2022年胸痛中心救治流程圖(最終版)

1、珠江醫(yī)院胸痛中心拯 救 生 命 的 快 速 反 應(yīng) 團(tuán) 隊(duì)胸痛中心診治流程進(jìn)入AD篩查流程進(jìn)入ACS診治流程非ACS胸痛鑒別診斷流程心電圖ST段抬高或壓低0.10mV胸導(dǎo)抬高0.20mVTnl /T升高再次評估病癥及心電圖持續(xù)胸痛者15-30min復(fù)查無病癥者4-6小時(shí)復(fù)查病癥復(fù)發(fā)者隨時(shí)復(fù)查 4-6h后復(fù)查Tnl /T是是否否是否明確的缺血依據(jù)？病癥體征是否提示AD?明確的缺血證據(jù)？10min內(nèi)完成首份心電圖胸痛持續(xù)20min以上者且距發(fā)病時(shí)間3hr以上者查Tnl /T首次醫(yī)療接觸急性胸痛患者胸痛中心STEMI救治流程圖STEMI病癥自行到達(dá)EMS系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院胸痛中心快速診斷、評估2小時(shí)內(nèi)可行

2、轉(zhuǎn)運(yùn)PCI？否否90min內(nèi)可完成PCI？立即溶栓是是院際綠色通道直接PCI手術(shù)補(bǔ)救性PCI手術(shù)失敗溶栓成功？成功FMC后的3-24hCAG根據(jù)需要行延遲PCI胸痛中心NSTEMI/UA救治流程圖病人自行到急診科，院前救護(hù)車接入，其他途徑送入危險(xiǎn)因素：Tnl+動(dòng)態(tài)性ST或T波改變DM腎功能不全eGFR60心功能不全EF40早期梗死后心絞痛心肌梗死病史6個(gè)月內(nèi)PCI史CABG史疑心NSTEMI/UA生命體征穩(wěn)定是否CCUEICU搶救治療危險(xiǎn)分層中危組具備以下條件之一：1. 糖尿病;腎功能不全;2. 左室射血分?jǐn)?shù)140。低危組具備以下條件之一：1. 無病癥、2. 無ECG改變、3. Tnl-、4.

3、 無血流動(dòng)力學(xué)紊亂及心律失常72h內(nèi)負(fù)荷試驗(yàn)-+2h內(nèi)緊急PCI出院一級預(yù)防CAG72h內(nèi)PCI24h內(nèi)PCI STEMI溶栓流程圖急性胸痛患者血常規(guī)、凝血功能、生化、血型等檢查 口服：阿司匹林腸溶片300mg并堅(jiān)持100mg qd 氯吡格雷300mg并堅(jiān)持75mg qd如年齡75歲，那么氯吡格雷75mg qd并堅(jiān)持75mg qd尿激酶150 WU+100ml生理鹽水，30mins滴完溶栓完畢后12h皮下注射伊諾肝素4000U/12h，共3-5d一、病癥及體征:經(jīng)常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度,仔細(xì)觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。FMC后的3-24hCAG根據(jù)需要行擇期P

4、CI并發(fā)癥處理CCU病房監(jiān)測、評估確診STEMI，拒絕急診PCI術(shù)無冠脈溶栓禁忌癥簽署?溶栓治療知情同意書?二、心電圖記錄:1.溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖2.溶栓開場后3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖,正后壁、右室堵塞仍做18導(dǎo)聯(lián)心電圖3.以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。三、心梗指標(biāo)監(jiān)測：發(fā)病后6h、8h、10h、12h、16h、20h查TnT、CK、CK-MB。溶栓效果評估溶栓成功溶栓失敗補(bǔ)救性PCI冠脈溶栓禁忌癥1.兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血(胃腸道潰瘍、咯血等),做過內(nèi)臟手術(shù)、活體組織檢查,有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù),不能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。2.高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前

5、血壓仍21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。3.高度疑心有夾層動(dòng)脈瘤者。4.有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史,6小時(shí)至半年內(nèi)有缺血性腦卒中(包括TIA)史。5.有出血性視網(wǎng)膜病史。6.各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。7.嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。冠脈溶栓適應(yīng)癥1.持續(xù)性胸痛半小時(shí),含服硝酸甘油病癥不緩解。2.相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV、胸導(dǎo)0.2mV。3.發(fā)病6小時(shí)者。4.假設(shè)患者來院時(shí)已是發(fā)病后612小時(shí),心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。5.年齡70歲。70歲以上的高齡AMI患者,應(yīng)根據(jù)堵塞范圍,患者一般狀態(tài),有無高血壓、糖

