2017年ESC心臟瓣膜病診療指引

1、2017年ESC心臟瓣膜病診療指南8月26號(hào)，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）與歐洲心胸外科學(xué)會(huì)（EACTS）聯(lián)合發(fā)布了2017年ESC/EACTS心臟瓣膜病管理指南，對(duì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄、三尖瓣病變、多瓣膜病變、人工瓣膜病變以及非心臟手術(shù)患者、妊娠患者的管理等內(nèi)容提由推薦意見(jiàn)。2017年指南推薦更新要點(diǎn)1 .有癥狀主動(dòng)脈瓣狹窄的干預(yù)指征有癥狀的患者，若合并低心搏量、低跨瓣壓差、射血分?jǐn)?shù)下降，尤其是CT鈣化評(píng)分為重度狹窄時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行干預(yù)。由IIbC類(lèi)推薦升級(jí)為IIaC類(lèi)推薦。2 .無(wú)癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄的外科手術(shù)指征血清BNP水平明顯升高（年齡、性別校正后大于3倍

2、正常范圍），經(jīng)復(fù)查無(wú)誤且排除其他病因。由IIbC類(lèi)推薦升級(jí)為IIaC類(lèi)推薦。運(yùn)動(dòng)后平均壓力梯度增加>20mmHg、非高血壓引起的左心室過(guò)度肥厚這兩項(xiàng)指征（nbC）則被剔除。3 .無(wú)癥狀原發(fā)性重度二尖瓣關(guān)閉不全的干預(yù)指征竇性心律，左房增大（容積指數(shù)>60ml/m2體表面積），左心室射血分?jǐn)?shù)60%,左室收縮末期內(nèi)徑4044mm,預(yù)期瓣膜修復(fù)后耐久性高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低且可在心臟瓣膜病中心開(kāi)展的患者可以考慮行外科手術(shù)。由IIbC類(lèi)推薦升級(jí)為IIaC類(lèi)推薦。運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈高壓（SPAP>60mmHg）這一指征（IIa）被剔除。4 .繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全的干預(yù)指征重度二尖瓣關(guān)閉不全、射血分?jǐn)?shù)&

3、gt;30%,經(jīng)優(yōu)化的藥物治療（包括有指征的CRT植入）后仍有癥狀，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮進(jìn)行外科手術(shù)（IIbC）o對(duì)于無(wú)血運(yùn)重建指征或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的重度二尖瓣關(guān)閉不全患者，若LVEF>30%且經(jīng)超聲評(píng)估瓣膜形態(tài)尚好，可行介入治療（IIbC）;若LVEFV30%,需評(píng)估患者病情后決定是否行外科手術(shù)或介入治療（IIbC）o5 .人工瓣膜置換或瓣膜修復(fù)患者的抗栓治療指征合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者在維生素K拮抗劑基礎(chǔ)上聯(lián)用阿司匹林75100mg/do由原IIaC級(jí)推薦降為IIbC類(lèi)推薦。2017年指南新增推薦1 .合并冠心病的心臟瓣膜病患者管理準(zhǔn)備行外科手術(shù)的重度心臟瓣膜病患者，若合并

4、冠心病的可能性低，或不適合行冠脈造影檢查者，可考慮用冠脈CTA檢查替代（IIaC）;有行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入（TAVI）的指征，且冠狀動(dòng)脈近端狹窄70%的患者應(yīng)考慮行PCI治療（IIaC）;有行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入治療指征，且冠狀動(dòng)脈近端狹窄70%的患者，應(yīng)考慮行PCI治療（IIaC）o2 .重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈根部疾病的外科手術(shù)指征對(duì)于可以主動(dòng)脈瓣修復(fù)代替主動(dòng)脈瓣置換的患者，推薦由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者采用瓣環(huán)成形術(shù)對(duì)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張和三尖瓣畸形的青年患者進(jìn)行瓣膜修復(fù)（IaC）;升主動(dòng)脈最大直徑45mm的TGFBR1或TGFBR2基因突變患者（包括Loeys-Dietz綜合征）應(yīng)考慮外科手術(shù)（IIaC

