動脈血氣分析指南解讀

1、精選文檔動脈血氣分析：解讀指南要點· 存在四種主要的酸堿平衡紊亂： 呼吸性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒· 這些平衡紊亂經(jīng)常伴有代償性轉(zhuǎn)變· 這些轉(zhuǎn)變很少可以完全代償原發(fā)性平衡紊亂· 對于慢性疾病，代償?shù)姆葧?，從而更好地維持 pH 值臨床提示· 在解讀血氣結(jié)果時，肯定要參照臨床表現(xiàn)。把握血液的 pH 值血液的 pH 值略偏酸性（7.35 到 7.45 之間）。為保持正常的功能，人體將血液的 pH 值維持在 7.4 左右。通過以下三個機制，人體可以將血液酸堿平衡維持在這個狹窄的范圍之內(nèi)：· 細胞內(nèi)和細胞外緩沖系統(tǒng)

2、83; 腎臟的調(diào)整作用· 肺的調(diào)整作用最重要的 pH 緩沖系統(tǒng)包括血紅蛋白，碳酸（是 CO2 溶解后形成的弱酸）和碳酸氫鹽（其對應(yīng)的弱堿）緩沖系統(tǒng)。 碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)作用效果好，由于其各組分的濃度可以獨立調(diào)整。 這一緩沖系統(tǒng)包括兩個重要組分，即 CO2 和 HCO3 -.肺通過調(diào)整肺泡通氣量對血液中的 CO2 分壓 (pCO2) 進行調(diào)整· 腎臟通過調(diào)整碳酸的排泄和碳酸氫鹽的重吸取調(diào)整 HCO3 - 的濃度 Henderson-Hasselbalch 公式血氣分析儀可直接測量 pH 值和 pCO2。 HCO3 - 的濃度可依據(jù) Henderson-Hasselbalch 公

3、式算出。 從公式中可以看出，pH 值取決于 HCO3 - 的濃度與 pCO2 的比值，并非由兩者之一單獨打算。pH =pK (6.1) + log HCO3-0.03 x pCO2 以下是該公式的一個簡化形式，它明確地表示了三個值之間的關(guān)系。假如您能夠記住這個簡化公式，它有助于您理解本單元后面所講到的代償性轉(zhuǎn)變部分。pHHCO3-pCO2 定義酸血癥當(dāng)血液的 pH 值 <7.35 時，稱為酸血癥。堿血癥當(dāng)血液的 pH 值 >7.45 時，稱為堿血癥。酸中毒· 這是一個使酸性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積的過程· 但并不肯定導(dǎo)致 pH 值特別從 Henderson-Hasselb

4、alch 公式中可以看出，HCO3 - 濃度的降低或 pCO2的上升均可以誘發(fā)酸中毒：pH HCO3-pCO2· 當(dāng)兩種狀況只發(fā)生一種時，可以導(dǎo)致酸血癥· 假如在酸中毒的同時發(fā)生堿中毒，那么最終的 pH 值可能等于、高于或低于正常值堿中毒· 這是一個使堿性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積的過程· 但并不肯定導(dǎo)致 pH 值特別從 Henderson-Hasselbalch 公式中可以看出，HCO3 - 濃度的上升或 pCO2的降低均可以誘發(fā)堿中毒：pH HCO3-pCO2· 當(dāng)兩種狀況只發(fā)生一種時，可以導(dǎo)致堿血癥· 假如在堿中毒的同時發(fā)生酸中毒，那么最終

5、的 pH 值可能等于、高于或低于正常值堿剩余發(fā)生酸中毒時，負性的堿剩余提示存在代謝性酸中毒。 堿剩余是指當(dāng) pCO2 恒定保持在5.3kPa=40mmHg【1Kpa=7.5mmHg】時將1升血的pH值滴定到7.4所需要的堿量或酸量。 為什么要測量動脈血氣？測量動脈血氣的目的是為了：· 確定酸堿平衡· 確定氧合作用（動脈 pO2 可以掛念我們了解氣體交換的效率）· 診斷和確立呼吸衰竭的嚴峻程度（pCO2 可以掛念我們了解通氣狀況）· 指導(dǎo)治療，比如，當(dāng)對慢性堵塞性肺病 (COPD) 患者進行氧療或無創(chuàng)通氣治療時，或者對糖尿病酮癥酸中毒患者進行治療時。四種主

