等級(jí)醫(yī)院評(píng)審

1、敦 煌 市 醫(yī) 院等 級(jí) 醫(yī) 院 評(píng) 審應(yīng) 知 應(yīng) 會(huì) 手 冊(cè)19 / 19文檔可自由編輯打印第一章 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)基本常識(shí)一、等級(jí)醫(yī)院活動(dòng)基本常識(shí)（一）三基三嚴(yán)：基本理論、基本知識(shí)、基本技能；三嚴(yán)：嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)。（二）醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度是：（十七項(xiàng)）1、（1）查對(duì)制度 （2）手術(shù)平安核查制度（3）首診負(fù)責(zé)制（4）三級(jí)醫(yī)師查房制度（5）值班與交接班制度（6）術(shù)前商量制度（7）疑難危重病例商量制度（8）危重患者搶救制度 （9）會(huì)診制度(院內(nèi) 院外會(huì)診)（10）死亡病例商量制度（11）病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（12）手術(shù)分級(jí)管理方法 （13）新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制

2、度 （14）分級(jí)護(hù)理制度（15）臨床輸血管理方法 （16）醫(yī)患溝通制度（17）醫(yī)療事故和糾紛的防范與處理規(guī)定（三）交接班制度核心內(nèi)容為：危重病人床邊交接班。（四）首診負(fù)責(zé)制度：首診負(fù)責(zé)制的核心內(nèi)容為：醫(yī)院首診、科室首診、接診醫(yī)務(wù)人員首診。首診醫(yī)師要對(duì)急診病員的搶救、檢查、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、住院等負(fù)責(zé)到底。危重病人應(yīng)先行搶救，后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。（五）三級(jí)醫(yī)師查房制度：對(duì)新入院病人、疑難、危重病人、重大手術(shù)病人，上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)有分析意見(jiàn)，更改、調(diào)整治療方案應(yīng)有分析記錄。三級(jí)查房制度中，科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房中應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。1、新入院病人或新轉(zhuǎn)入病人48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房。

3、2、危重病人住院期間24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員查房。3、手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師查房。4、主任醫(yī)師每周查房1-2次，主治醫(yī)師每天查房1次；住院醫(yī)師對(duì)所管病人每天至少查房2次。（六）疑難病例商量制度，凡遇疑難病例，由科主任或醫(yī)療組組長(zhǎng)主持，相關(guān)人員商量，盡早明確診斷，提出治療法方案。1、入院一周內(nèi)未確診的病人，應(yīng)組織科內(nèi)商量制定診療方案。2、入院兩周內(nèi)未確診的病人，報(bào)醫(yī)院主管部門(mén)組織全科相關(guān)科室人員商量，制定診療方案。（七）手術(shù)分級(jí)管理和術(shù)前商量制度1、依據(jù)手術(shù)分級(jí)管理及批準(zhǔn)權(quán)限，不同級(jí)別的醫(yī)生開(kāi)展相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)。2、對(duì)重大、疑難、新開(kāi)展的手術(shù)，由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負(fù)責(zé)醫(yī)師主持術(shù)前商

4、量，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員及有關(guān)部門(mén)人員參加，訂出手術(shù)方案，術(shù)后觀察注意事項(xiàng)，護(hù)理要求等，商量情況記入病歷。一般手術(shù)，由本組上級(jí)醫(yī)師組織術(shù)前商量。3、大中型手術(shù)須填寫(xiě)術(shù)前商量記錄單，重大、疑難、新開(kāi)展手術(shù)須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。（八）外科手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)手術(shù)分級(jí)管理制度履行各自職責(zé)。（九）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)療管理的法律法規(guī)主要：執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、傳染病法、獻(xiàn)血法、藥品管理法、母嬰保健法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)士管理方法等。（十）醫(yī)院要健全的管理制度：質(zhì)量、平安、服務(wù)、費(fèi)用。（十一）我院在等級(jí)醫(yī)院活動(dòng)中，重點(diǎn)貫徹落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用

5、指導(dǎo)原則、處方管理方法等，以杜絕不合理用藥。（十二）常用衛(wèi)生法律法規(guī)施行時(shí)間：1、中華人民共和國(guó)護(hù)士管理方法自1994年1月1日起施行。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則自1994年9月1日施行。3、中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法自1998年10月1日起施行。4、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法自1999年5月1日起施行。5、中華人民共和國(guó)藥品管理法自2001年12月1日起施行。6、醫(yī)療事故處理冬例、醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行方法自2002年9月1日起施行。7、突發(fā)公共衛(wèi)生大事應(yīng)急條例自2003年5月9日起施行。8、處方管理方法自2004年月9月1日起施行。9、中華

6、人民共和國(guó)傳染病防治法自2004年12月1日起施行。其次章 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理1.改進(jìn)住院流程 （1）醫(yī)院開(kāi)展預(yù)約診療的方式 預(yù)約診療方式:電話(huà)預(yù)約： 網(wǎng)絡(luò)預(yù)約：登陸預(yù)約掛號(hào)版塊 現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約：導(dǎo)醫(yī)臺(tái)預(yù)約 2.急診綠色管理 1.急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行7×24 小時(shí)服務(wù)。2.建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”。3.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。4.落實(shí)急會(huì)診制度，急會(huì)診時(shí)間不超過(guò)10分鐘。5.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程，重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救。6.急診患者轉(zhuǎn)

