慢性阻塞性肺(病程)模板

1、2015-03-11 15:54首次病程錄 患者 *, 女,76歲病例特點(diǎn)：1.因“咳嗽、氣促10年余，再發(fā)加重1周”入院。2.患者于10余年前消失咳嗽咳痰，冬春季好發(fā)，每年發(fā)作時(shí)間累計(jì)超過3個(gè)月，以后癥狀反復(fù)發(fā)作，近1年來平地快步行走時(shí)及攀爬樓梯時(shí)感氣促，休息后可逐漸緩解，病情逐漸加重，未正規(guī)診治，1周前因受涼消失咳嗽咳嗽，咳少量白色黏痰，痰不易咳出，并有發(fā)熱，感胸悶氣促，活動(dòng)后加重，稍感乏力，活動(dòng)耐力明顯下降，無夜間端坐呼吸，胃納不佳。3.入院查體：T 37.5，P 94次/分，R 19次/分，BP 138/80mmHg；神志清，精神可，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞

2、及少許干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，未及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。4.幫助檢查：今日我院門診胸部CT示：兩肺纖維灶，慢支伴感染、肺氣腫征象，肺大泡形成；心電圖示：竇性心律，輕度ST-T轉(zhuǎn)變； 初步診斷：慢性堵塞性肺疾病伴急性加重；診斷依據(jù)：1.老年患者，有長期吸煙史及慢性咳嗽史，因“咳嗽、氣促10年余，再發(fā)加重1周”入院。2.入院查體：T 37.5，P 94次/分，R 19次/分，BP 138/80mmHg；神志清，精神可，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音

3、；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，未及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。3.幫助檢查：今日我院門診胸部CT示：兩肺纖維灶，慢支伴感染、肺氣腫征象，肺大泡形成；心電圖示：竇性心律，輕度ST-T轉(zhuǎn)變；鑒別診斷：1.肺結(jié)核：反復(fù)咳嗽咳痰，雙肺干濕羅音，需考慮肺結(jié)核，但患者無低熱盜汗等結(jié)核毒性癥狀，既往否認(rèn)結(jié)核病史，可進(jìn)一步行痰菌檢查以排解之；2.肺癌：老年患者，咳嗽氣促，需排解腫瘤，可進(jìn)一步行血腫瘤標(biāo)記物及纖支鏡等檢查以排解之；3.冠心病，左心衰竭：活動(dòng)后氣促，老年患者，需考慮左心衰，但患者無高血壓，動(dòng)脈硬化等易發(fā)因素，進(jìn)一步行BNP測定及心超等幫助檢查明確患者病情。

4、診治計(jì)劃:1.完善血尿糞三大常規(guī)、血生化、痰培育及藥敏試驗(yàn)、痰找抗酸桿菌、凝血功能、上腹部B超等相關(guān)幫助檢查；2.予頭孢他啶針2.0 bid靜滴聯(lián)合左氧氟沙星針 0.5qd靜滴抗感染，氨溴索針靜滴及口服切諾膠囊祛痰，多索茶堿針靜滴平喘等對(duì)癥支持治療；3.密觀患者病情，準(zhǔn)時(shí)完善治療措施。醫(yī)師簽名：*2015-03-12 10:48 * 主治醫(yī)師查房記錄 患者昨晚6時(shí)許上廁所后消失胸悶氣促加重，伴頭暈頭痛，測體溫38.1，即予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，雙肺聽診聞及哮鳴音及干濕性啰音，心電監(jiān)護(hù)示心率134次/分，BP 198/81mmhg，考慮慢阻肺急發(fā)、心功能不全，予甲強(qiáng)龍針40mg靜注、并予霧化吸入平喘祛

5、痰，靜注速尿針20mg，之后癥狀緩解。今晨訴仍感咳嗽咳痰，胸悶氣促較前好轉(zhuǎn)，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無胸痛咯血，食欲可。查體：T 37，口唇無發(fā)紺（吸氧中），雙肺可聞及少許干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。 血常規(guī)：白細(xì)胞，8.08*109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，7.66*109/L，紅細(xì)胞，3.10*1012/L，血紅蛋白，100g/L，血小板，56*109/L，超敏C反應(yīng)蛋白，183.6mg/L； 病房生化全套：葡萄糖，8.63mmol/L，總膽紅素，17.7mol/L，白蛋白，34.6g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，8.7U/L，尿素氮，8.38m

6、mol/L，肌酐，103.1mol/L，尿酸，338mol/L，鉀，3.51mmol/L，鈉，136.6mmol/L，氯，91.9mmol/L；今日B超示左腎鈣化點(diǎn)；患者既往有慢性咳嗽氣促史10余年，此次消失癥狀加重入院，昨伴有發(fā)熱，結(jié)合胸部CT考慮為慢阻肺急性發(fā)作、肺大泡形成，昨晚間消失胸悶氣促加重，考慮為肺功能較差，合并感染等所致，但發(fā)作時(shí)血壓較高，需排解心衰可能，今繼予抗感染、平喘祛痰等治療，并停用心電監(jiān)護(hù)，予監(jiān)測血壓，注觀。醫(yī)師簽名：*2015-03-13 10:15 *副主任醫(yī)師查房記錄 *主任醫(yī)師查房：患者為老年女性，既往有長期吸煙史及慢性咳嗽史，因“咳嗽、氣促10年余，再發(fā)加重1

