膽囊炎的診斷與外科治療

1、北京大學第三醫(yī)院外科徐智膽囊炎是臨床上非常常見的疾病，它可分為結石性急性膽囊炎、非結石性急性膽囊炎、結石性慢性膽囊炎、非結石性慢性膽囊炎四個類型。本課件詳細闡述了各種類型膽囊炎的臨床表現、診斷和治療方法，為臨床上膽囊炎的診斷和治療提供了有力幫助。回顧真實病例病例一患者女性，54歲，有乙型肝炎病史20年。因右上腹痛18小時診斷為急性膽囊炎，急診在當地醫(yī)院行膽囊切除術，術中出血滲血較多，難以控制，膽囊切除后出血處予以縫扎止血，手術歷時6小時。術后立即出現尿黃、大便變白為陶土色。一個月后來我院治療。查體：全身皮膚鞏膜黃染，右上腹有術痕。尿檢查：尿膽紅素+,尿膽原+。肝功檢查：ALT246u/L,TB

2、236mmol/L,DB195mmol/L,ALP435u/L,TP46g/L,ALB28g/L,TBA98mmol/L。B超：肝內和肝門部膽管明顯擴張。MRCP肝總管處狹窄，狹窄上方膽管明顯擴張，狹窄下段膽管正常。入院后行手術治療，術中可見局部瘢痕粘連很嚴重，把近端、遠端膽管分別做成形，并將之與游離空腸吻合，這樣便修復了膽道。術后患者反復發(fā)作膽管炎，并且每隔一個星期便要進行抗菌素治療。靜脈注射抗菌素以后大概一天左右膽管炎便可緩解，但幾日后膽管炎再次發(fā)作。膽道鏡發(fā)現近端膽管仍有輕度狹窄，遠端膽管尚通暢。這樣病人維持了一年半。后來此患者于上海行經皮肝穿刺手術，放管至膽道里通過狹窄放到十二指腸內，

3、目的在于使近端膽管狹窄的地方得以支撐。但后來病人又發(fā)生急性膽管炎、肝膿腫、肝周圍炎，最后病人以肝膿腫、休克死亡。由此可見，膽囊炎手術也可對病人造成很大的影響，尤其是病人并發(fā)門脈高壓肝硬化等其他問題時，手術操作就更加困難。病例二患者女性，52歲，主因“突發(fā)右上腹痛18小時”來院，既往有乙型肝炎病史20年。臨床表現為急性病容，T38.7C、P114次/分、R27次/分、BP100/60mmHg查體右上腹壓痛明顯、Murphysign（+）。一般檢查：急（診查血常規(guī)：WBC3200/mm3中性粒細胞85%;尿常規(guī)：尿膽紅素（），尿膽原（+）;特殊檢查：B超：膽囊10X5cm2,壁厚4mm，有雙邊征。

4、根據患者病史，考慮為局限性腹膜炎、急性膽囊炎。遂急診行開腹膽囊切除術。因病人有門脈高壓、肝硬化，始終滲血、出血較多，出血大概3500ml,膽囊床全部進行縫扎都難以止血，最后用大量止血藥、止血紗布填塞膽囊床壓迫止血、放置引流，結束手術。手術大概持續(xù)2個多小時，手術后病人基本上腹腔沒有明顯的血液滲出，行保肝、止血、抗生素治療10天左右，病人恢復比較滿意后出院。這說明，在急性膽囊炎合并門脈高壓肝硬化時，如果處理得當，病人可以度過急診手術難關。從這兩個病人的情況來看，急性膽囊炎手術對病人來說是一個打擊很大的手術，故對急性膽囊炎要有足夠的認識。膽囊炎包括結石性急性膽囊炎、非結石性急性膽囊炎、結石性慢性膽

5、囊炎、非結石性慢性膽囊炎四個類型。一、結石性急性膽囊炎AcutecholecystitiswithStone（一）概論結石性急性膽囊炎是臨床上最常見的膽囊炎，發(fā)病率一般占1獷2%最早1676年oenisius做了第一例膽囊內結石取出術，是膽囊穿孔、腹腔膿腫破潰之后將膽囊結石取出。1882年德國，Langenbuch做了第一例膽囊切除術。而1985年法國一名婦產科的醫(yī)生Muhe做了第一例腹腔鏡膽囊切除術，開創(chuàng)了腹腔鏡膽囊切除術的新紀元。（二）病因急性膽囊炎的病因，主要是膽囊管的堵塞，包括結石、息肉、腫瘤、蛔蟲等等，根據體位的變化，結石可卡到膽囊頸部，或者膽囊管，膽汁排放不暢，膽囊腫脹，膽囊腔逐漸

