歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南

1、華山北院急重癥醫(yī)學(xué)科葛梓 歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南 （2012）.指南中證據(jù)的級(jí)別分為:A(高,隨機(jī)對(duì)照研究或Meta分析);B(中,較低級(jí)別的隨機(jī)對(duì)照研究或較高級(jí)別的觀察性研究);C(低,高質(zhì)量的觀察性研究);D(很低,病例報(bào)告或?qū)＜乙庖?jiàn)) 推薦的力度分為:1級(jí)(強(qiáng),推薦);2級(jí)(弱,建議).定義急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury,AGI)是指危重患者由于急性疾病引起的胃腸道功能障礙原發(fā)性和繼發(fā)性AGI 原發(fā)性AGI是指胃腸系統(tǒng)的器官直接損傷或原發(fā)病所致(首次打擊) 繼發(fā)性AGI是指危重患者機(jī)體反應(yīng)而不是消化系統(tǒng)的原發(fā)病變所致的胃

2、腸道損傷(二次打擊) .分級(jí)與處理方法AGI I級(jí)(有發(fā)生胃腸功能不全或衰竭的風(fēng)險(xiǎn)) 指胃腸道功能部分受損,表現(xiàn)為病因明確的暫時(shí)的胃腸道癥狀處理:除了靜脈補(bǔ)液之外,通常在全身情況改善時(shí)不需要針對(duì)胃腸道癥狀進(jìn)行特殊治療 推薦損傷后2448h開(kāi)始早期腸道喂養(yǎng)(1B) 并盡可能減少應(yīng)用抑制胃腸動(dòng)力的藥物(例如兒茶酚胺和阿片類(lèi))(1c) .分級(jí)和處理方法AGI 級(jí)(胃腸功能不全) 胃腸道的消化吸收功能不能滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求 但還沒(méi)有影響到患者的全身情況處理:需要采取措施對(duì)癥治療和預(yù)防胃腸功能衰竭,包括處理腹腔內(nèi)高壓(1 D) 使用促動(dòng)力藥物以恢復(fù)胃腸道的運(yùn)動(dòng)功能(1C) 應(yīng)該開(kāi)始或繼續(xù)使用腸

3、道喂養(yǎng) 如果患者存在明顯的胃潴留/返流或腸道喂養(yǎng)不耐受 應(yīng)考慮嘗試小劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2D) 對(duì)于胃癱患者 如果促胃腸動(dòng)力治療無(wú)效,應(yīng)考慮采用空腸營(yíng)養(yǎng)(2D) .分級(jí)和處理方法AGI 級(jí)(胃腸功能衰竭) 胃腸功能喪失,盡管采取治療干預(yù),胃腸功能不能恢復(fù)而且全身情況沒(méi)有改善處理:必須采取措旌預(yù)防胃腸功能衰竭的進(jìn)一步惡化.例如監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性治療腹腔內(nèi)高壓(1D) 應(yīng)排除未診斷的腹部病變(例如膽囊炎 腹膜炎 腸缺血),盡可能停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(IC) 早期腸外營(yíng)養(yǎng)(ICU住院7 d內(nèi))增加院內(nèi)感染的幾率,應(yīng)該盡可能避免(2B) 應(yīng)該不斷嘗試小劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2D) .分級(jí)和處理方法AGI 級(jí)(胃腸

4、功能衰竭并嚴(yán)重影響其他臟器的功能) AGI發(fā)展成為直接危及生命的因素.并伴有多臟器功能不全和休克處理:需要剖腹探查或其他緊急干預(yù)(例如結(jié)腸鏡給予結(jié)腸減壓)以挽救生命(1 D) 沒(méi)有證據(jù)表明保守治療能夠解決此狀況。.喂養(yǎng)不耐受綜合征(feeding intolerance syndrome,FI)是指各種原因(嘔吐 胃潴留 腹瀉 胃腸道出血 腸外瘺等等)導(dǎo)致的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受處理:需要采取措施維護(hù)/恢復(fù)胃腸功能,包括減少使用抑制胃腸道動(dòng)力的藥物,使用促胃腸動(dòng)力藥物和/或?yàn)a藥(1C),控制腹內(nèi)高壓 應(yīng)不斷嘗試小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 對(duì)于不能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者,應(yīng)該考慮使用補(bǔ)充性的腸外營(yíng)養(yǎng)(2D) 最近的研究表