6、要的酸堿平衡紊亂是：· 呼吸性酸中毒· 代謝性酸中毒· 呼吸性堿中毒· 代謝性堿中毒。接受分步式方法解讀動脈血氣結(jié)果以下方法有助于您系統(tǒng)而精確地解讀動脈血氣結(jié)果（表 1）。表 1. 解讀動脈血氣結(jié)果的五步法第一步是否存在酸血癥或堿血癥？其次步原發(fā)性酸堿平衡紊亂是呼吸性的還是代謝性的？第三步假如是代謝性酸中毒，陰離子間隙是否上升？第四步是否存在代償？ 假如有，代償是否適度？第五步肺泡動脈氧梯度是多少？ 查看動脈 pO2 時，要結(jié)合吸入氧濃度和動脈 pCO2 首先，您需要熟知正常值（表 2）。 請留意，每個醫(yī)院的值可能有少許不同，因此您要使用自己醫(yī)院的正常值

7、。表 2：動脈血氣正常值動脈 pCO24.5-6.0 kPa動脈 pO211.0-13.0 kPaHCO3 -22.0-28.0 mmol/l堿剩余-2.0 到 +2.0陰離子間隙8.0-16.0 mmol/l氯離子98.0-107.0 mmol/l 第一步：是否存在酸血癥或堿血癥？查看 pH 值，假如 pH 值：· <7.35，則患者存在酸血癥· >7.45，則患者存在堿血癥假如 pH 值正常，則查看 pCO2 和 HCO3 - 濃度，假如一項或兩項特別，則患者可能存在混合型酸堿平衡紊亂。 其次步：原發(fā)性酸堿平衡紊亂是呼吸性的還是代謝性的？查看 pH、pCO2

8、 以及 HCO3 - 濃度。· 假如 pH 值 <7.35，則說明酸中毒導(dǎo)致了酸血癥，并且： 假如 pCO2 上升，則說明存在原發(fā)性呼吸性酸中毒假如 HCO3 - 濃度降低，則說明存在原發(fā)性代謝性酸中毒。· 假如 pH 值 >7.45，則說明堿中毒導(dǎo)致了堿血癥，并且： 假如 pCO2 降低，則說明存在原發(fā)性呼吸性堿中毒假如 HCO3 - 濃度上升，則說明存在原發(fā)性代謝性堿中毒。 實例 1骨科請您查看一名 60 歲的女性患者，該患者兩周前進行了右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 她消滅呼吸困難。她的動脈血氣結(jié)果如下：· pH: 7.48· pO2: 8.0 k

9、Pa· pCO2: 3.2 kPa· HCO3 -: 25 mmol/l。她患有哪種類型的酸堿平衡紊亂？第一步：該患者存在堿血癥。其次步：她的 pCO2 降低，從而推斷這是原發(fā)性呼吸性堿中毒。該患者有原發(fā)性呼吸性堿中毒。 鑒別診斷應(yīng)包括肺栓塞和醫(yī)院獲得性肺炎。 實例 2您在急癥科接診一名 18 歲男性患者。 該患者已經(jīng)嘔吐 24 個小時，自感不適。 他的動脈血氣結(jié)果如下：· Na+: 138 mmol/l· K+: 3.0 mmol/l· 尿素氮：7.8 mmol/l· 肌酐：130 µmol/l· pH: 7.4