7、科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，急診與病房和手術(shù)室之間有交接登記。7. 對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，由接診護(hù)士臨時(shí)命名，待患者姓名及身份明確后，由醫(yī)師或護(hù)士按患者信息更正修改。8.急診留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72 小時(shí)。9.急診搶救患者優(yōu)先住院。10.急救設(shè)備完好率100%。11.有“綠色通道”病情分級(jí)和危險(xiǎn)重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特別人群：“三無(wú)”人員、可疑傳染病隔離者。（2）特別病種：各類(lèi)休克、嚴(yán)峻創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3 人以上）傷、病、中毒等情況。12.患者在急診搶救室留置一般不超過(guò)24小時(shí)。1

8、3.急診科醫(yī)師有權(quán)按規(guī)定開(kāi)具急診患者入院?jiǎn)?，任何科室不得拒收，如發(fā)生拒收，一切后果由拒收科室負(fù)責(zé)。14.當(dāng)病情涉及多個(gè)學(xué)科，收治去向有爭(zhēng)議時(shí)，由急診科主任決定，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)部裁決。15.凡遇有下列情況急救時(shí)急診值班醫(yī)師應(yīng)向急診科主任匯報(bào)，并向醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院行政值班室或醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告：（1）接診大批外傷、中毒、傳染病患者（成批中毒和疑似傳染病者要向傳染病辦公室報(bào)告）或三無(wú)人員（向民政部門(mén)匯報(bào)）；（2）有涉及法律問(wèn)題或存在醫(yī)療糾紛隱患的患者；（3）經(jīng)費(fèi)不足但需立即搶救、住院或手術(shù)的患者。16.各臨床科室每天必須留出12個(gè)床位優(yōu)先收治急診患者。17. 在急診科的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制

9、。18.凡由“120”轉(zhuǎn)送至急診科的患者，由接診醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至急診搶救室，先診治搶救，后掛號(hào)交費(fèi)。19.急診“綠色通道”指醫(yī)院搶救急危重癥患者中，為挽救其生命而設(shè)置的暢通的診療過(guò)程，該通道的全部工作人員，應(yīng)對(duì)進(jìn)入“綠色通道”的患者供應(yīng)快速、有序、平安、有效的診療服務(wù)。20.各相關(guān)臨床、醫(yī)技科室（如超聲診斷中心、檢驗(yàn)中心、影像診斷中心、病理科、藥房），對(duì)急診轉(zhuǎn)運(yùn)危重病人應(yīng)遵從急診優(yōu)先原則。21.全院醫(yī)務(wù)人員均有義務(wù)樂(lè)觀參加“綠色通道”的搶救工作，不得推諉病人，或?qū)Α熬G色通道”的呼叫不應(yīng)答。對(duì)干擾“綠色通道”的個(gè)人和科室，將追究責(zé)任。22.接診科室遇到重大急救，病員較多時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)部或行政總

10、值班，并同時(shí)報(bào)告分管院長(zhǎng)，以便組織全院力氣進(jìn)行搶救。23.突發(fā)大事（交通事故、中毒及其它重大突發(fā)大事）在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部及行政總值班進(jìn)行協(xié)調(diào)支配，統(tǒng)一指揮，各相關(guān)科室必須聽(tīng)從指揮和支配。24.急診科處置的患者，需要開(kāi)通“綠色通道”時(shí)上班時(shí)間由主管醫(yī)師、急診科主任或護(hù)士長(zhǎng)簽字，登記備案并立即報(bào)醫(yī)務(wù)部；非上班時(shí)間由急診科主管醫(yī)師登記備案報(bào)行政總值班室。25.醫(yī)院無(wú)條件的接診“三無(wú)”患者，任何科室和個(gè)人不得以任何理由拒絕救治。26.將“三無(wú)”患者納入急診綠色通道管理。需要立即手術(shù)或有創(chuàng)操作、檢查等需要家屬簽字的，由院方相關(guān)負(fù)責(zé)人代簽。27.急診門(mén)診抗生素使用率不超過(guò)40%。3轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院

11、制度接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時(shí)作好身份識(shí)別（兩種方法：病人姓名和床位號(hào)）和登記工作。轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和知情同意簽字。（3）危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)程序病情危重病人原則上應(yīng)盡量削減搬運(yùn)，就地檢查和搶救。如必須轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生、護(hù)士和家屬一起轉(zhuǎn)運(yùn)病人，以確保轉(zhuǎn)運(yùn)平安。主管醫(yī)生評(píng)估病情后，確定病人轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人家屬轉(zhuǎn)運(yùn)目的和風(fēng)險(xiǎn)，家屬知情同意并簽字。4.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理（1）城鎮(zhèn)住院審核 凡參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，因疾病、生育需到你院就診時(shí)，經(jīng)診斷符合住院條件的，由患者持醫(yī)保卡、身份證及主治醫(yī)生開(kāi)具的入院診斷證明和門(mén)診病情病歷等直接辦理住院及出院報(bào)銷(xiāo)結(jié)算手續(xù)。（

