消化系統(tǒng)疾病

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上第一節(jié) 消化性潰瘍一 、疾病概要消化性潰瘍(peptic ulcer)系指主要發(fā)生在胃及十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU），其病損超過黏膜肌層，故不同于糜爛。【病因及發(fā)病機制】消化性潰瘍的發(fā)生是由于胃黏膜的損害因素（幽門螺桿菌、胃酸和胃蛋白酶及非甾體抗炎藥等）大于防御因素（胃十二指腸黏膜屏障、黏液、前列腺素等）所致。【臨床表現(xiàn)】 1典型癥狀上腹痛是消化性潰瘍的典型癥狀，可為灼痛、脹痛、隱痛，可位于中上腹，可偏右或偏左，腹痛呈節(jié)律性、周期性發(fā)作。 2其他癥狀：可以伴有反酸、燒心、噯氣等消化不良癥狀。 【診斷要點】 1臨床表現(xiàn)：消化性潰瘍往往具有典

2、型的臨床癥狀，但特殊類型潰瘍癥狀常不典型。2胃鏡檢查：是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。3X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)龕影有確診價值。 二、藥物治療 1治療消化性潰瘍的藥物及其應(yīng)用 (1)抑制胃酸藥物 中和胃酸藥物，如氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、復(fù)方胃舒平等，目前多作為加強止痛的輔助治療。 抑制胃酸藥物，主要指H2受體阻滯劑（H2RA）及質(zhì)子泵抑制劑（PPI），H2RA適用于根除幽門螺桿菌療程完成后的后續(xù)治療及預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的維持治療，常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。質(zhì)子泵抑制劑是抑酸治療的首選，特別適用于難治性潰瘍或NSAID潰瘍患者，常用藥物有：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑。 (

3、2)胃黏膜保護藥物胃黏膜保護藥物品種繁多，包括有：硫糖鋁、膠體次枸櫞酸鉍、膠體果膠鉍、替普瑞酮、磷酸鋁凝膠、米索前列醇等。 2根除Hp的藥物：根除Hp可以減少或預(yù)防消化性潰瘍的復(fù)發(fā)，常用方案有： (1)以鉍劑為基礎(chǔ)的方案 膠體次枸櫞酸鉍480mg、四環(huán)素（或阿莫西林）l0002000mg、甲硝唑800mg或替硝唑l000mg，以上三藥分2次或4次服用，療程14天。 膠體次枸櫞酸鉍480mg、克拉霉素500mg、甲硝唑800mg或呋喃唑酮200mg，以上三藥分2次服用，療程7天。 (2)以質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)的方案（應(yīng)用PPI常規(guī)劑量的倍量/日） PPI常規(guī)劑量的倍量/日、阿莫西林2000mg、甲

4、硝唑800mg或替硝唑1000mg，以上三藥分2次服用，療程7天。 PPI常規(guī)劑量的倍量/日、克拉霉素500mg、阿莫西林2000mg或甲硝唑800mg或呋喃唑酮200mg，以上三藥分2次服用，療程7天。(3)四聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+含鉍制劑的三聯(lián)療法。此為一線治療失敗后的補救治療方案，療程為7天，抗生素劑量同上。第二節(jié) 胃食管反流病一、疾病概要 【病因】胃食管反流病（GERD）是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病，其主要發(fā)病機制是食管抗反流防御機制減弱和反流物對食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。【臨床表現(xiàn)】 1主要癥狀為燒心、反酸以及胸痛，少數(shù)患者有吞咽困難及吞咽痛。2食管外癥狀：如慢性咳嗽及哮喘發(fā)

5、作，慢性中耳炎、咽喉炎等。3并發(fā)癥：可并發(fā)上消化道出血、食管狹窄及Barrett食管?！驹\斷要點】 1內(nèi)鏡及病理活檢：內(nèi)鏡檢查是確定有無食管炎的主要方法。 2. 24小時食管pH監(jiān)測。二 、藥物治療 GERD的藥物治療包括：1抑酸劑：抑酸劑是治療反流性食管炎的主要藥物，常用的藥物有： (1) H2受體阻滯劑（H2RA）：適用于輕至中度GERD治療，療程812周。 (2) 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：對GERD的療效優(yōu)于H2RA，特別適用于癥狀重及有嚴重食管炎的患者，療程48周。 2抗酸劑：適用于癥狀輕，間歇發(fā)作的患者作為臨時緩解癥狀用，如硫糖鋁片、鋁碳酸鎂片等。 3促動力藥：如多潘立酮、莫沙必利、