10、9· pO2: 12.7 kPa· pCO2: 5.0 kPa· HCO3 -: 31 mmol/l。第一步：該患者存在堿血癥。其次步：他的 HCO3 - 濃度上升，說明存在原發(fā)性代謝性堿中毒。該患者在嘔吐時從胃腸道丟失氫離子，導(dǎo)致了原發(fā)性代謝性堿中毒。 患者還存在低鉀血癥，可能也與代謝性堿中毒有關(guān)。第三步：假如是代謝性酸中毒，陰離子間隙是否上升？確定酸中毒的類型有助于將潛在病因范圍縮小。陰離子間隙是什么？在人體內(nèi)，陽離子和陰離子的數(shù)目是相等的。 化驗血液時可以測出大部分的陽離子，但只能測出少量的陰離子。 因此，把所測得的陰離子和陽離子各自相加，兩者的差值即為未測

11、出的陰離子（如血漿白蛋白）量。由于 Na+ 是主要測得的陽離子，而 Cl- 和 HCO3 - 是主要測得的陰離子，則陰離子間隙的計算公式為：陰離子間隙 = Na+ - (Cl- + HCO3 -)陰離子間隙的正常值為：8-16 mmol/l。有些醫(yī)院在計算陰離子間隙時將 K+ 也計算在內(nèi)。 因此：陰離子間隙 = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3 -)假如計算時包括 K+，陰離子間隙的正常值為 12-20 mmol/l。表 3 中給出了高陰離子間隙酸中毒 (>16 mmol/l) 的主要病因。表 3. 高陰離子間隙酸中毒 (>16 mmol/l) 的主要病因內(nèi)源性酸性

12、產(chǎn)物增多· 酮癥酸中毒（比如飲酒、饑餓或患糖尿病時）· 乳酸酸中毒· A 型：組織的氧合作用受損 當(dāng)灌注不足時（比如休克時），組織進行缺氧代謝，致使乳酸生成增多· B 型：組織的氧合作用未受損： 比如肝衰竭時，乳酸代謝削減外源性酸性物質(zhì)增多· 甲醇· 乙二醇（防凍劑）· 阿司匹林機體對酸性物質(zhì)的排泄力量下降· 慢性腎衰 正常陰離子間隙酸中毒 (8-16 mmol/l) 的主要病因一般和血漿 Cl- 的增加有關(guān)，如表 4 所示。表 4 正常陰離子間隙酸中毒 (8-16 mmol/l) 的主要病因碳酸氫鹽丟失·

13、; 經(jīng)胃腸道： 腹瀉回腸造口術(shù)胰瘺、膽汁瘺、腸瘺· 經(jīng)腎： 2 型（近端）腎小管酸中毒· 服用碳酸酐酶抑制劑腎臟排酸力量下降· 1 型（遠端）腎小管酸中毒· 4 型腎小管酸中毒（醛固酮削減癥） 對于低白蛋白患者，如何訂正陰離子間隙在陰離子間隙 (8-16 mmol/l) 中，11 mmol/l 往往由白蛋白組成。 所以，白蛋白濃度的下降可以降低陰離子間隙的基礎(chǔ)值。 假如患者的白蛋白濃度低，當(dāng)消滅酸堿平衡紊亂時，反而會表現(xiàn)為正常的陰離子間隙，由于酸堿平衡紊亂通常會導(dǎo)致陰離子間隙上升。白蛋白濃度每下降 10 g/l，陰離子間隙就會降低 2.5 mmol/l。

14、 實例 3一名 61 歲的男性酒精性肝病患者因"上消化道出血"收入院。 他的血壓是 90/40 mm Hg。 他的動脈血氣結(jié)果如下：· 白蛋白：20 g/l (n = 40 g/l)· Na+: 135 mmol/l· K+: 3.5 mmol/l· Cl-: 100 mmol/l· pH: 7.30· pCO2: 3.3 kPa· HCO3 -: 20 mmol/l· 乳酸濃度：5 IU/l。他的陰離子間隙是多少？他存在哪種類型的酸堿平衡紊亂？首先計算陰離子間隙：Na+ - (HCO3 - +