6、變大，膽囊內的膽汁淤積，之后可出現細菌感染，以及急性膽囊炎的表現。細菌感染一般是繼發(fā)性的細菌感染，即膽囊管堵塞以后細菌淤積產生感染，多見于大腸桿菌和厭氧菌。還有其他方面因素，如消化道液存留、化學刺激、創(chuàng)傷、膽汁淤積等等均可誘發(fā)急性膽囊炎。（三）病理急性單純性膽囊炎是局限于膽囊粘膜的化膿性炎癥，病人的癥狀、體征不明顯。發(fā)展至急性化膿性膽囊炎即膽囊壁的全層都有炎癥，此時壁層腹膜也受影響，故病人的癥狀、體征、全身反應均較重。急性化膿性膽囊炎周圍有大網膜、結腸、胃、十二指腸等等，它產生化膿性炎癥以后，可出現膽囊周圍炎性浸潤。這種膽囊周圍炎性浸潤逐漸發(fā)展，可出現膽囊消化道簍，若經過治療后不見好轉，或者沒

7、經過治療，發(fā)展下去還可出現膽囊周圍膿腫。急性化膿性膽囊炎向前發(fā)展即壞疽性膽囊炎，因為急性化膿性膽囊炎時，整個膽囊壁的全層都發(fā)生炎性變化，并且膽汁排不出，膽囊管堵塞，膽囊壁的壓力增高，可壓迫膽囊動脈，使膽囊的血供發(fā)生影響，就可以產生膽囊的缺血或者壞死，出現膽囊壁的壞疽，壞疽性膽囊炎可以出現膽囊穿孔。膽汁可從穿孔的膽囊或者從壞死的膽囊壁滲出，出現急性彌漫性腹膜炎，稱為膽汁性腹膜炎。急性彌漫性腹膜炎可出現膽囊周圍的膿腫。嚴重的腹膜炎甚至可影響病人的生命。（四）臨床表現全身的炎性表現主要是發(fā)熱、脈搏快、白細胞高等等。而局部表現首先表現是疼痛，疼痛部位是在右上腹，因為膽囊位于右上腹；疼痛的時間主要在飽餐

8、、脂餐后和夜間（飽餐、餐食后膽囊需要收縮，排出膽汁過程中有可能把膽囊的結石排出，堵塞膽囊管引起急性膽囊炎癥。夜間疼主要是因為人站立時膽囊是水平位，而平躺時膽囊位是縱向位，而膽囊底部是位于高處，而膽囊頸部和膽囊管位于低處，通過結石的沉積作用，結石可到膽囊管，甚至膽囊頸部引起嵌頓，從而出現急性膽囊炎的表現。）；急性膽囊炎疼痛的性質是陣發(fā)性的絞痛甚至持續(xù)的疼痛；因為急性膽囊炎它有神經的分布，所以可有放射性的疼痛，如放射到右肩、背部、心窩部；查體右上腹有壓痛，Murphy”ssign陽性。（五）診斷診斷上根據病人的全身癥狀可確定病人是炎性表現，而根據局部的病象可確定病因在于膽囊。確定急性膽囊炎最常見的

9、、最常用的檢查是B超檢查，B超檢查可見膽囊大、膽囊壁厚、有雙邊征，還可看到引起膽囊炎的病因的證據，如結石、息肉、腫瘤等等。還可用99mTc的核素掃描，從核素掃描上看，因膽囊管堵塞，所以同位素進不到膽囊里，膽囊不顯影。此種檢查方法在國內應用較少，在國外應用較多。急性單純性膽囊炎表現為膽囊壁有所增厚，輕微的雙邊征，膽囊中的膽汁相對比較渾濁，有很多點狀的絮狀物，提示有膿性膽汁存在。急性化膿性膽囊炎的典型的表現為明顯的雙邊征，膽囊壁明顯增厚，膽囊頸部有結石嵌頓，并且膽囊中的膽汁分層，提示其中膿性物相對更多。（六）治療1、非手術治療：術前準備對于急性膽囊炎，如果病人可耐受，首先要做非手術治療，同時也是為

10、手術治療做準備。有些病人通過保守治療即可治愈。具體措施有：L禁食：因為病人腹痛嚴重，且是膽囊的炎性變化，故胃腸道影響厲害，且進食后可能導致腹痛加重。2 .抗感染：包括厭氧菌和桿菌。一般要用廣譜的、較強的抗菌素，一般的抗菌素效果較差。3 .補液（防治水電酸堿失衡）。4 .解痙止痛：654-2、VitK1。5 .利膽：可用50喻酸鎂。6 .密切觀察，予心電監(jiān)護，如病情加重立即手術。2、手術治療如果病人保守治療效果差，或者是病人本身病情較重，則建議手術治療，一般行膽囊切除術，包括開腹膽囊切除術和腹腔鏡下膽囊切除術，目前無論是平診膽囊炎或者急診膽囊炎，都用腹腔鏡給病人做處理。如果腹腔鏡處理不了則再行開