6、依托必利、甲氧氯普胺等，可作為與抑酸藥合用的輔助治療。第三節(jié) 急性胃炎一、疾病概要急性胃炎系指由不同原因所致的胃黏膜急性炎癥和損傷?！静∫颉?常見的病因有酒精、藥物（常見的有非甾體抗炎藥）、應(yīng)激（嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)等）、感染、腐蝕性化學(xué)物質(zhì)等?！九R床表現(xiàn)】上腹痛、惡心、嘔吐是急性胃炎的常見癥狀，藥物和應(yīng)激狀態(tài)所致的急性糜爛出血性胃炎，常以嘔血或黑便為首發(fā)癥狀，出血量大時可導(dǎo)致失血性休克?！驹\斷要點】急性胃炎的確診有賴于胃鏡檢查，通常內(nèi)鏡檢查宜在出血發(fā)生后2448 小時內(nèi)進行。二 、藥物治療 急性胃炎應(yīng)針對原發(fā)病和病因采取防治措施，嚴重患者，除積極治療原發(fā)病外，應(yīng)給于如下藥物治療： 1抑酸劑：可應(yīng)

7、用H2受體阻滯劑，病情重者，可予以質(zhì)子泵抑制劑。2胃黏膜保護劑和抗酸劑口服。3細菌感染所引起者可根據(jù)病情，選用氟喹諾酮類制劑或頭孢菌素等抗菌素。4應(yīng)激性急性糜爛出血性胃炎常出現(xiàn)上消化道出血，應(yīng)按上消化道出血治療原則予以治療（詳見本篇第十節(jié)）。5腹痛者可用阿托品、復(fù)方顛茄片或山莨菪堿等解痙藥。第 四 節(jié) 慢性胃炎一 、疾病概要【病因及發(fā)病機制】慢性胃炎系指由多種原因引起的胃黏膜慢性炎癥和（或）腺體萎縮性病變。病因主要與幽門螺桿菌(Helicobacter pylori, Hp)感染密切相關(guān)。其他原因如長期服用損傷胃黏膜的藥物（主要為非甾體抗炎藥）、十二指腸液反流、自身免疫等也有一定關(guān)系?！九R床表

8、現(xiàn)】癥狀無特異性，可有中上腹不適、飽脹、隱痛等，疼痛無節(jié)律性，也常有食欲不振、噯氣、反酸等消化不良癥狀。如有胃黏膜糜爛者可出現(xiàn)上消化道出血?！驹\斷要點】1慢性胃炎的診斷主要依據(jù)胃鏡所見和胃黏膜組織病理檢查，內(nèi)鏡下慢性胃炎分為淺表性胃炎（又稱非萎縮性胃炎）和萎縮性胃炎。 2幽門螺桿菌檢測：有多種方法，快速尿素酶試驗是侵入性檢查的首選方法。二 、藥物治療 1根除幽門螺桿菌感染（詳見本篇第一節(jié)）。 2抑酸劑：有明顯反酸癥狀者可適當予以抑酸治療，一般應(yīng)用H2受體阻滯劑，病情重者，可予以質(zhì)子泵抑制劑。3胃黏膜保護劑和抗酸劑。 4胃動力藥。5 助消化藥：如多酶片或胰酶片，復(fù)方阿嗪米特腸溶片等。 6、胃體萎

9、縮性胃炎：目前無有效治療方法，主要對癥治療。 第五節(jié) 炎癥性腸病 炎癥性腸?。╥nfammatory bowel disease，IBD）是一種病因未明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis, UC）和克羅恩病(Crohns disease, CD)。 潰瘍性結(jié)腸炎 一 、疾病概要【概述】潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是一種病因未明的直腸和結(jié)腸非特異性炎癥性疾病，病變主要限于大腸粘膜和粘膜下層，可累及直腸、結(jié)腸的一段或全結(jié)腸?！九R床表現(xiàn)】1消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹瀉、粘液膿血便和腹痛為最主要癥狀。2全身表現(xiàn)：可有發(fā)熱、貧血、消瘦和低蛋白血癥等。 3腸外表現(xiàn)：可有關(guān)節(jié)

10、炎、結(jié)節(jié)性紅斑、口腔黏膜潰瘍等。 4并發(fā)癥：包括中毒性巨結(jié)腸、大出血、穿孔、癌變等?！驹\斷要點】 在排除菌痢、腸結(jié)核等各型結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床表現(xiàn)與結(jié)腸鏡或鋇灌腸檢查可診斷本病，黏膜活檢或手術(shù)標本的組織學(xué)改變對診斷非常重要。二、藥物治療 1活動期的治療 (1)輕度UC：可選用柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑，或用5氨基水楊酸（5-ASA）制劑，如美沙拉嗪、奧沙拉嗪、巴柳氮。病變分布于遠端結(jié)腸者可酌用SASP栓劑或5-ASA制劑灌腸。 (2)中度UC：可用上述劑量水楊酸類制劑治療，療效不佳者，適當加量或改口服皮質(zhì)類固醇激素，常用潑尼松4060mg/d，分次口服。(3)重度UC：尚未用過口服類固醇