15、 Cl-) = 135 - (100 + 20) = 15 mmol/l。 所得結(jié)果位于正常值 8-16 mmol/l 范圍之內(nèi)。然后依據(jù)降低的白蛋白濃度訂正陰離子間隙：· 陰離子間隙 = 15 mmol/l· 白蛋白濃度下降了 20 g/l· 白蛋白濃度每下降 10 g/l，陰離子間隙降低 2.5 mmol/l· 因此，該患者的陰離子間隙總共降低了 5 mmol/l· 校正后的陰離子間隙值為 15 + 5 = 20 mmol/l。從而看出，該患者存在高陰離子間隙代謝性酸中毒。 鑒于患者存在高乳酸血癥和低血壓，所以該酸中毒可能繼發(fā)于 A 型乳酸

16、酸中毒（見表 3）。實例 4一名 20 歲的男性自感不適， 訴口渴并進飲大量液體。 他的動脈血氣結(jié)果如下：· 葡萄糖：30 mmol/l· pH: 7.32· pO2 : 11.5 kPa· pCO2: 3.0 kPa· HCO3 -:18 mmol/l· Na+: 148 mmol/l· K+: 3.5 mmol/l· Cl-: 100 mmol/l。該患者存在哪種酸堿平衡紊亂？第一步：該患者存在酸血癥。其次步：他的 HCO3 - 濃度降低，則說明存在原發(fā)性代謝性酸中毒。第三步：陰離子間隙 = (Na+ - (C

17、l- + HCO3 -) 148 - 118 = 30 mmol/l。 陰離子間隙上升。該患者存在高陰離子間隙代謝性酸中毒，很可能是由糖尿病酮癥酸中毒引起的。實例 5一名 44 歲的男性潰瘍性結(jié)腸炎患者，猛烈腹瀉兩天。 他的動脈血氣結(jié)果如下：· 肌酐：200 µmol/l· 尿素氮：17 mmol/l· pH: 7.31· pO2 : 12.5 kPa· pCO2: 4.0 kPa· HCO3 -:16 mmol/l· Na+: 136 mmol/l· K+: 3.1 mmol/l· Cl-:

18、121 mmol/l。該患者存在哪種酸堿平衡紊亂？第一步：該患者存在酸血癥。其次步：他的 HCO3 - 濃度降低，則說明存在原發(fā)性代謝性酸中毒。第三步：陰離子間隙 = (Na+ - (Cl- + HCO3 -) 136 - 121 = 15 mmol/l。 此結(jié)果正常。該患者存在正常陰離子間隙代謝性酸中毒，很可能是由于猛烈的腹瀉導(dǎo)致 HCO3 - 丟失而引起的。第四步：是否存在代償？代償是指人體為訂正酸堿平衡紊亂而進行的一系列應(yīng)答。 正常的代償途徑包括：· 緩沖系統(tǒng)，其中包括血紅蛋白、血漿蛋白、碳酸氫鹽以及磷酸鹽。 這一應(yīng)答可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生· 呼吸應(yīng)答，可在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)

19、發(fā)生· 腎臟應(yīng)答，可能需要一周的時間。為什么識別代償如此重要？通過識別代償可以掛念您將原發(fā)性酸堿平衡紊亂和繼發(fā)的動脈血氣轉(zhuǎn)變區(qū)分開來。例如，當(dāng)患者存在代謝性酸中毒時，他可能會消滅過度通氣，其唯一目的是通過降低 pCO2 來代償代謝性酸中毒，從而產(chǎn)生部分代償性代謝性酸中毒，而不行將其誤認為原發(fā)性代謝性酸中毒和原發(fā)性呼吸性堿中毒。對于存在單一酸堿平衡紊亂的患者，假如酸堿平衡紊亂不嚴峻，則可以完全代償，最終也可以獲得一個正常的 pH 值 (7.35-7.45)。盡管 pH 值正常，但 HCO3 - 和 pCO2 特別，也會提示您考慮混合型酸堿平衡紊亂。您可能覺得判別某一酸堿特別是混合性還是

