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安全事故記錄表編號(hào)：時(shí)間部門班組記錄人事故過(guò)程：事故原因分析：改進(jìn)預(yù)防措施：責(zé)任人處罰及群眾教育：提報(bào)人審核批準(zhǔn)安全生產(chǎn)事故檔案卡片事故基本情況事故單位名稱事故發(fā)生地點(diǎn)事故發(fā)生時(shí)間經(jīng)濟(jì)損失事故種類事故發(fā)生環(huán)節(jié)涉及的主要危化品品名死亡人數(shù)重傷人數(shù)疏散人數(shù)中毒人數(shù)入院人數(shù)失蹤人數(shù)事故性質(zhì)事故原因直接原因間接原因事故處理主要責(zé)任人次要責(zé)任人相關(guān)責(zé)任人整改措施工程技術(shù)措施培訓(xùn)教育措施管理措施其他事故調(diào)查組成員傷亡事故上報(bào)表 1、事故發(fā)生地點(diǎn)： 廠 車間 工段 班組 崗位（工作點(diǎn)面）2、事故發(fā)生時(shí)間： 年 月 日 班 時(shí) 分3、作業(yè)種類：4、起因物：5、事故類別：6、事故原因： 其中直接原因： 7、事故嚴(yán)重級(jí)別：8、傷亡人員情況：姓名性別年齡文化程度用工形式工種級(jí)別本工種工齡安全教育情況傷害部位傷害程度損失工作日死亡者死亡原因備注9、本次事故損失工作日總數(shù)：10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失（元） 其中直接經(jīng)濟(jì)損失（元）11、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：12、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：措施名稱執(zhí)行措施負(fù)責(zé)人完成期限驗(yàn)收人13、對(duì)事故責(zé)任人的處理意見(jiàn)：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人簽章： 制表人簽章： 填表日期： 年 月 日 事故統(tǒng)計(jì)表 序號(hào)時(shí)間

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