廣東執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名： 醫(yī)師資格 級(jí)別： 類別： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 填表時(shí)間： 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說(shuō)明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要簡(jiǎn)略、真實(shí)，字跡要端正清晰。3、封面、表12由申請(qǐng)人填寫，表35由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫封面的原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最

2、高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名性 別近期小二寸免冠正面半身彩色照片誕生年月民 族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格

3、的時(shí)間何時(shí)何地因何種緣由受過(guò)何種懲罰或處分個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字： 年 月 日擬變更注冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè)理由申請(qǐng)人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見(jiàn)印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門審批意見(jiàn) 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)級(jí)別：類別：擬聘用的科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門意見(jiàn)級(jí)別：類別：擬聘用的科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見(jiàn)執(zhí)行機(jī)構(gòu)登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類別：聘用的科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日醫(yī)師

4、執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師擬聘用證明姓名性別誕生年月近期小二寸免冠正面半身彩色照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)住址郵編聯(lián)系電話移動(dòng)電話醫(yī)師資格證書(shū)編碼醫(yī)師級(jí)別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）醫(yī)師類別（臨床、口腔、中醫(yī)、公共衛(wèi)生）擬聘用單位名稱執(zhí)業(yè)范圍擬聘用單位地址任職經(jīng)歷聘用單位意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名： （公章） 年 月 日備注廣東省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱：體檢日期： 年 月 日姓 名性別誕生日期照片體檢單位騎縫章工作單位出 生 地民族既往病史家 族 史外科甲狀腺脊 柱醫(yī)師簽字：淋 巴四 肢肛 門關(guān) 節(jié)泌 尿生殖器其 它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺

5、及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：五官科眼視力左矯 正視 力右其 它眼 疾醫(yī)師簽字：右左耳聽(tīng)力右耳疾左鼻及鼻竇疾 病咽 喉其 它主檢結(jié)果（如有甲、乙類傳染病請(qǐng)注明疾病的名稱）甲類傳染?。▊魅酒冢阂翌悅魅静。▊魅酒冢壕癫“l(fā)病期（由精神病院供應(yīng)疾病證明）身體殘疾（請(qǐng)簡(jiǎn)略描述）：體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字： 填寫日期： 年 月 日注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期： 年 月 日注：1、指定的體檢醫(yī)院為二級(jí)以上醫(yī)院。2、表中內(nèi)容請(qǐng)?bào)w檢單位照實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。3、體檢后此表交注冊(cè)機(jī)關(guān)。4、X線、心電圖、肝功報(bào)告單、精神病疾病證明請(qǐng)貼在背面。粘貼學(xué)歷證明或進(jìn)修、培訓(xùn)證明（限申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)范圍用）貼資格證復(fù)印件第一頁(yè)貼資格證復(fù)印件其次頁(yè)貼身份證復(fù)印件其他需說(shuō)明的材料內(nèi)容總結(jié)（1）申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫（2）申請(qǐng)