20、單一代償性是一件很難的事情。 但有一點格外有用，即記住原發(fā)性平衡紊亂的預(yù)期代償程度。 假如某一參數(shù)的變化超出了預(yù)期的代償程度，則很可能是混合型酸堿平衡紊亂（見表 5）。 和呼吸性酸堿平衡紊亂相比，代謝性酸堿平衡紊亂的代償反應(yīng)更難以猜測。 表 5. 總結(jié)：代償反應(yīng)酸堿平衡紊亂初始的化學(xué)轉(zhuǎn)變代償反應(yīng)代償程度呼吸性酸中毒pCO2HCO3 -急性呼吸性酸中毒時，以 5.3 kPa 為基礎(chǔ)，pCO2 每上升 1.3 kPa：· HCO3 - 濃度增加 1.0 mmol/l· pH 值降低 0.07慢性呼吸性酸中毒時，以 5.3 kPa 為基礎(chǔ)，pCO2 每上升 1.3 kPa：

21、83; HCO3 - 濃度增加 3.5 mmol/l· pH 值降低 0.03呼吸性堿中毒pCO2HCO3 -急性呼吸性堿中毒時，以 5.3 kPa 為基礎(chǔ)，pCO2 每降低 1.3 kPa：· HCO3 - 濃度削減 2.0 mmol/l· pH 值增加 0.08慢性呼吸性堿中毒時，以 5.3 kPa 為基礎(chǔ)，pCO2 每降低 1.3 kPa：· HCO3 - 濃度削減 5.0 mmol/l· pH 值增加 0.03代謝性酸中毒HCO3 -pCO2 代謝性堿中毒HCO3 -pCO2 代償反應(yīng)的方向和初始的化學(xué)變化方向始終全都。 這是由于，代償

22、反應(yīng)的基礎(chǔ)是維持 HCO3 - 濃度和 pCO2 的比值。 請記住 Henderson-Hasselbalch 公式中三者之間的關(guān)系：pH HCO3 -/pCO2。對于慢性疾病，代償?shù)姆葧螅瑥亩玫鼐S持 pH 值。 原發(fā)性呼吸性酸堿平衡紊亂可以消滅代謝性代償，熟知這些預(yù)期的變化值有助于您診斷混合型酸堿平衡紊亂。 代謝性代償代謝性代償需要數(shù)天時間。 它分為兩步：1 細胞緩沖作用，數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)發(fā)生。 這只能導(dǎo)致血漿碳酸氫鹽 (HCO3 -) 輕度上升2 腎臟代償作用，發(fā)生在 3 到 5 天內(nèi)。因而，急性和慢性酸堿平衡紊亂可消滅不同的代償反應(yīng)。· 呼吸性酸中毒時，腎臟對碳酸的排

23、泄以及對碳酸氫鹽的重吸取增多。· 呼吸性堿中毒時，腎臟通過削減碳酸氫鹽的重吸取及氨的排泄發(fā)揮代償作用。呼吸性代償呼吸性代償需要數(shù)小時。 代謝性酸堿平衡紊亂的呼吸性代償最長可達 12 到 24 個小時。 此代償反應(yīng)在酸堿平衡紊亂消滅后一小時開頭，經(jīng)過 12 到 24 個小時后終止。· 代謝性酸中毒時，把握呼吸的中樞性和四周性化學(xué)感受器受到刺激后，可以導(dǎo)致肺泡通氣量的增加。這也繼而導(dǎo)致代償性呼吸性堿中毒· 代謝性堿中毒很難通過削減通氣量來代償。而且通氣不足還可以降低氧合作用。因此呼吸系統(tǒng)很少將 pCO2 保持在 7.5 kPa 以上。假如 pCO 2 超過這一數(shù)值，則

24、說明存在混合型酸堿平衡紊亂，也即代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒，而不是代償性代謝性堿中毒。 混合型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂是指同時消滅不只一種的原發(fā)性酸堿平衡紊亂。這在住院患者中常見。熟知代償機制和代償程度有助于您辨別這些酸堿平衡紊亂。請留意，呼吸性堿中毒和呼吸性酸中毒不行能同時存在。當(dāng)消滅以下狀況時，您應(yīng)當(dāng)考慮混合型酸堿平衡紊亂：· 代償反應(yīng)消滅，但存在代償不足或代償過度· pCO2 和 HCO3 - 濃度消滅特別，且兩者變化方向相反（一者上升，一者降低）。 單一酸堿平衡紊亂時，代償反應(yīng)的方向和初始特別變化的方向始終全都· pH 值正常，但 pCO2 或 H