11、激素的患者，可口服潑尼松龍4060mg/d，亦可直接靜脈給藥。已使用者，應(yīng)靜脈滴注氫化考的松300mg/d或甲基潑尼松龍48mg/d，或地塞米松10mg/d。腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染。靜脈類固醇激素使用710d后無效者可考慮應(yīng)用環(huán)孢素靜滴，每天24mg/kg體重。2緩解期的治療：癥狀緩解后，維持治療的療程尚未統(tǒng)一，至少1年，甚至長期維持。一般以SASP維持治療。 克羅恩病一 、疾病概要【概述】克羅恩病(CD)又名局限性腸炎，是一種原因未明的胃腸道慢性肉芽腫性炎癥疾病。病變多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸。典型者呈節(jié)段性、跳躍性分布?！九R床表現(xiàn)】1消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、腹部腫塊、瘺管形成等

12、病變最為明顯。2全身表現(xiàn)：常有不同程度的發(fā)熱、營養(yǎng)不良等。 3腸外表現(xiàn)：可累及全身多個系統(tǒng)，如關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、口腔黏膜潰瘍等。 4并發(fā)癥表現(xiàn)：以腸梗阻最為多見，直腸或結(jié)腸粘膜受累者可發(fā)生癌變。【診斷要點】根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡及病理改變，可以確診本病。 二、藥物治療 1不同程度和活動度CD的治療：參照UC的治療方案。2對類固醇激素與水楊酸類藥物無效者，推薦盡早使用6硫基嘌呤（6-MP）11.5mg(kgd)或硫唑嘌呤2mg(kgd)，至少應(yīng)用36個月，并密切觀察毒副作用。 3維持治療時間：2年以上甚至終生治療。 第六節(jié) 腸易激綜合征一 、疾病概要 腸易激綜合征（irritable

13、bowel syndrome, IBS）是一種以腹痛或腹部不適伴排便習慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，通常認為腸道感染后和精神心理障礙是IBS發(fā)病的重要因素。 【診斷】目前多采用最新的羅馬III診斷標準：1病程半年以上且近3月來持續(xù)存在腹部不適或腹痛，并伴有下列特點中至少2項：(1)癥狀在排便后改善；(2)發(fā)作時伴隨排便次數(shù)改變；(3)發(fā)作時伴隨糞便形狀改變。2以下癥狀非診斷必備，屬常見癥狀：(1)排便頻率異常（每天排便3次或3次）；(2)糞便性狀異常；(3)糞便排出過程異常；(4)粘液便；(5)胃腸脹氣或腹部膨脹感。3缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。二、藥物治療 1胃腸解痙劑：鈣拮抗藥匹維溴

14、胺，對腹痛效果較好，也可應(yīng)用阿托品等抗膽堿藥物。 2止瀉劑：輕癥者可使用蒙脫石等，癥狀較重者可選用洛哌丁胺或地芬諾酯。3瀉劑：便秘患者可酌情使用瀉劑，如滲透性瀉劑如聚乙二醇、乳果糖等。4抗抑郁藥：上述治療療效欠佳而伴隨精神癥狀者可試用。第七節(jié) 急性胰腺炎 一、疾病概要 急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被異常激活，導(dǎo)致胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥，是臨床常見急腹癥之一。按臨床表現(xiàn)分為輕型和重癥兩種。輕型胰腺炎癥狀輕，預(yù)后良好。重癥胰腺炎表現(xiàn)為胰腺出血、壞死，可并發(fā)全身炎癥反應(yīng)和多臟器功能衰竭，死亡率高?！静∫颉?急性胰腺炎的病因很多，常見的病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食等。 【臨床表現(xiàn)】 1急

15、性輕型胰腺炎：以腹痛為主要表現(xiàn)，同時伴有惡心、嘔吐、腹脹，多數(shù)患者可出現(xiàn)中等程度的發(fā)熱，一般35天癥狀可以緩解。 2重癥胰腺炎：腹痛、發(fā)熱等癥狀持續(xù)不緩解，并出現(xiàn)局部及全身并發(fā)癥，局部并發(fā)癥包括胰腺膿腫、胰腺假性囊腫形成等。全身并發(fā)癥可表現(xiàn)為多器官功能衰竭（MOF），出現(xiàn)消化道出血、低血壓或休克、高血糖、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭等。 【診斷要點】 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實驗室以及腹部B超、CT等影響學(xué)檢查，通常可作出急性胰腺炎的診斷。 二、藥物治療急性胰腺炎藥物治療主要措施有：(1)鎮(zhèn)痛：常用654-2和度冷丁肌注。 (2)抗生素：目的是預(yù)防和控制感染，以喹諾酮類或亞胺培南為佳，并聯(lián)合應(yīng)用甲

