2022年醫(yī)院感染及傳染病質(zhì)控

1、手冊使用說明1. 本手冊內(nèi)容作為各臨床科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實認真記錄和填寫。2. 本手冊每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤?. 各科院感質(zhì)控小組每月對本科的院感及傳染病質(zhì)控工作，對照標準進展經(jīng)常性的自查、考核，并做好記錄。4. 對于在自查、院方檢查和上級部門考核中發(fā)現(xiàn)的問題，各科院感管理小組必須定期召開會議，進展總結(jié)和討論，對存在的問題提出整改措施，并對改良措施進展追蹤，有記錄。5. 科室必須經(jīng)常性組織醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。培訓(xùn)要有講義，并按表格要求認真填寫相關(guān)內(nèi)容。6. 年終要對本科室感染管理工作進展總結(jié)，對下一年的工作進展規(guī)劃。目 錄1.院感管理小組工作職責2.

2、院感監(jiān)控醫(yī)師職責3.院感監(jiān)控護士職責4.醫(yī)院感染及傳染病質(zhì)控管理考核標準此為共性標準，個性化標準另發(fā)5.院感管理年度工作方案6.第一季度1院內(nèi)院感質(zhì)控會議記錄2院感培訓(xùn)記錄3醫(yī)院感染及傳染病控制管理自查記錄7.第二季度同第一季度8.第三季度同第一季度9.第四季度同第一季度10.院感管理小組年度工作總結(jié)醫(yī)院感染管理小組工作職責1. 負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室特點，制定本科室醫(yī)院感染管理制度，無菌技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生標準等衛(wèi)生制度，并組織實施。2. 催促本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生標準，做好個人防護。3. 每月對本科室高危環(huán)境中的空氣、物體外表，醫(yī)護人員手

3、、使用中的消毒液、無菌物品等進展衛(wèi)生學監(jiān)測，并對監(jiān)測結(jié)果進展分析。4. 對本科室醫(yī)院感染可疑病例及感染環(huán)節(jié)進展有針對性地目標監(jiān)測，并采取有效防治措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。5. 對醫(yī)院感染散發(fā)病例按要求登記報告；發(fā)現(xiàn)有爆發(fā)、流行趨勢應(yīng)立即向感染保健科報告，并協(xié)助進展調(diào)查；對法定傳染病要根據(jù)?傳染病防治法?要求報告。6. 按要求對疑似或確診醫(yī)院感染病例留臨床標本進展細胞學檢查和藥敏試驗。7. 監(jiān)視檢查本科室抗生素使用情況。8. 組織和參加醫(yī)院感染的培訓(xùn)學習。9. 加強醫(yī)德醫(yī)風教育，嚴格監(jiān)視執(zhí)行無菌技術(shù)操作，切實做好衛(wèi)生員、配善員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責1. 在科主任領(lǐng)

4、導(dǎo)下及醫(yī)院感染管理科人員指導(dǎo)下進展工作。2. 負責本科室醫(yī)院感染疾病的監(jiān)控工作，督查醫(yī)生上報院感病例，使科室漏報率10%3. 隨時掌握本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)可疑病例，催促及時送檢病原學及其他輔助檢查，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)生對院感病例進展診斷；4. 確診為醫(yī)院感染病例者，催促其及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染保健科，并做好科內(nèi)登記。5. 監(jiān)視檢查本科室醫(yī)生正確使用抗菌藥物，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度及手衛(wèi)生標準等。6. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢或爆發(fā)流行時，立即向科主任及感染保健科匯報，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源及途徑，迅速采取有效措施，控制蔓延，并積極治療病人。7. 負責組