25、CO3 - 濃度特別。 單一酸堿平衡紊亂時，代償反應(yīng)很少將 pH 值恢復(fù)到正常水平，假如代償后的 pH 值恢復(fù)正常，則考慮存在混合型酸堿平衡紊亂。就閱歷而言：· 當(dāng) pCO2 上升且 HCO3 - 濃度降低時，呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒同時存在· 當(dāng) pCO2 降低且 HCO3 - 濃度上升時，呼吸性堿中毒和代謝性堿中毒同時存在。 實例 6一名 30 歲有抑郁癥病史的女性患者服用了過量的苯二氮卓類藥物。 她的動脈血氣結(jié)果如下：· pH: 7.3· pO2: 11 kPa· pCO2: 8 kPa· HCO3 -: 25 mmol/l。

26、她患有哪種酸堿平衡紊亂？第一步：該患者存在酸血癥。其次步：患者的 pCO2 上升，從而推斷這是原發(fā)性呼吸性酸中毒。第四步：患者的 HCO3 - 濃度是正常的，說明沒有代償。這是由于患者起病急， 代謝性代償需要數(shù)天時間?；颊哂捎诜昧诉^量的苯二氮卓類藥物，使呼吸中樞受抑制而導(dǎo)致急性呼吸性酸中毒。 實例 7、一名 78 歲的男性患者，患有重癥慢性堵塞性肺病 (COPD)，其動脈血氣結(jié)果如下：· pH: 7.34· pO2: 9.0 kPa· pCO2: 7.9 kPa· HCO3 -: 32 mmol/l。他患有哪種酸堿平衡紊亂？第一步：該患者存在酸血癥。其

27、次步：他的 pCO2 和 HCO3 - 濃度均上升。這是屬于：a. 慢性呼吸性酸中毒伴有適度的代謝性代償？b. 代謝性堿中毒合并呼吸性代償？c. 混合型的呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒？第四步：a. pCO2 高出正常值 2.6 kPa。 代償性轉(zhuǎn)變的方向和初始變化的方向始終全都。 慢性呼吸性酸中毒時，預(yù)期的代償性轉(zhuǎn)變?yōu)椋篐CO3 - 每上升 7.0mmol/l，pH 值降低 0.06（即 pH 為 7.34，而 HCO3 - 濃度為 32 mmol/l）。b. 由于呼吸系統(tǒng)很少將 pCO2 保持在 7.5 kPa 以上，且該患者的 pH 值低于 7.35， 其病史也不符合原發(fā)性代謝性堿中毒的特征

28、。c. 該病例中 pH 值呈酸性，且代謝性代償符合 pCO2 的變化。由此看出，患者存在繼發(fā)于嚴峻 COPD 的慢性呼吸性酸中毒。 實例 8一名 20 歲男性進行性肌養(yǎng)分不良患者，因"尿路感染"收入院，其體溫是 39ºC。 患者自感發(fā)熱，其四周血管擴張，血壓為 90/60 mm Hg。 自 1 個小時前開頭導(dǎo)尿，現(xiàn)已排尿 5 ml。 他的動脈血氣結(jié)果如下：· pH: 7.28· pO2: 10.8 kPa· pCO2: 6.0 kPa· HCO3 -: 18 mmol/l· Na+: 146 mmol/l·

29、; K+: 4.5 mmol/l· Cl-: 101 mmol/l?；颊叽嬖谀姆N酸堿平衡紊亂？第一步：該患者存在酸血癥。其次步：他的 pCO2 上升且 HCO3 - 濃度降低。第三步：其陰離子間隙上升 (146 - 101 + 18) = 27 mmol/l。第四步：假如是代謝性酸中毒，pCO2 應(yīng)當(dāng)降低。 假如是呼吸性酸中毒，HCO3 濃度應(yīng)當(dāng)上升。 因而可見，他存在混合型酸堿平衡紊亂。 可以確定他患有高陰離子間隙代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒，前者很可能由感染性休克引起，后者則由進行性肌養(yǎng)分不良導(dǎo)致。第五步：肺泡動脈血氧梯度（A-a 梯度）是什么？A-a 梯度是指肺泡 pO2 計算