16、硝唑。(3)抑制胃酸分泌：包括H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑。(4)抑制胰腺分泌：包括生長抑素( somatostatin)及其類似物奧曲肽(octreotidc)，多推薦盡早使用。(6)胰酶抑制劑：多在發(fā)病早期應(yīng)用，主要有加貝酯、抑肽酶。第八節(jié) 肝硬化一 、疾病概要肝硬化是指各種病因所致的彌漫性肝臟纖維化伴肝小葉結(jié)構(gòu)破壞及假小葉形成，是許多慢性肝病的共同結(jié)局?！静∫颉扛斡不牟∫蚨鄻樱圆《拘愿窝?、慢性酒精中毒、自身免疫性、膽汁淤積性等。【臨床表現(xiàn)】本病起病緩慢，癥狀隱匿。在臨床上主要表現(xiàn)為肝功能障礙及門脈高壓癥，晚期則可出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝腎綜合征等，部分病人可發(fā)

17、生原發(fā)性肝細胞癌?！驹\斷要點】 (l)代償期肝硬化：診斷較難，必要時肝穿刺活檢可獲確診。 (2)失代償期肝硬化：有病毒性肝炎、長期大量飲酒等有關(guān)病史；有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；肝功能檢查提示失代償征象；B超或CT檢查提示肝硬化及內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。肝活組織檢查見假小葉形成是診斷本病的金標準。二、藥物治療肝硬化目前無特效治療，首先應(yīng)針對病因給予特殊處理，阻止肝硬化進一步發(fā)展，后期積極防治并發(fā)癥。其藥物治療主要包括： 1抗纖維化治療：目前尚無有肯定作用的藥物，對病毒復(fù)制活躍的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治療。 2腹水的治療： (1)應(yīng)用利尿藥 臨床常用利尿劑為螺內(nèi)酯、呋塞米以

18、及氫氯噻嗪，多主張螺內(nèi)酯與呋塞米合用。 (2)糾正低蛋白血癥對低蛋白血癥患者，可靜脈輸入人血白蛋白。(3)頑固性腹水的治療 可利尿藥、擴充血容量及血管擴張劑聯(lián)合應(yīng)用。3肝硬化并發(fā)癥的藥物治療(1)食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療（詳見本篇第十節(jié)）。(2)肝性腦病的治療 減少含氮毒素的產(chǎn)生和吸收 (a)抑制腸道菌叢：口服新霉素、甲硝唑等藥。 (b)清潔、酸化腸道：乳果糖、乳梨醇口服。 促進體內(nèi)氨的代謝 門冬氨酸-鳥氨酸（L-Ornithine-L-Aspartate，OA）可降低血氨，改善肝性腦病癥狀。 調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì) 苯二氮卓受體拮抗劑氟馬西尼對部分患者有促醒作用，支鏈氨基酸可應(yīng)用于調(diào)節(jié)體內(nèi)氨基酸

19、平衡。 (3)肝腎綜合癥的藥物治療 近年研究的藥物療法主要應(yīng)用血管活性藥物加輸白蛋白。 第九節(jié) 酒精性肝病酒精性肝病系長期大量飲酒所致的肝臟疾病，初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。一 、疾病概要【臨床表現(xiàn)】酒精性脂肪肝多數(shù)無明顯癥狀，部分可出現(xiàn)右上腹不適、腹脹和肝腫大。酒精性肝炎常發(fā)生在近期大量飲酒后，通?？捎邢腊Y狀和肝腫大、黃疸等，急性者可并發(fā)急性肝功能衰竭。酒精性肝硬化常發(fā)生于長期大量飲酒者，除一般酒精性肝炎癥狀外，尚有肝功能不全及門脈高壓等肝硬化表現(xiàn)?！驹\斷要點】 可根據(jù)飲酒史、臨床表現(xiàn)及實驗室及其他檢查進行分析，肝活組織檢查是確定酒精性肝病分期及分級的可靠方法。二、藥物治療戒酒是治療酒精性肝病的關(guān)鍵，其藥物治療方法主要有： 1肝功能異常者可酌情用水飛薊素、還原型谷胱甘肽、多