杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法

1、杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法杭州市人民政府關(guān)于修改 杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法部分條款的決定經(jīng)市人民政府第 68次常務(wù)會議審議，決定對杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法部分條款予以修改：第十條修改為：“違反本辦法第四條第二款規(guī)定的，由社會保險行政部門責(zé)令限期改正，處以1萬元以上3萬元以下罰款，造成基本醫(yī)療保障基金支由的，由社會保險行政部門 責(zé)令用人單位退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支由o“違反本辦法第四條第三款規(guī)定，騙取基本醫(yī)療保障基金支由的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保障 基金支由，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款?！北緵Q定自公布之日起施行。杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為

2、處理辦法根據(jù)本決定作相應(yīng)修正，重新公布。杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法（2011年11月7日杭州市人民政府令第 267號公布，根據(jù)2016年10月9日杭州市人民政府令第 297號杭州市人民 政府關(guān)于修改杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法部 分條款的決定修改）第一條為保障基本醫(yī)療保障基金的安全，維護(hù)基本醫(yī)療保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國社會保險法、勞動保障監(jiān)察條例等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合本市實 際，制定本辦法。第二條違反本市基本醫(yī)療保障制度規(guī)定行為的處理適 用本辦法。本辦法所稱基本醫(yī)療保障是指本市行政區(qū)域內(nèi)各統(tǒng)籌地 區(qū)的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、 城鄉(xiāng)居民基本

3、醫(yī)療保險和醫(yī)療困難救助O本辦法所稱基本醫(yī)療保障基金，包括基本醫(yī)療保險基金、 重大疾病醫(yī)療補助基金、醫(yī)療困難救助資金和基本醫(yī)療保險 調(diào)劑基金。第三條市社會保險行政部門負(fù)責(zé)本市的基本醫(yī)療保障 管理工作。各區(qū)、縣（市）社會保險行政部門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū) 內(nèi)的基本醫(yī)療保障管理工作。各基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī) 療保障的日常管理工作，并根據(jù)基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，對 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店的基本醫(yī)療保障服務(wù)情況實施 監(jiān)督。衛(wèi)生、民政、財政、稅務(wù)、價格、食品藥品、教育、工商、公安等行政管理部門按照各自職責(zé)，配合做好本辦法的實施工作。第四條 用人單位應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國社會保險 法、社會

4、保險費征繳暫行條例、杭州市社會保險費征繳辦法的規(guī)定，為本單位職工辦理基本醫(yī)療保險，并繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位不得由具虛假的勞動關(guān)系證明材料或者虛假的財務(wù)會計報表，為不符合參保條件的人員參加職工基本醫(yī)療保險或者騙取基本醫(yī)療保障待遇提供協(xié)助。用人單位不得偽造、變造、涂改醫(yī)療文書、醫(yī)療費票據(jù)或者其他證明材料，騙取基本醫(yī)療保障基金支由。第五條參保人員到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點零售藥店購藥時，應(yīng)當(dāng)由示本人的基本醫(yī)療保障證（卡）。參保人員不得有下列行為：（一）將本人的基本醫(yī)療保障證（卡）由借他人使用，或者將 本人的基本醫(yī)療保障待遇轉(zhuǎn)讓給他人享受， 進(jìn)行基本醫(yī)療保 障費用結(jié)算；（二）偽造或者冒用他人的

5、基本醫(yī)療保障證（卡）就診，騙取基本醫(yī)療保障待遇；（三）通過偽造、變造、涂改醫(yī)療文書、醫(yī)療費票據(jù)等手段， 騙取基本醫(yī)療保障待遇；（四）超量或者重復(fù)配購藥品、醫(yī)療器械或者醫(yī)用材料，騙 取基本醫(yī)療保障基金支由;（五）變賣由基本醫(yī)療保障費用結(jié)算的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項目，騙取基本醫(yī)療保障基金支由;（六）其他違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定騙取基本醫(yī)療保障基金支生的行為不符合參保條件的人員， 不得采用提供虛假證明材料的方 式參加本市各基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的基本醫(yī)療保障， 騙取基本醫(yī)療保障待遇；非參保人員不得冒用他人的基本醫(yī) 療保障證（卡）或者偽造基本醫(yī)療保障證（卡）就診。第六條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診

6、時，應(yīng)當(dāng)校驗基本醫(yī)療保障 參保人員的基本醫(yī)療保障證 （卡），審閱病歷記載，根據(jù)病情 需要進(jìn)行檢查、確定治療方案，按照處方管理規(guī)定開具處方， 并將診治情況記載于病歷。定點零售藥店在售藥時，應(yīng)當(dāng)校驗基本醫(yī)療保障參保人員 的基本醫(yī)療保障證（卡），審閱病歷記載，根據(jù)病情需要配售 非處方藥品，或者按照定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方配售藥品， 并記載于病歷。第七條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店不得有下列行為：（一）采用為參保人員重復(fù)桂號，重復(fù)或者無指征化驗、檢 查、治療，分解或者無指征住院等方式，提供不必要的醫(yī)療 服務(wù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保障費用結(jié)算 ；（二）違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定，將基本醫(yī)療保障基金支 付范圍或者約定服