30、值和動脈 pO2 測量值之間的差值。 動脈 pO2 是一個關(guān)于氣體交換和吸入空氣中的 O2 濃度分數(shù) (FiO2) 的函數(shù)。 因而，其正常值并非恒定不變。通過計算 A-a 梯度，您可以確定某一動脈血氧測量值對患者的以下狀況而言是否正常：· 海拔· 吸入氧濃度· 呼吸頻率。這為評估氣體交換供應(yīng)了一個途徑，且可以在床邊進行。您還可以用它計算氧氣從肺泡內(nèi)彌散到動脈循環(huán)時的效率。 肺泡 pO2 永久高于動脈 pO2。 對于正常人，A-a 梯度介于 2 到 4 kPa 之間。 該梯度的上升意味著氣體交換不足，當(dāng)它超過 4 kPa 時即為不正常。 計算 A-a 梯度當(dāng)在海平面

31、水平呼吸空氣時，吸入的氧分壓是 21 kPa。 進入氣道后，由于上呼吸道的水蒸氣飽和作用，吸入氧分壓（即 PiO2）降為 20 kPa。 到達肺泡后，肺泡細胞攝取 O2，取而代之的是 CO2，從而進一步降低肺泡 pO2，變?yōu)?13 到14 kPa。pCO2 產(chǎn)量和 pO2 消耗量的比值由呼吸商打算。 據(jù)估算，該比值為 0.8。 因此，肺泡 pO2 等于 PiO2 和肺泡 pCO2 的差值。 pCO2 的值通過除以呼吸商略微增加。肺泡 pO2 = 吸入 pO2 - 肺泡 pCO2 / 0.8= 吸入 pO2 - 肺泡 pCO2 x 1.2由于肺泡 pCO2 約等于動脈 pCO2，所以：肺泡 pO

32、2 = 吸入 pO2 - 動脈 pCO2 x 1.2。由于 A-a 梯度是肺泡 pO2 計算值和動脈 pO2 測得值的差值，所以，從動脈 pO2 計算值中減去肺泡 pO2，即可得出 A-a 梯度：肺泡 pO2 = PiO2 - 動脈 pCO2 x 1.2A-a 梯度 = 肺泡 pO2 - 動脈 pO2PiO2 = 有效吸入 pO2。 實例 9一名 21 歲女性患者，已知患有焦慮癥，因"呼吸短促"來急癥科就診。 她的胸部 x 射線檢查正常， 呼吸頻率為 20 次/分。 未吸氧時，其動脈血氣結(jié)果如下：· pH: 7.46· pO2 : 10.4 kPa

33、83; pCO2: 3.7 kPa· HCO3 -: 25 mmol/l。請問該患者的目前癥狀是由驚恐發(fā)作引起，還是有其它更嚴峻的病因？計算出的肺泡 pO2 = PiO2 - 1.2 x pCO2= 20 - (1.2 x 3.7)= 20 - 4.44= 15.56 kPa A-a 梯度 = 15.56 - 10.4 = 5.16 kPa (n = 2-4 kPa)。A-a 梯度上升。這表明患者存在氣體交換不足，氧氣沒有有效地從肺泡彌散到動脈循環(huán)。這意味著相對于患者的呼吸頻率而言，所測得的動脈血氧氣值太低。您應(yīng)當(dāng)懷疑患者患有肺栓塞。四種常見酸堿平衡紊亂的病因呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒

