已經(jīng)脫機(jī)的患者呼吸訓(xùn)練可以采用物理治療師被動(dòng)擠壓胸廓腹部協(xié)助呼吸、主動(dòng)呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練相結(jié)合的方法進(jìn)行。而離床活動(dòng)則是呼吸運(yùn)動(dòng)的最大效果體現(xiàn)，早在1972年，美國(guó)科羅拉多州立大學(xué)的報(bào)道就明確指出重癥監(jiān)護(hù)室呼吸障礙病人的離床活動(dòng)其價(jià)值在于患者能夠從恢復(fù)步行的練習(xí)中獲得健康感，改善力量及體能17；1975年，美國(guó)賓夕法尼亞州Geisinger 醫(yī)學(xué)中心也提供了類似的證據(jù)：離床步行在臨床上是有效的，且可以更有效促使患者早日脫機(jī)19。6關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度障礙是國(guó)內(nèi)外ICU病房中最常見(jiàn)的問(wèn)題，Heidi Clavet等人在對(duì)155名ICU患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有39%的患者至

18、少存在1個(gè)關(guān)節(jié)的攣縮，34%的患者被證實(shí)已經(jīng)造成殘疾20。在ICU中進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練主要目的是預(yù)防長(zhǎng)期臥床患者產(chǎn)生肌肉廢用性萎縮、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練方法有被動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)訓(xùn)練，被動(dòng)訓(xùn)練包括自我被動(dòng)訓(xùn)練和他人訓(xùn)練，主動(dòng)訓(xùn)練包括各種器械訓(xùn)練。對(duì)于意識(shí)清醒的患者建議多采用主動(dòng)性的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練方法，主要的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練部位除了上肢的肩、肘、腕、指和下肢的髖、膝、踝外，對(duì)于頸部和軀干的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練也需要引起重視，可以采用手法治療的方式進(jìn)行小關(guān)節(jié)的松動(dòng)治療，防止關(guān)節(jié)囊的攣縮。7肌肉功能訓(xùn)練目前，ICU 普遍對(duì)機(jī)械通氣患者使用深度鎮(zhèn)靜和臥床靜養(yǎng)的方式。往往病人的神經(jīng)肌肉功能障礙常在無(wú)法

19、撤機(jī)，或病情穩(wěn)定可以轉(zhuǎn)入普通病房后才被發(fā)現(xiàn)，此時(shí)病人常連簡(jiǎn)單的日?；顒?dòng)都無(wú)法完成。這些病人的廢用性肌肉萎縮和原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病的病人不同，殊不知，即便有健康、豐富的個(gè)體營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，但每周的臥床都會(huì)使患者丟失4-5% 的肌力21。ICU中進(jìn)行肌肉功能訓(xùn)練的目的主要有以下兩個(gè)：（1）防止由于長(zhǎng)期臥床造成的肌肉廢用性萎縮；（2）對(duì)于疾病引起的癱瘓肌肉進(jìn)行早期的功能再訓(xùn)練。常用的肌肉功能康復(fù)治療手段包括肌力誘發(fā)訓(xùn)練、肌肉電刺激治療、肌肉按摩、肌肉易化技術(shù)等。當(dāng)然，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)病情的發(fā)展和變化進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整22。不同肌力分級(jí)的肌肉所采用的物理治療方法有所不同，應(yīng)根據(jù)肌肉力量分級(jí)進(jìn)行針對(duì)性物理治

20、療。8深靜脈血栓形成預(yù)防及治療深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是一種靜脈內(nèi)血凝塊阻塞性疾病，是住院患者特別是ICU患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，多發(fā)生于下肢尤以左側(cè)常見(jiàn)，輕者可導(dǎo)致下肢血栓形成后遺癥，重者可引起致死性肺栓塞，嚴(yán)重影響住院患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。近年來(lái)發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，美國(guó)每年有30萬(wàn)新個(gè)案被確診，而無(wú)明顯癥狀的案例有90-120萬(wàn)。liew等報(bào)道從1996-2002年亞洲人骨科術(shù)后DVT發(fā)生率為10%-63%23。因此應(yīng)積極在ICU中開(kāi)展 D V T的早期篩查及預(yù)防以降低其危害性，除了前面提及的體位性治療預(yù)防深靜脈血栓形成外，物理治療師還可以采用血栓