5、）o3 .無(wú)癥狀主動(dòng)脈瓣狹窄的外科手術(shù)指征重度肺動(dòng)脈高壓（侵入性檢查測(cè)得靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈壓60mmHg）,排除其他病因（IIaC）。4 .無(wú)癥狀原發(fā)性重度二尖瓣關(guān)閉不全的干預(yù)指征新的補(bǔ)充說(shuō)明若肺動(dòng)脈高壓（靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈壓50mmHg）是唯一的手術(shù)指征，則需進(jìn)一步行侵入性檢查評(píng)估手術(shù)價(jià)值。5 .瓣膜干預(yù)后管理的最新推薦經(jīng)導(dǎo)管或手術(shù)生物瓣膜置換術(shù)后，應(yīng)在術(shù)后第30天內(nèi)、術(shù)后1年及之后每年復(fù)查超聲心動(dòng)圖（包括測(cè)量跨瓣壓差）。6 .人工心臟瓣膜或瓣膜修復(fù)術(shù)后的抗栓治療指征建議對(duì)患者進(jìn)行培訓(xùn)和質(zhì)量控制，實(shí)現(xiàn)INR的自我管理（Ib）；對(duì)由血風(fēng)險(xiǎn)高于缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議以氯叱格雷（75mg/d）聯(lián)合VKA

6、的雙聯(lián)療法替代一個(gè)月的三聯(lián)抗栓療法（IIaA）;行冠脈支架植入的患者，不論臨床表現(xiàn)或支架類(lèi)型，均推薦行阿司匹林、氯叱格雷（75mg/d）>VKA的三聯(lián)抗栓治療一個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月可考慮停用抗血小板治療；若缺血風(fēng)險(xiǎn)高于由血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮三聯(lián)抗栓治療六個(gè)月，INR值應(yīng)控制在建議目標(biāo)值的低限且治療窗內(nèi)時(shí)間大于65%-70%（IIaB）；建議TAVI術(shù)后最初的36個(gè)月行雙聯(lián)抗血小板治療，此后無(wú)其他服用口服抗凝藥指征的患者應(yīng)終生應(yīng)用一種抗血小板藥物（IIaC）;TVAI術(shù)后由血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，建議單用一種抗血小板藥物（IIbC）;置入機(jī)械瓣膜的患者不建議應(yīng)用新型口服抗凝藥物（NOAC）（IIIB）。

7、7 .人工瓣膜功能障礙的管理生物瓣膜血栓形成再介入治療前推薦使用VKA和/或UFH進(jìn)行抗凝治療；若瓣周漏導(dǎo)致心內(nèi)膜炎或需重復(fù)輸血的溶血以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，建議再次手術(shù)治療（IC）;心臟團(tuán)隊(duì)經(jīng)充分考慮再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及人工瓣膜的類(lèi)型及大小后，決定是否行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣中瓣移植術(shù)（IIaC）;有明顯返流癥狀的瓣膜漏且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，建議經(jīng)導(dǎo)管封堵，最終決策需由心臟團(tuán)隊(duì)決定（IIbC）o指南具體推薦等級(jí)1 .主動(dòng)脈瓣返流（AR）的外科手術(shù)適應(yīng)證（1）嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流對(duì)有癥狀的患者推薦外科手術(shù)治療（IB）;對(duì)于無(wú)癥狀的患者，若靜息LVEF<50%,推薦外科手術(shù)治療（IB）;對(duì)于接受CABG的患者，或

8、需行升主動(dòng)脈、其他瓣膜疾病手術(shù)的患者，推薦外科手術(shù)治療（IC）;靜思時(shí)EF&gt;50%的癥狀患者合并左室擴(kuò)張（LVEDD&gt;70mm,或LVESD&gt;50mm或LVESD&gt;25mm/m2BSA）,應(yīng)考慮外科手術(shù)治療（IIaC）（2）主動(dòng)脈根部疾?。o(wú)論主動(dòng)脈瓣返流的嚴(yán)重程度如何）對(duì)可行主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)的患者，推薦應(yīng)用瓣環(huán)成形術(shù)對(duì)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張和三尖瓣畸形的青年患者進(jìn)行修復(fù)（IC）;對(duì)于主動(dòng)脈根部疾病、升主動(dòng)脈最大內(nèi)徑>50mm、馬凡綜合征患者，推薦外科手術(shù)治療（IC）;主動(dòng)脈根部疾病伴升主動(dòng)脈內(nèi)徑如下情況的患者，應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)（IIaC）