7、務(wù)范圍以外的診療項目、 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施所 產(chǎn)生的費用納入基本醫(yī)療保障費用結(jié)算 ；（三）違反基本醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用無適應(yīng)癥的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進(jìn)行基本醫(yī)療保障費用 結(jié)算；（四）違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的支付比例進(jìn)行基本醫(yī) 療保障費用結(jié)算；（五）超過規(guī)定的診療項目、藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料價格進(jìn)行基本醫(yī)療保障費用結(jié)算 ；（六）偽造、變造、涂改醫(yī)療文書或者提供虛假醫(yī)療費用結(jié) 算報表、憑據(jù)，騙取基本醫(yī)療保障基金支由;（七）將生活用品、保健滋補品等非藥類物品充當(dāng)基本醫(yī)療 保障費用結(jié)算范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療 項目

8、，騙取基本醫(yī)療保障基金支由 ;（八）私自將非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點零售藥店接入基本醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，騙取基本醫(yī)療保障基金支由;（九）采取其他方式騙取基本醫(yī)療保障基金支由。第八條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療 保險服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，建立符合基本醫(yī)療保障制度運行要求 的信息管理系統(tǒng)，并對藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料實行信息 化管理，與基本醫(yī)療保障信息系統(tǒng)連接，按照協(xié)議保存、傳 送信息。第九條基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將基本醫(yī) 療保障費轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ藛T個人賬戶和相關(guān)基金或者資金賬戶， 及時向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店支付醫(yī)療費用。基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有下列行為：（一）擅自減免或

9、者不按規(guī)定程序核銷用人單位和參保人 員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保障費 ；（二）擅自更改基本醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)，或者不按規(guī)定執(zhí)行基本醫(yī)療保障基金支付標(biāo)準(zhǔn)；（三）泄露用人單位和參保人員個人信息；（四）利用職務(wù)和工作便利謀取私利 ；（五）其他違反基本醫(yī)療保障法律、法規(guī)的行為?；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員不得以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保障基金支由O第十條 違反本辦法第四條第二款規(guī)定的，由社會保險行政部門責(zé)令限期改正，處以 1萬元以上3萬元以下罰款，造 成基本醫(yī)療保障基金支由的，由社會保險行政部門責(zé)令用人單位退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支由O違反本辦法第四條第三款規(guī)定，騙取基本醫(yī)療保障基金支由的

10、，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保障基 金支由，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。第十一條 違反本辦法第五條第二款第 （一）項規(guī)定的，由 社會保險行政部門處以 500元以上2000元以下罰款；造成基 本醫(yī)療保障基金損失的，由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回基本醫(yī)療保障基金支由。違反本辦法第五條第二款第 （二）項、第（三）項、第（四）項、第（五）項、第（六）項和第三款規(guī)定的，由社會保險行政部門 責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支由，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。參保人員涉嫌違反本辦法第五條規(guī)定的，在調(diào)查、處理期 問，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以改變其基本醫(yī)療保障費用結(jié) 算方式。第十二條 違反本辦

11、法第六條規(guī)定造成基本醫(yī)療保障基 金損失的，由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回基本醫(yī)療保障基金 支由，并由社會保險行政部門處以500元以上2000元以下罰款。第十三條 違反本辦法第七條第（一）項、第（二）項、第（三） 項、第（四）項、第（五）項規(guī)定的，由社會保險行政部門責(zé)令 限期改正，處以500元以上2000元以下罰款；造成基本醫(yī)療 保障基金損失的，由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回基本醫(yī)療保 障基金支由，并按照基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的規(guī)定追究相應(yīng) 的責(zé)任。違反本辦法第七條第（六）項、第（七）項、第（八）項、第（九） 項規(guī)定的，騙取基本醫(yī)療保障基金支由的，由社會保險行政 部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支由，處

12、以騙取金額二倍以上五倍以下罰款；基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與其解 除基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)依法取消 其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店資格。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店涉嫌違反本辦法第七條規(guī)定 的，在調(diào)查、處理期間，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停支 付醫(yī)療費用。第十四條 違反本辦法第八條規(guī)定，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點 零售藥店未按照基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議規(guī)定建立信息管理 系統(tǒng)的，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與其解除服務(wù)協(xié)議；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店未按規(guī)定保存、上傳藥品、醫(yī)療 器械、醫(yī)用材料信息的，由社會保險行政部門處以500元以上2000元以下罰款。第十五條違反本辦法第九條第一款、第二款規(guī)定的

13、，由 社會保險行政部門責(zé)令限期改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；造成基本醫(yī)療保障基金損 失的，責(zé)令追繳應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保障費或者追回已支付 的基本醫(yī)療保障基金支由；給用人單位、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定 點零售藥店、參保人員造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。違反本辦法第九條第三款規(guī)定的， 由社會保險行政部門責(zé) 令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支由， 處以騙取金額二倍以 上五倍以下罰款。第十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、基本醫(yī)療保險 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員和其他人員騙取基本醫(yī)療 保障基金支由，涉嫌犯罪的，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)及時移 送司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員在基本醫(yī)療保障制度實施過程中，有違反執(zhí)業(yè)規(guī)范行為的，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者社會保險行政 部門應(yīng)當(dāng)移送有權(quán)行政管理部門處理。第十七條位于本市行政區(qū)域外，與本市各基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店違反本辦法規(guī)定的，基本醫(yī)療保險