5、明,與早期靜脈營(yíng)養(yǎng)相比 延遲到l周后開(kāi)始的腸外營(yíng)養(yǎng)更有利于患者康復(fù)(2B) .腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)是指腹腔內(nèi)壓持續(xù)(至少測(cè)量?jī)纱?間隔l6 h)超過(guò)20 mm 并伴有新發(fā)的器官衰竭處理:盡管手術(shù)減壓仍然是ACS患者唯一明確的處理措施,但確切的指征和時(shí)機(jī)仍然存在爭(zhēng)議 對(duì)于其他治療措施無(wú)效的ACS患者,目前推薦手術(shù)減壓是救命性的措施(1D) 對(duì)于存在IAH（腹腔內(nèi)高壓）/ACS多種危險(xiǎn)因素的患者,在剖腹手術(shù)時(shí)可以考慮采取預(yù)防性減壓(1D) 對(duì)于最嚴(yán)重的腹主動(dòng)脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者,首次手術(shù)時(shí)可以考慮使用網(wǎng)孔材料關(guān)腹以避免發(fā)生ACS

6、(1C) .胃腸道癥狀的處理嘔吐是指發(fā)生任何可見(jiàn)的胃內(nèi)容物返流,不管量的多少處理:可以參照有關(guān)預(yù)防和和處理術(shù)后惡心/嘔吐的幾個(gè)指南 目前還沒(méi)有研究涉及機(jī)械通氣的ICU患者嘔吐的處理,所以沒(méi)有明確的推薦意見(jiàn) .胃腸道癥狀的處理胃潴留量過(guò)多 是指胃潴留的量超過(guò)200 ml處理:推薦靜脈注射胃復(fù)安和/或紅霉素來(lái)治療胃潴留量過(guò)多,不再建議使用西沙比利(1B) 不推薦常規(guī)使用促胃腸動(dòng)力藥(1A) 針炙刺激可以促進(jìn)神經(jīng)外科ICU患者的胃排空(2B) 應(yīng)盡可能地避彩減少使用阿片類(lèi)藥物和深度鎮(zhèn)靜 如果單次測(cè)量的胃潴留量超過(guò)500 ml,建議停止使用胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 此時(shí)應(yīng)該考慮空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2D) 不主張常規(guī)使用空腸內(nèi)

7、營(yíng)養(yǎng)(2D),因?yàn)榕紶枙?huì)引起嚴(yán)重的小腸擴(kuò)張和腸穿孔 .胃腸道癥狀的處理腹瀉是指每天3次或以上的稀便或水樣的大便,總重量超過(guò)200250 g/d(或體積超過(guò)250 ml/d)處理:基本治療包括補(bǔ)充液體和電解質(zhì) 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和臟器保護(hù)(例如糾正低血容量以預(yù)防腎功能損害)(1D) 同時(shí)還積極尋找發(fā)病原因,盡可能停藥(例如瀉藥 山梨醇 果糖抗生素)或采取治療(例如吸收不良 炎癥性腸病) 危重患者腸內(nèi)喂養(yǎng)導(dǎo)致的腹瀉可能需要降低輸注速度 重新定位營(yíng)養(yǎng)管或稀釋營(yíng)養(yǎng)配方,增加配方中可溶性纖維的含量可延長(zhǎng)食物在胃腸道的通過(guò)(1C) 對(duì)于嚴(yán)重的或復(fù)發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染相關(guān)的腹瀉,口服萬(wàn)古霉素治療優(yōu)于甲硝