5、織對本科室醫(yī)院感染病例進展討論，提出控制措施，催促經(jīng)治醫(yī)生完善院感病例各項記錄。醫(yī)院感染監(jiān)控護士的職責1、在科主任、護士長領(lǐng)導(dǎo)下和感染保健科專職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下進展工作。2、催促本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度和手衛(wèi)生標準。3、對本科室空氣、物體外表、醫(yī)護人員手、使用中的消毒液、無菌物品等，按規(guī)定進展監(jiān)測，對監(jiān)測結(jié)果進展分析，資料保存?zhèn)洳椤?、對疑有醫(yī)院感染病人，催促有關(guān)醫(yī)護人員留取標本宋檢驗科做病原學監(jiān)測和藥敏試驗。5、熟悉掌握消毒隔離知識，對于發(fā)生的院內(nèi)感染病例，指導(dǎo)并監(jiān)視本科護理人員和衛(wèi)生員等采取隔離措施，做好標準預(yù)防，防止造成院內(nèi)感染流行。6、發(fā)生院內(nèi)感染爆發(fā)流行時，協(xié)助專

6、職人員進展流行病學調(diào)查，提出有效控制措施并積極投入控制工作。7、配合護士長做好衛(wèi)生員、配善員、病人及家屬衛(wèi)生宣教及管理。8、對本科醫(yī)護進展預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。醫(yī)院感染及傳染病質(zhì)控自查記錄項 目考核標準評價標準分值一、職責落實學習培訓(xùn)1.質(zhì)控員盡職盡責，定期質(zhì)量檢查分析，有質(zhì)量持續(xù)改良措施2.學習培訓(xùn)：科內(nèi)有培訓(xùn)方案、記錄有培訓(xùn)資料，有講課記錄：經(jīng)常組織培訓(xùn)，有考卷和成績記錄1.質(zhì)控小組不履行職責扣5分，未進展自查扣2分，無分析、改良措施扣2分，改良措施不到位扣2分2.無培訓(xùn)扣5分10二、院感監(jiān)控1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：掌握診斷標準，能正確的填報院感病例報告卡，及時上報院感病例，登記標準

7、，醫(yī)院感染漏報率10%，醫(yī)院感染感染率8%2.標本送檢：感染病例需送病原學監(jiān)測，依據(jù)藥敏試驗合理選藥。3.消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：醫(yī)務(wù)人員掌握監(jiān)測方法，每月按時做監(jiān)測；醫(yī)療器械滅菌合格率100%1.無登記扣1分，遲報扣1分，漏報扣2分，院感漏報率10%扣5分。2.無病原學檢查扣1分，選藥不合理扣1分3.未按時監(jiān)測一項扣1分，一人不知曉標準、監(jiān)測方法扣一分，資料缺一項扣1分15三、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生1.醫(yī)務(wù)人員掌握手衛(wèi)生標準，掌握正確的洗手和手消毒方法。2.洗手液、手消毒劑及干手用品常規(guī)使用。3.醫(yī)護人員能嚴格遵循洗手及衛(wèi)生手消毒原那么，并嚴格執(zhí)行。1.抽查一人不掌握扣1分，2.一人不符合要求

8、扣1分3.一人未執(zhí)行扣1分5四、職業(yè)防護1.醫(yī)務(wù)人員掌握標準預(yù)防措施，掌握職業(yè)暴露后的緊急處理知識和上報程序。2.有防護用品，能正確使用1.抽查一人不知曉扣1分2.無防護用品扣1分，不能正確使用扣1分。5五、傳染病死亡病例登記1.發(fā)現(xiàn)的出診傳染病病例及時上報，各項登記詳細，字跡清楚、工程齊全2.嚴格落實傳染病歸口收治制度。3.死亡病例及時上報，填卡標準，字跡清晰。、xiang1.漏報1例扣2分，遲報1例扣1分。2.確診的傳染病人未及時轉(zhuǎn)診1例扣1分10六、消毒隔離措施落實1.醫(yī)務(wù)人員能正確選擇消毒、滅菌方法，能夠合理使用化學消毒劑2.病人被服、枕芯、棉褥、床墊定期更換，消毒。被血液、體液污染時