9、:>45mm,馬凡綜合征和其他危險(xiǎn)因素，或TGFBR1或TGFBR2基因突變的患者；>50mm,二葉式主動(dòng)脈瓣合并危險(xiǎn)因素的患者；>55mm的其他患者。當(dāng)手術(shù)主要針對(duì)主動(dòng)脈瓣，特別是患者存在二葉式主動(dòng)脈瓣，主動(dòng)脈直徑>45mm時(shí)建議行主動(dòng)脈根部或管狀升主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)（IIaC）。圖1主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的管理2 .主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）的干預(yù)適應(yīng)證及干預(yù)方式的選擇（1）有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄患者癥狀性重度AS伴高跨瓣壓差（跨瓣壓差>40mmHg或流速峰值>4.0m/s）（IB）;有癥狀患者合并低血流量、低跨瓣壓差（v40mmHg）,射血分?jǐn)?shù)低下但被證實(shí)低血流可以逆轉(zhuǎn)（

10、IC）;有癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者合并低心搏量、低跨瓣壓差、射血分?jǐn)?shù)正常時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行干預(yù)（IIaC）;有癥狀患者合并低心搏量、低跨瓣壓差、射血分?jǐn)?shù)下降時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行干預(yù)，尤其是CT鈣化評(píng)分為重度狹窄的患者（IIaC）;當(dāng)患者合并嚴(yán)重并發(fā)癥而手術(shù)并不能帶來(lái)更高的生存獲益時(shí)，不建議行外科手術(shù)（IIIC）。（2）對(duì)有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄的干預(yù)選擇主動(dòng)脈瓣干預(yù)只能在心臟內(nèi)科及心臟外科醫(yī)師的協(xié)作下進(jìn)行，并且應(yīng)包含有完整的心臟團(tuán)隊(duì)（IC）;干預(yù)的選擇必須建立在就患者對(duì)相關(guān)技術(shù)的適宜性進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估的基礎(chǔ)上，并權(quán)衡每種模式的風(fēng)險(xiǎn)和收益，止匕外，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)家的意見(jiàn)和檢查結(jié)果也要納入考慮（IC）;在低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

11、的患者中推薦主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)（SAVR）（STS或EuroSCOREII<4%或logisticEuroSCOREI<10%=（IB）;不適合主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的病人，經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)充分考慮后推薦行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）（IC）;對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、存在手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，或?qū)τ邪Y狀的重度AS、需要緊急非心臟手術(shù)的患者，作為SAVR或TAVI的一種過(guò)渡，可以考慮球囊瓣膜成形術(shù)（IIbC）o（3）無(wú)癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者（僅指符合瓣膜置換手術(shù)的患者）無(wú)癥狀但LVEFV50%的重度AS患者（IC）;重度、無(wú)癥狀A(yù)S患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常（運(yùn)動(dòng)早期由現(xiàn)與AS相關(guān)的癥狀）是SAVR手術(shù)的

12、適應(yīng)證（IC）;重度、無(wú)癥狀A(yù)S患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常（呈現(xiàn)血壓下降、低于基線(xiàn)水平），應(yīng)當(dāng)考慮SAVR（IIaC）;無(wú)癥狀患者，EF正常且不存在上述運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常，如果外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，存在以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況者，應(yīng)當(dāng)考慮SAVR（IIaC）:非常嚴(yán)重的AS,定義為峰值跨瓣速率&gt;5.5m/s；重度瓣膜鈣化，及峰值跨瓣速率進(jìn)展的速度>0.3m/s/年；經(jīng)過(guò)反復(fù)測(cè)定顯著升高的BNP水平（3倍年齡和性別校正的正常范圍）并排除其他原因；嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓（通過(guò)侵入性測(cè)量證實(shí)靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈壓力>60mmHg）并除外其他因素。（4）其他心臟/升主動(dòng)脈手術(shù)的同期主動(dòng)脈瓣手術(shù)建議行CABG術(shù)