11、腹手術。這樣對病人的創(chuàng)傷較小。手術時間的選擇方面，一般病人入院時，若小于72個小時，則建議手術治療，腹腔鏡或開腹膽囊切除術均可。如果病人病情已大于72小時，一般不主張給病人強行做膽囊切除，因為此時炎癥粘連、水腫較重，可行膽囊造簍，即從膽囊底部將病人膽囊打開，取出膽囊內結石，同時做膽道鏡明確膽囊頸部有無結石嵌頓，如果有嵌頓的結石則取出結石。之后經過膽囊放蘑菇頭，做個造簍,6周以后再行膽囊滅活。這是一個經過急診做了膽囊造痿的病人，6周以后首先經過膽囊管造影，明確此病人膽囊內和膽管內有無需要再做手術的情況。從這張照片上看，病人肝內、肝外膽管尚可，膽管下端相對細些，但造影劑可順利地進入十二指腸，膽囊腔

12、、膽囊管也沒有問題，故此病人沒有再行手術的適應證。此時便可用膽囊滅活的方法。首先通過竇道用膽道鏡明確膽囊管的位置，直接把微波探頭放至膽囊管里和膽囊口周圍，燒灼810次，使得膽囊管和膽囊管口處形成水腫，一般20個小時以后再行造影，若膽囊管口閉塞了，則可打95%g者是無水酒精進行膽囊化學滅活，打的劑量要比造影時膽囊管剛剛顯影的量小1毫升，這樣是為了保證造影劑不會進入到膽管里去，因為滅活劑進到膽管可對膽管粘膜造成損傷。一般每隔2個小時或4個小時做一次經膽囊竇道95%勺酒精的膽囊滅活，打進去以后加閉半個小時，然后再放開。一般來說要滅活8次到10次，滅活完以后可以觀察膽囊管里邊的引流液的量到底有多少，有

13、沒有膽汁流出。一般2周以后就可再造影，可發(fā)現膽囊腔整個閉塞，形成一個畸形的宮腔，膽囊粘膜已被破壞。而病人的膽管相通。這樣便達到了膽囊化學滅火的目的，不需再做膽囊切除。這樣的病例共做了30多例，效果比較滿意。二、急性非結石性膽囊炎（AcuteCholecystitiswithoutStone）（一）概況急性非結石性膽囊炎也是比較多見的疾病?；旧险技毙阅懩已椎?%-10%1844年尸檢發(fā)現了急性非結石性膽囊炎第一例。穿孔率比急性膽囊炎要明顯升高，1962年多例尸檢報告它的穿孔率為12%而膽囊壞疽和壞死的發(fā)生率基本上要占45-60%。可見急性非結石性膽囊炎的炎癥更重，病情發(fā)展的更快，而死亡率更高，

14、故要引起高度的重視。（二）病因急性非結石性膽囊炎主要的原因是嚴重創(chuàng)傷、燒傷，嚴重感染、大手術、長期禁食、TPN糖尿步兵、動脈硬化癥、全身性脈管炎、急性腎功能衰竭、免疫功能低下，甚至老人，都是引起疾病的原因?？煽闯龃思膊〉脑蚧旧隙荚趹睜顟B(tài)下和全身情況不好的情況下發(fā)生。（三）病理病理基本上是同急性結石性膽囊炎，但是它有它的特殊點。它屬于一種應急狀態(tài)的反應，主要表現為膽囊粘膜壞死更重（術時可看到膽囊粘膜大量的脫落、壞死），膽囊壞疽和壞死更常見（50%）（膽囊的動脈多是處于一種收縮狀態(tài)，甚至是膽囊動脈的壁有硬化的狀態(tài)，在炎癥的情況下更容易發(fā)生缺血和壞死），全身影響更大，死亡率更高。（四）臨床表現

15、急性非結石性膽囊炎的全身表現不是特別典型，容易引起誤診，因為它沒有結石的表現。局部的表現也是炎癥表現，如右上腹痛，有時可觸及腫大而觸痛的膽囊等。B超可明確的看到膽囊膨脹、壁厚、沒有結石、膽囊周圍有積液等等。CT可看到膽囊增大、壁厚等表現。99mTc-EHIDA同位素掃描膽囊不顯影。（五）治療對于這種急性非結石膽囊炎的治療，從原則來講，一經明確診斷，要立即手術治療。原因在于它出現壞死和穿孔的機率高，一旦出現壞疽和穿孔對全身的影響很大。手術的目的是搶救生命、減少并發(fā)癥和降低死亡率。手術的目的并不是說要切除膽囊，而是要把壞疽的甚至穿孔的膽囊盡量切掉，不能切除者留了以后做造簍，這樣盡可能地減短手術的時

