廣東排污許可證變更申請表

1、廣東省排污許可證變更申請表亠、申請單位基本情況（申請單位填報變更后情況）名稱（公章）排污許可證編號 組織機構(gòu)代碼 -()排污申報登記代碼單位地址聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)系人及電話行業(yè)類別排污種類1、廢水 ；2、廢氣 ； 變更內(nèi)容及原因新鮮用水量（萬噸/年）能源消耗量（萬噸標煤/年）廢水排放量（萬噸/年）廢氣排放量（萬標立方米/年）主要生產(chǎn)工藝（可附頁）污水治理設(shè)施處理能力（噸/日）廢水處理工藝（可附頁）廢氣治理設(shè)施處理能 力（標立方米/時）廢氣處理工藝（可附頁）其他1、水污染物排放情況（申請單位填報變更后情況）排污口數(shù)量自動監(jiān)測裝置數(shù)量排放去向1、直接進入海域 2、直接下水道（再入沿海

2、海域）口 4、5、進入城市污水處理廠 口 6、8、進入其他單位 9、工業(yè)廢水進入江河、湖、庫等水環(huán)境口 3、進入城市進入城市下水道（再入江河、湖、庫）口直接進入污灌農(nóng)田 7、進入地滲或蒸發(fā)地 K集中處理廠 10、其他受納水體排污口信息排污口編號排污口名稱是否安裝自動監(jiān)測裝置自動監(jiān)測污染物種類年廢水排放量限值（萬噸 /年）廢水排放執(zhí)行標準污染物名稱濃度限值污染物名稱濃度限值污染物名稱濃度限值注：排污口、污染物可附頁。三、大氣污染物排放情況（申請單位填報變更后情況）排污口數(shù)量自動監(jiān)測裝置數(shù)量排污口編號排污口名稱是否安裝自動監(jiān)測裝置自動監(jiān)測污染物種類排污口信息L年廢氣排放量限值（萬標立方米/年）廢水

3、排放執(zhí)行標準污染物名稱濃度限值污染物名稱濃度限值污染物名稱濃度限值注：排污口、污染物可附頁四、申請單位需提交的相關(guān)材料名稱是否缺漏缺漏等原因說明1 申請單位營業(yè)執(zhí)照或組織機構(gòu)代碼證等法 定身份證明；法定代表人或負責人身份證明2 建設(shè)項目環(huán)境影響評價批復(fù)文件3.建設(shè)項目環(huán)境保護竣工驗收批復(fù)文件4、排放污染物申報登記表5、最近一年內(nèi)符合環(huán)境監(jiān)測頻次要求的環(huán) 境監(jiān)測數(shù)據(jù)報告及設(shè)備運行證明6、現(xiàn)有企業(yè)原排污許可證正、副本7.其他備注：1、以上材料應(yīng)提供原件及復(fù)印件，復(fù)印件留存。2、排污單位申領(lǐng)試運行或試生產(chǎn)期間的排污許可證可不提供申領(lǐng)中第3項材料。五、申請單位申明:本單位提交材料客觀真實，并承擔相應(yīng)法律責任。申請單位（蓋章）六、環(huán)保部門審批意見部 門_、八意見變更后許可證編號