13、、升主動(dòng)脈手術(shù)、其他瓣膜手術(shù)的重度AS患者同期主動(dòng)脈瓣置換（IC）;經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估可考慮行CABG術(shù)、升主動(dòng)脈手術(shù)、其他瓣膜手術(shù)的中度AS患者同期主動(dòng)脈瓣置換（IIaC）o圖2主動(dòng)脈瓣狹窄的管理3.二尖瓣返流（1）重度原發(fā)性二尖瓣返流（MR）的干預(yù)建議預(yù)期治療效果持久時(shí)，二尖瓣修復(fù)術(shù)應(yīng)是最好的選擇（IC）;LVEF&gt;30%、LVESD&lt;55mm、有癥狀的患者，是外科手術(shù)的適應(yīng)證（IB）;左室功能不全的無(wú)癥狀患者（LVESD&gt;45mm和/或LVEF<60%）,是外科手術(shù)的適應(yīng)證（IB）;無(wú)癥狀伴左室功能大致正常的患者，以及新發(fā)生AF或肺動(dòng)脈高壓

14、（靜息肺動(dòng)脈收縮壓&gt;50mmHg）,應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)（IIaB）;無(wú)癥狀伴左室功能保留的患者（LVEF>60%和LVESD4044mm）,持久性瓣膜修復(fù)的可能性大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低并伴有以下至少一項(xiàng)者應(yīng)當(dāng)考慮在心臟中心行瓣膜修復(fù)手術(shù)：連枷瓣葉，竇性心律患者伴重度左房擴(kuò)大（IIaC）;藥物療效差的重度左心功能不全（LVEFV30%和LVESD>55mm）的癥狀，當(dāng)其瓣膜修復(fù)可能性較大且并發(fā)癥較少時(shí)，推薦行瓣膜修復(fù)手術(shù)（IIaC）;藥物療效差的重度左心功能不全（LVEFV30%和LVESD>55mm）的癥狀，當(dāng)其瓣膜修復(fù)可能性較小且并發(fā)癥較少時(shí)，推薦行瓣膜置換手術(shù)（IIb

15、C）;對(duì)于滿(mǎn)足超聲心動(dòng)圖合格標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)判斷不能手術(shù)或存在手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期壽命大于1年的、有癥狀的重度原發(fā)性MR患者，可考慮經(jīng)皮邊緣對(duì)邊緣手術(shù)（IIbC）o（2）重度功能性二尖瓣返流的干預(yù)建議重度MR、接受CABG手術(shù)且LVEF&gt;30%的患者，是外科手術(shù)的適應(yīng)證（IC）;重度、有癥狀的MR患者，LVEF&比30%,選擇血運(yùn)重建治療，有存活心肌證據(jù)，應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)（IIaC）;未行血運(yùn)重建、LVEFV30%、雖經(jīng)最佳的醫(yī)療管理（包括CRT置入）后仍有癥狀的重度二尖瓣返流的患者且當(dāng)其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，應(yīng)考慮行外科手術(shù)治療（IIbC）;未行血運(yùn)重建，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低且超聲心動(dòng)圖

16、評(píng)估瓣膜形態(tài)良好，應(yīng)考慮行經(jīng)皮邊緣對(duì)邊緣手術(shù)（IIbC）;無(wú)法行血運(yùn)重建、LVEFV30%、經(jīng)過(guò)最佳的醫(yī)療管理（包括CRT置入）后仍有癥狀的重度二尖瓣返流的患者，心臟團(tuán)隊(duì)可以根據(jù)患者的病情特點(diǎn)，在對(duì)心室輔助裝置或心臟移植進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估后，考慮經(jīng)皮的邊到邊手術(shù)或瓣膜手術(shù)（IIbC）圖3重度慢性原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全的管理4.二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄（瓣口面積<1.5cm2）行經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)（PMC）或二尖瓣置換術(shù)的適應(yīng)證：癥狀性的MS、患者特點(diǎn)適合PMC的患者（IB）;癥狀性的MS、外科手術(shù)禁忌或高危（IC）;癥狀性的MS、解剖特點(diǎn)不適合PMC應(yīng)考慮二尖瓣置換術(shù)（IC）;有癥狀、瓣膜解剖狀態(tài)不佳、