6、尿病等因素,因人而異慎重選擇?；颊咴V突發(fā)撕裂樣或刀割樣劇烈胸痛和(或)背痛、腰腹痛，血壓高，或體檢發(fā)現(xiàn)急性主動(dòng)脈夾層診治流程1. 密切觀察患者疼痛性質(zhì)、部位、程度緩解或加重情況2. 積極與病人溝通，使病人生理、心理處于最正確狀態(tài)，配合搶救及護(hù)理盡早介入治療緊急介入治療臨床情況是否穩(wěn)定收心內(nèi)科CCUB型主動(dòng)脈夾層收心胸外科監(jiān)護(hù)室A型主動(dòng)脈夾層緊急外科手術(shù)治療否進(jìn)一步查找其他胸痛疾病是病房處理情況：1.吸氧2.降壓、控制心率：1) 血壓控制在100-120mmhg/60-70mmhg2) 心率控制在60-80次/min。3.鎮(zhèn)痛：可應(yīng)用哌替啶50-100mg肌肉注射或嗎啡5-10mg皮下注射等鎮(zhèn)痛

7、處理主動(dòng)脈夾層聯(lián)系CT室值班人員30分鐘內(nèi)急診胸腹主動(dòng)脈CTA1.平車推入搶救室或監(jiān)護(hù)室，請相關(guān)科室會(huì)診2.監(jiān)測維持生命征，評估患者意識狀況3.吸氧、建立雙靜脈通道選擇上肢粗大靜脈4.心電監(jiān)護(hù) 5.測量患者四肢血壓及動(dòng)脈搏動(dòng)情況可疑主動(dòng)脈夾層患者具備以下任一項(xiàng)即為臨床不穩(wěn)定：l 持續(xù)或連續(xù)疼痛l 難以控制的高血壓l 進(jìn)展性腎功能不全l 胃腸缺血表現(xiàn)l 肢體缺血表現(xiàn)l 偏癱或截癱l 中量或者逐漸增加的胸腔積液急性肺動(dòng)脈栓塞診治流程胸痛患者休克或者低血壓危險(xiǎn)分層是否確診PE？1. 心電圖：V1呈QR型， SQT(即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q涉及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。2. U

8、CG：右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等3. X線：出現(xiàn)肺缺血征象，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等實(shí)驗(yàn)室檢查：1. 血?dú)夥治觯嚎杀憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒2. 血漿D二聚體: 血漿D二聚體測定的主要價(jià)值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對確診PE無益。1. DVT高危人群2. 病癥：呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血3. 體征：呼吸頻率增加

9、(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺；肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液；肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音；頸靜脈怒張、體循環(huán)淤血；低血壓和休克。PE的高危人群否高度疑心PE肺動(dòng)脈CTA早期出院院外抗凝是進(jìn)一步查找其他胸痛疾病高危直接再灌注治療低危PESI分級I-II中低危住院；抗凝中高危抗凝；監(jiān)測；補(bǔ)救性再灌注單陽性或雙陰性雙陽性右心室形態(tài)與功能生物標(biāo)志物中危PESI分級III-IV評估臨床風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)PESI否是否肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)PESI及其簡化版本sPESI指標(biāo)原始版本簡化版本年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1分假設(shè)年齡80歲男性+10分-腫瘤+3

10、0分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏110bpm+20分1分收縮壓30次/分+20分-體溫36+20分-精神狀態(tài)改變+60分-動(dòng)脈血氧飽和度125分為V級。肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)PESI及其簡化版本sPESI指標(biāo)原始版本簡化版本年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1分假設(shè)年齡80歲男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏110bpm+20分1分收縮壓30次/分+20分-體溫36+20分-精神狀態(tài)改變+60分-動(dòng)脈血氧飽和度125分為V級。急性肺動(dòng)脈栓塞診治流程胸痛患者休克或者低血壓危險(xiǎn)分層是否確診PE？4. 心電圖：V1呈QR型， SQT(即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)

11、Q/q涉及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。5. UCG：右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等6. X線：出現(xiàn)肺缺血征象，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等實(shí)驗(yàn)室檢查：3. 血?dú)夥治觯嚎杀憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒4. 血漿D二聚體: 血漿D二聚體測定的主要價(jià)值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對確診PE無益。4. DVT高危人群5. 病癥：呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血6. 體征：呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺；肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液；肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音；頸靜脈怒張、體循環(huán)淤血；低血壓和休克。PE的高危人群否高度疑心PE肺動(dòng)脈CTA早期出院院外抗凝是否進(jìn)一步查找其他