8、唑(2C) .胃腸道癥狀的處理消化道出血是指任何進(jìn)入消化道管腔內(nèi)的出血,在嘔吐液 胃液或糞便中可見(jiàn)血液處理:如果發(fā)生臨床明確的消化道出血,根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)采取處理方法 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,內(nèi)鏡是可選擇的診斷工具,但是進(jìn)行性或大量的出血?jiǎng)t排除了內(nèi)鏡檢查的可能,此時(shí)更適合采用血管造影(2C)推薦早期(24 h內(nèi))進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查(1A),對(duì)于靜脈曲張破裂出血的患者則應(yīng)該更積極(12 h內(nèi),2C) 可以采用腎上腺素注射并結(jié)合止血夾熱凝或硬化劑注射等其他方法(1A) 不推薦常規(guī)進(jìn)行二次內(nèi)鏡檢查,但對(duì)再出血者應(yīng)再次嘗試內(nèi)鏡治療(1A) 如果上消化道內(nèi)鏡結(jié)果陰性而存在消化道出血,應(yīng)該進(jìn)行結(jié)

9、腸鏡檢查,如果結(jié)果仍然陰性則進(jìn)行小腸鏡檢查(2C) 如果出血持續(xù)存在而內(nèi)鏡結(jié)果陰性,應(yīng)該考慮剖腹手術(shù)/術(shù)中內(nèi)鏡檢查,或者介入治療 .胃腸道癥狀的處理下消化道麻痹(麻痹性腸梗阻)是指腸蠕動(dòng)減少導(dǎo)致的腸道排便功能障礙 臨床表現(xiàn)為停止排便連續(xù)3 d或者以上,需要除外機(jī)械性梗阻 腸鳴音可能存在或消失處理:應(yīng)盡可能停用抑制胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物(如兒茶酚胺 鎮(zhèn)靜劑阿片類(lèi))和糾正相關(guān)的因素(如高血糖 低鉀血癥)(1C) 由于瀉藥起效時(shí)間較慢,應(yīng)該早期開(kāi)始或者預(yù)防性應(yīng)用(1D) 由于長(zhǎng)期的作用未知和安全性考慮,不推薦常規(guī)使用阿片類(lèi)拮抗劑(2B) 促胃腸動(dòng)力藥物如多潘立酮 胃復(fù)安和紅霉素可刺激上消化道(胃和小腸),新

10、斯的明則刺激小腸和結(jié)腸 盡管缺乏良好的對(duì)照研究和充足的證據(jù),仍然推薦標(biāo)準(zhǔn)化地應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物來(lái)治療胃腸運(yùn)動(dòng)失調(diào)(1D) .胃腸道癥狀的處理異常的腸鳴音 腸蠕動(dòng)消失是指仔細(xì)聽(tīng)診時(shí)仍未聞及腸鳴音 腸蠕動(dòng)增強(qiáng)指聽(tīng)診時(shí)聞及過(guò)多的腸鳴音處理:對(duì)于腸鳴音消失/異常沒(méi)有特殊處理的建議 .胃腸道癥狀的處理腸擴(kuò)張是指結(jié)腸直徑超過(guò)6 cm(盲腸超過(guò)9 cm)或者小腸直徑超過(guò)3 cm通過(guò)腹部平片或者CT可以診斷處理:盡管擇期剖腹手術(shù)不推薦常規(guī)使用鼻胃管(1A),但此時(shí)僅次于糾正水電解質(zhì)失衡,進(jìn)行鼻胃管減壓可能有益(1D) 在排除機(jī)械性腸梗阻之后,對(duì)于盲腸直徑大于10 cm并且24 h內(nèi)病情沒(méi)有改善者,可以考慮靜脈使用新斯的明(2B) 對(duì)于盲腸直徑大于10 cm并且經(jīng)24-48 h的保守治療病情沒(méi)有改善者,推薦使用結(jié)腸鏡行非手術(shù)減壓(1C) 結(jié)腸鏡減壓對(duì)超過(guò)80%的患者有效,但有死亡和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 結(jié)合結(jié)腸鏡進(jìn)行保守治療的患者可以觀察4872 h,除非盲腸直徑大于12 cm(2C) 如果保守治療無(wú)效就有手術(shù)