7、周”入院。今查房，患者仍有咳嗽咳痰，有胸悶氣喘。查體：T 36.6，P 88次/分，R 19次/分，BP 100/60mmHg；神志清，精神可，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，未及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。幫助檢查：胸部CT示：兩肺纖維灶，慢支伴感染、肺氣腫征象，肺大泡形成；心電圖示：竇性心律，輕度ST-T轉(zhuǎn)變；血常規(guī)：白細(xì)胞，8.08*109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，7.66*109/L，紅細(xì)胞，3.10*1012/L，血紅蛋白，100g/L，血小板，56*109/L

8、，超敏C反應(yīng)蛋白，183.6mg/L； 病房生化全套：葡萄糖，8.63mmol/L，總膽紅素，17.7mol/L，白蛋白，34.6g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，8.7U/L，尿素氮，8.38mmol/L，肌酐，103.1mol/L，尿酸，338mol/L，鉀，3.51mmol/L，鈉，136.6mmol/L，氯，91.9mmol/L。談主任查房：1、結(jié)合病史和查體，患者目前診斷為慢性堵塞性肺病急性發(fā)作 肺大泡 需鑒別：（1）肺結(jié)核：反復(fù)咳嗽咳痰，雙肺干濕羅音，需考慮肺結(jié)核，但患者無低熱盜汗等結(jié)核毒性癥狀，既往否認(rèn)結(jié)核病史，可進(jìn)一步行痰菌檢查以排解之；（2）肺癌：老年患者，咳嗽氣促，需排解腫瘤，可進(jìn)一步行

9、血腫瘤標(biāo)記物及纖支鏡等檢查以排解之；（3）冠心病，左心衰竭：活動(dòng)后氣促，老年患者，需考慮左心衰，但患者無高血壓，動(dòng)脈硬化等易發(fā)因素，進(jìn)一步行BNP測定及心超等幫助檢查明確患者病情。2、完善相關(guān)檢查，治療上連續(xù)予頭孢他啶針2.0 bid靜滴聯(lián)合左氧氟沙星針 0.5qd靜滴抗感染、平喘祛痰等治療，繼觀。醫(yī)師簽名:*2015-03-15 10:53 患者今感咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，痰為白色粘液樣，不易咳出，活動(dòng)后稍感胸悶，伴頭暈，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無胸痛咯血，食欲一般。查體：T 36.8，BP 140/80mmhg，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許干濕性啰音，心律齊，未聞及

10、雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，未及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫?；颊吣壳鞍Y狀有所好轉(zhuǎn)，今起停用甲強(qiáng)龍針組，繼予抗感染、祛痰平喘治療，注觀。醫(yī)師簽名：*2015-03-17 13:20 * 主治醫(yī)師查房記錄 患者今訴咳嗽咳痰及胸悶氣促較前改善，一般活動(dòng)不受限，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無胸痛咯血，無腹脹腹痛腹瀉等不適；查體：BP 130/80mmhg，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許細(xì)濕啰音，心律齊，未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，未及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫。 血常規(guī)：白細(xì)胞，4.60*109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，

11、3.54*109/L，中性粒細(xì)胞百分比，76.9%，紅細(xì)胞，2.93*1012/L，血紅蛋白，95g/L，血小板，103*109/L，超敏C反應(yīng)蛋白，45.9mg/L； 腎功能電解質(zhì)：尿素氮，3.40mmol/L，肌酐，70.2mol/L，鉀，2.86mmol/L，鈉，140.1mmol/L，氯，94.8mmol/L；今*主治醫(yī)師查房示：患者現(xiàn)癥狀改善，血常規(guī)提示炎癥未完全吸取，血電解質(zhì)檢測提示低鉀低氯血癥，予口服補(bǔ)鉀訂正電解質(zhì)代謝紊亂，余抗感染等對(duì)癥支持治療不變，繼觀。醫(yī)師簽名：*2015-03-19 13:06 * 主治醫(yī)師查房記錄 患者現(xiàn)略有咳嗽咳痰，活動(dòng)后稍感胸悶氣促，一般活動(dòng)不受影響，無畏寒發(fā)熱，無胸痛咯血，無心悸心慌，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，胃納及睡眠可，大小便無殊。查體：頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許細(xì)濕啰音，心律齊，未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，未及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫。 血常規(guī)：白細(xì)胞，4.21*109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，3.20*109/L，中性粒細(xì)胞百分比，76.0%，紅細(xì)胞，