16、間，所以說手術的要求要簡單有效。手術方法方面，因為病人的情況都比較嚴重，如果有條件，病人局部的膽囊的條件允許，病人一般情況下可以，則可行膽囊切除，但是如果病人的情況不允許，就把壞死的膽囊去掉，不壞死的膽囊留著，之后做個膽囊造簍。以后再根據病人的情況，可做膽囊滅活等進一步的處理。總之手術要求即是挽救患者生命為主。（六）并發(fā)癥急性非結石性膽囊炎病情發(fā)展迅速，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高達70%主要表現為膽囊壞疽、膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫，甚至敗血癥等等。死亡率也高達10%故病人的早期確診、早期有效的手術治療很重要。三、結石性慢性膽囊炎（ChronicCholecystitiswithStone）

17、（一）概況結石性慢性膽囊炎幾乎和結石同時存在的，一般沒有特異性的表現。感染多屬繼發(fā)性的感染，都繼發(fā)于結石的梗阻，但這種繼發(fā)的感染也很重要。有時過敏時也可產生結石性慢性膽囊炎。還有些其他方面，如糖尿病、結節(jié)性動脈炎、紅斑狼瘡、惡性貧血等等也可出現結石性慢性膽囊炎的表現。（二）病理膽囊產生慢性炎癥時，膽囊壁粘膜可出現慢性炎癥增生，增生之后可出現息肉樣變，同時可產生囊壁的纖維化、囊壁增厚、囊腔變小，膽囊萎縮。還可出現膽囊管的增生肥厚，產生膽囊管的纖維性狹窄。也可呈急性發(fā)作，出現粘膜的潰瘍、壞死，出現膽囊穿孔的表現。可見膽囊的慢性炎癥的時候，主要表現為增生、纖維化、萎縮、腔閉鎖。（三）臨床表現結石性慢

18、性膽囊炎臨床表現不典型，如腹脹、腹部不適、腹痛等等。膽絞痛其實是結石性慢性膽囊炎的一個比較典型的特征，但結石性急癥也可出現膽絞痛，它主要是膽囊管堵塞或膽囊排空障礙時出現，因為膽囊管堵塞了，膽囊壁拼命收縮，故出現膽囊壁持續(xù)的痙攣。還可出現消化道癥狀，如反酸、曖氣、惡心、嘔吐等等。如果有急性膽囊炎發(fā)作，可有其急性膽囊炎的癥狀和體征。B超可看到膽囊出現結石，膽囊壁厚，收縮功能差等等。口服膽囊造影可看到膽囊比較縮小，膽囊腔有結石，甚至膽囊管有狹窄，甚至膽囊不顯影等等。目前由于缺乏原料已不應用。CT也可看到B超類似的結果。國外也做99mTc-EHIDA同位素的掃描，可看到膽囊不顯影。（四）診斷診斷方面，

19、癥狀體征不可靠。B超檢查最重要，基本上對慢性結石性膽囊炎，95%TB能夠作出正確診斷。但如果B超看到膽囊腔比較小，結石也較小，看到不明顯時，也可行CT檢查。同時也可做99mTc-EHIDA同位素掃描，可示膽囊不顯影。（五）治療結石性慢性膽囊炎主要是要進行膽囊切除術，腹腔鏡或開腹膽囊切除術均可。黃色肉芽腫性膽囊炎大約占1%-2%要注意其與膽囊癌鑒別，尤其是膽囊壁不規(guī)則增厚時，要盡早給病人做手術。四、慢性非結石性膽囊炎（ChronicCholecystitiswithoutStone）（一）概況慢性非結石性膽囊炎有兩個特點，一個是膽囊內沒有結石，二是膽囊必須有急性或慢性炎癥。值得注意的是，慢性非結石性膽囊炎的臨床表現不特異，因為其沒有結石，所以膽絞痛的發(fā)生率不高。第二，它的特殊檢查也不特異，行B超、CT；同位素掃描不能得到預期的結果。（二）病因慢性非結石性膽囊炎的病因主要是梗阻性的因素，基本上是多與膽囊管的變異有關，因為膽囊管變異，膽汁排出去受影響，便出現膽囊的慢性炎癥表現。第二個原因是化學性的，最常見的是胰液返流至膽道里，甚至返到膽囊管、膽囊中，引起膽囊的慢性炎癥。第三個原因是感染，一般多是一個繼發(fā)于梗阻的感染。還有一些過敏因素。止匕外，一些糖尿病、結節(jié)性動脈周圍炎、紅斑狼瘡、惡性貧血等等也容易伴隨結