34、是一種因肺泡通氣不足（即呼吸衰竭）而引發(fā)的臨床疾病。 呼吸衰竭可以導(dǎo)致動脈 pCO2 快速上升。 主要病因見表 6。 表 6. 呼吸性酸中毒的主要病因呼吸中樞受抑制· 藥物，如阿片類和苯二氮卓類藥物· 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變· 慢性高碳酸血癥患者進行氧療后神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸肌無力· 運動神經(jīng)元性疾病· 雙側(cè)膈肌麻痹，可見于脊髓灰質(zhì)炎患者· 格林巴利綜合癥 (Guillain-Barré syndrome)· 肌萎縮癥· 多發(fā)性硬化胸壁或胸廓特別· 肥胖低通氣綜合癥· 脊柱后凸·

35、; 連枷胸· 硬皮病影響氣體交換的疾病· 慢性堵塞性肺疾病 (COPD)· 肺炎· 重癥哮喘· 急性肺水腫氣道梗阻· 梗阻性睡眠呼吸暫停 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒是一種因肺泡過度通氣而引發(fā)的臨床疾病。 呼吸性堿中毒可以急性發(fā)病，也可以慢性發(fā)病。 主要病因見表 7。 表 7. 呼吸性堿中毒的主要病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增高· 苦痛· 焦慮· 過度通氣· 腦血管意外· 腦膜炎· 腦炎· 腫瘤· 顱腦外傷低氧血癥或組織缺氧· 海拔過高· 重度

36、貧血· 通氣/灌注特別肺部疾病· 哮喘· 肺栓塞· 肺炎· 肺水腫· 間質(zhì)性肺疾病· 氣胸藥物（呼吸興奮藥）· 水楊酸鹽類· 氨茶堿· 孕酮 代謝性酸中毒代謝性酸中毒是以體內(nèi)酸性物質(zhì)總量相對增多為特征的臨床疾病。 代謝性酸中毒的消滅標志著機體存在其它基礎(chǔ)疾病，您要考慮到這一點。 確定這一基礎(chǔ)病變對實行恰當(dāng)?shù)闹委煼桨钢陵P(guān)重要。代謝性酸中毒分為兩類：1 陰離子間隙增高型2 正常陰離子間隙型。 代謝性堿中毒代謝性堿中毒是一種相對常見的臨床疾病，其主要特征是高碳酸氫鹽血癥。主要病因見表 8。 表 8.

37、代謝性堿中毒的主要病因氫離子丟失· 經(jīng)胃腸道： 嘔吐鼻胃管吸出· 經(jīng)腎： 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)激素增多癥，如繼發(fā)于克羅恩病 (Conn's disease) 或庫欣綜合癥 (Cushing's disease)髓袢類或噻嗪類利尿劑高碳酸血癥后氫離子轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)· 低鉀血癥濃縮性堿中毒· 利尿劑請留意：· 機體內(nèi)的 HCO3 - 濃度是正常的· 當(dāng)細胞外碳酸氫鹽總量相對恒定時，細胞外液體積的削減致使血漿 HCO3 - 濃度上升1、一名 65 歲男性患者到您的診所就醫(yī)，他患有脊柱后凸多年，其主訴為間歇性勞累性氣促。患者的肺野清楚

38、，其動脈血氣結(jié)果如下：pH: 7.35o pO2: 7.5 kPao pCO2: 7.9 kPao HCO3 -: 33 mmol/l?；颊叽嬖谀姆N類型的酸堿平衡紊亂？1 急性呼吸性酸中毒1 慢性呼吸性酸中毒1 混合型的急性呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒一名 65 歲男性患者到您的診所就醫(yī)，他患有脊柱后凸多年其主訴為間歇性勞累性氣促?；颊叩姆我扒宄?，其動脈血氣結(jié)果如下：pH: 7.35o pO2: 7.5 kPao pCO2: 7.9 kPao HCO3 -: 33 mmol/l?；颊叽嬖谀姆N類型的酸堿平衡紊亂？a急性呼吸性酸中毒b慢性呼吸性酸中毒c混合型的急性呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒該患者是慢性呼吸性酸中毒。慢性呼吸性酸中毒第一步：患者的 pH 值是正常的。其次步：患者的 pCO2 上升，從而