21、形成部位遠(yuǎn)端肢體的不抗阻力主動(dòng)收縮活動(dòng)，特別是等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，通過(guò)肌肉“泵”的作用，促進(jìn)靜脈回流。進(jìn)行肌肉收縮時(shí)，強(qiáng)調(diào)緩慢持續(xù)的動(dòng)作，以增加運(yùn)動(dòng)的安全性。常用的運(yùn)動(dòng)有：踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)（繃緊大腿）、握拳運(yùn)動(dòng)等。理療方面可以采用空氣壓力治療或者采用普通電刺激治療促進(jìn)大肌群的收縮。對(duì)于已經(jīng)形成了DVT的患者則應(yīng)謹(jǐn)慎，治療前應(yīng)采用血管超聲方法判斷血栓是否是新鮮或者陳舊性的，對(duì)于陳舊性的可以采取物理治療手段?？梢圆捎玫挠校撼滩ㄖ委?、紅外線照射治療、壓力治療等。9吞咽訓(xùn)練在ICU住院患者中由于各種原因引起的昏迷不醒常伴有吞咽困難，,經(jīng)鼻或口氣管插管、 氣管切開(kāi),臨床上常需要用鼻飼飲食

22、來(lái)配合治療以促進(jìn)患者恢復(fù)24。但患者長(zhǎng)期處于鼻飼導(dǎo)管或者胃造瘺管狀態(tài)下容易造成吞咽肌群萎縮，吞咽功能喪失。吞咽訓(xùn)練包括兩個(gè)方面的內(nèi)容：（1）預(yù)防吞咽肌群的廢用性萎縮；（2）治療吞咽障礙。主要采用的是電刺激吞咽肌群、聲門上吞咽、Mendelsohn法、屏氣發(fā)聲運(yùn)動(dòng)、后內(nèi)收訓(xùn)練（聲帶閉合訓(xùn)練）以及各種吞咽功能訓(xùn)練，如舌肌訓(xùn)練、咽收縮練習(xí)和喉上提訓(xùn)練等、面部肌群主動(dòng)性收縮訓(xùn)練和被動(dòng)按摩、冷刺激咽腭弓前部訓(xùn)練等.史長(zhǎng)青等人將16例ICU重癥腦卒中吞咽障礙患者設(shè)為治療組，將另外10例重癥腦卒中吞咽障礙患者設(shè)為對(duì)照組，治療組采用規(guī)范的吞咽障礙康復(fù)治療，治療2周后按洼田氏飲水試驗(yàn)和藤島一郎所述吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)

23、準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療組較對(duì)照組有明顯提高；治療組治療后較治療前明顯提高，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有顯著性25。10作業(yè)治療國(guó)外CB Kancir 26 等人研究了73名ICU患者，發(fā)現(xiàn)有63%的患者存在日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living ，ADL)重度依賴問(wèn)題，25%患者存在中度依賴問(wèn)題，10%患者存在輕度依賴問(wèn)題，因此在ICU開(kāi)展ADL評(píng)估和作業(yè)治療（occupational therapy，OT）是非常重要的。Schweickert WD 27 等人研究發(fā)現(xiàn)早期接受OT治療和PT治療的ICU患者比只接受標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜藥的ICU患者在結(jié)束鎮(zhèn)靜藥使用時(shí)間上明顯縮短，建議早期進(jìn)行康復(fù)

24、介入。在國(guó)內(nèi)作業(yè)治療在ICU中的開(kāi)展通常被忽略了，因此我們認(rèn)為在ICU開(kāi)展OT治療是可行的也是必須的，應(yīng)該包括下列幾個(gè)方面：（1）功能性作業(yè)療法：包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練、肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練等；（2）日常生活活動(dòng)作業(yè)訓(xùn)練：包括進(jìn)食、更衣、梳洗和修飾、如廁的訓(xùn)練；（3）自助具、矯形器的應(yīng)用作業(yè)訓(xùn)練。綜上所述，隨著現(xiàn)代疾病診療多學(xué)科交叉合作觀念的逐步深入，越來(lái)越多的ICU醫(yī)生認(rèn)識(shí)到在ICU中開(kāi)展康復(fù)治療的重要性。對(duì)醫(yī)護(hù)人員、家屬進(jìn)行相關(guān)康復(fù)宣教培訓(xùn)，從而為ICU 患者家屬提供更加個(gè)體化、人性化的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，全面滿足家屬的各種合理需求，共同促進(jìn)患者的康復(fù)。 參考文獻(xiàn)：1.

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