9、，及時更換，污被服制止在走廊、病房清點。3.病床、床頭柜應(yīng)每日清潔，一床一抹布，用后消毒。4.一次性餐具、便器等固定使用，保持清潔，用后按醫(yī)療廢物處理。5.拖布專用，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。6.水池、廁所等清潔、無垢。1.醫(yī)護人員對消毒、滅菌方法選擇不正確各扣1分，消毒劑配制方法不熟悉扣1分2.被服未及時消毒、更換一次扣1分，污被服未按要求放置扣1分3.一處未做到扣1分4.未執(zhí)行無記錄扣1分5.未分開使用無標記扣1分，未懸掛扣1分6.不符合要求扣1分20七、醫(yī)療廢物管 理1.醫(yī)護人員知曉醫(yī)療廢物管理制度，掌握正確處理方法。2.醫(yī)療廢物分類收集，標記清晰，醒目，密閉存放；針頭放入

10、利器盒，包裝袋與容器符合規(guī)定，包裝袋每日更換，容器每日清潔消毒。3.每日按時上交，登記內(nèi)容完善，登記資料齊全，保持三年。1.抽考一人不掌握扣1分。2.未毀形、分類扣1分，利器未標準處置扣2分，醫(yī)療廢物混入生活垃圾扣2分，容器不清潔扣1分。3.未及時上交扣1分，登記不標準扣2分，登記資料不全扣2分15八、治療室換藥室重點區(qū)域管理1.專人負責，保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天操作前對地面、物表、各種儀器設(shè)備進展清潔，空氣進展消毒。2.醫(yī)護人員進入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔。操作前必須洗手、戴口罩。3.無菌物品與其他物品必須分開放置，無菌物品必須注明滅菌日期及有效期，標準存放，超過一周重新滅菌。4.診療所用一輛器械、物品

11、必須一人一用一滅菌，耐高溫高壓的器械物品必須進展高壓滅菌，不可采用戊二醛浸泡滅菌5.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體、無菌物品須注明開啟時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的溶媒超過24小時不得使用。6.碘酒、酒精等均應(yīng)密封保存，每日更換，容器每周滅菌2次。無菌輔料罐必須注明開啟時間，每天更換并滅菌；置于無菌容器中的滅菌物品一經(jīng)翻開，使用時間不超過24小時。7.治療車物品應(yīng)擺放有序：上層為清潔區(qū)，下層未污染區(qū)。進如病房的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。8.換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進展，特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應(yīng)就地處置，嚴格隔離，處置后進展嚴格終末消毒。

12、1.一處不清潔扣1分，未對地面、物表、醫(yī)用物品及空氣等進展消毒扣1分，無消毒、監(jiān)測記錄各扣1分，無記錄扣1分2.一人衣帽不整潔扣1分，違反無菌操作扣2分，非工作人員入內(nèi)發(fā)現(xiàn)1次扣1分。3.無菌物品、一次性物品管理一處不符合要求扣1分4.未做到一人一用一滅菌，未執(zhí)行一針一管扣1分，；止血帶未消毒扣1分；耐高溫高壓器械滅菌方法錯誤扣1分5.無標示扣1分，超期使用扣1分。6.未加蓋扣1分，未注明開啟時間扣1分，未按時更換滅菌扣1分7.一處不符合要求扣1分8.未按要求處置、隔離扣2分九、抗菌藥物使用管理1.圍手術(shù)期用藥正確，預(yù)防用藥術(shù)前0.51h，術(shù)后24h，特殊情況不超過48h。2.治療性用藥須做病原學檢查，依據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素3.按抗生素選用級別選藥查看病例，一項不合要求扣1分科內(nèi)院感質(zhì)控會議記錄時 間： 地 點： 主持人： 參加人員： 會議內(nèi)容：記錄人：院感培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點： 主講人： 參加人員： 培訓(xùn)內(nèi)容：記錄人：院感存在的問題及整改情況記錄反應(yīng)時間： 反 饋 人： 存在問題：整改落實情況：記錄人： 年 月醫(yī)院感染及傳染病控制管理考核記錄項 目存在問題改良措施分值一、 職責落實 學習培訓(xùn)二、 院感監(jiān)測三、 嚴格執(zhí)行 手衛(wèi)生四、 職業(yè)防護五、 醫(yī)療廢物 管 理六、 傳 染 病 死亡病例 管 理七、 消毒隔離