12、2）參保職工住院個(gè)人自付部分1）依據(jù)起付標(biāo)準(zhǔn)自付。 2）依據(jù)年齡比例自付。 3）依據(jù)乙類(lèi)藥品個(gè)人自付。4）依據(jù)檢查、材料的不同自付。5）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)名目”及支付標(biāo)準(zhǔn)以外的費(fèi) （3）城鎮(zhèn)職工轉(zhuǎn)外就醫(yī)相關(guān)規(guī)定 參保職工轉(zhuǎn)外就醫(yī)需辦理轉(zhuǎn)診備案登記手續(xù)，辦理時(shí)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診備案登記表，在市醫(yī)保中心登記備案后方可轉(zhuǎn)院。（4）報(bào)銷(xiāo)流程患者出院基本醫(yī)保結(jié)算自動(dòng)進(jìn)入大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)患者供應(yīng)相關(guān)資料結(jié)算補(bǔ)償（5）報(bào)銷(xiāo)時(shí)需供應(yīng)哪些資料基本醫(yī)療補(bǔ)償結(jié)算證明、醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)、住院醫(yī)療費(fèi)用清單、病歷（案）首頁(yè)、出院證明、患者身份證、患者參保（合）證、銀行卡。（6）服務(wù)熱線(xiàn)1、衛(wèi)生熱線(xiàn)：123202、社會(huì)保障詢(xún)問(wèn)熱線(xiàn)：

13、123333、人保財(cái)險(xiǎn)詢(xún)問(wèn)電話(huà)：95518轉(zhuǎn)5號(hào)鍵4、新浪微博：“甘肅省衛(wèi)生計(jì)生委”（7）新生兒參合補(bǔ)償政策 當(dāng)年誕生的新生兒，隨其母親享受新農(nóng)合待遇，次年按規(guī)定繳費(fèi)。激勵(lì)家庭對(duì)即將誕生的嬰兒提前繳納參合資金。（8）住院正常分娩補(bǔ)償政策 住院正常分娩的，應(yīng)先行享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目”，對(duì)補(bǔ)助后剩余費(fèi)用縣級(jí)及縣以上定額補(bǔ)助650元，鄉(xiāng)級(jí)定額補(bǔ)助300元。（9）分級(jí)診療病種及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 目前市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療病種共250種，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療病種50種。5.維護(hù)患者權(quán)益（1）病人的權(quán)利與合作義務(wù)病人有權(quán)利和合作義務(wù)與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行良好的醫(yī)患溝通，樂(lè)觀參加決定治療方案，遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和流程，尊敬

14、醫(yī)護(hù)人員及其他病人的權(quán)利，與醫(yī)院攜手打造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。 （2）維護(hù)病人和家屬權(quán)利規(guī)定病人的權(quán)利包括：知情同意權(quán)、醫(yī)療決策參加權(quán)、隱私保護(hù)權(quán)、公平醫(yī)療權(quán)、人格權(quán)、申訴權(quán)（且其診療不能由于申訴而受到影響）、人生平安和財(cái)產(chǎn)保護(hù)權(quán)、宗教和文化受到尊敬的權(quán)利等。 （3）病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答：（1）自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目）。（2）選擇或放棄搶救措施，自動(dòng)出院。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。（4）特別檢查、特別治療、手術(shù)告知書(shū)中要有醫(yī)療替代方案。（5）放療、化療。（6）大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍500mg/天）或療程5天。（7）入院72小時(shí)內(nèi)。（8）術(shù)中變

15、更手術(shù)方式，術(shù)中談話(huà)。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。（12）輸血、手術(shù)備血前。（13）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。原則上知情談話(huà)由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予協(xié)作，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。6.敦煌市醫(yī)院患者維權(quán)部門(mén)、電話(huà)敦煌市醫(yī)院醫(yī)院投訴電話(huà)：夜間及節(jié)假日：投訴接待地點(diǎn)：新住院部大樓一樓患者維權(quán)室。第三章 患者平安目標(biāo)及措施（一）確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份1.醫(yī)院一般住院患者的標(biāo)識(shí)是住院號(hào)。2.危重、昏迷、語(yǔ)言溝通障礙、術(shù)后患者同時(shí)使用腕帶作為核對(duì)患者身份的辨識(shí)工具。（二）確立在特別情況下醫(yī)務(wù)人員之

16、間有效溝通的程序、步驟新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開(kāi)出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開(kāi)出。（三）確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 手術(shù)平安核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)頭前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。（四）特別藥物的管理，提高用藥平安 發(fā)現(xiàn)嚴(yán)峻、群發(fā)不良大事應(yīng)準(zhǔn)時(shí)報(bào)告并記錄。（六）臨床“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度（1）檢驗(yàn)科、影像科、超聲科、臨床科室均執(zhí)行臨床“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度及流程。（2）醫(yī)生接到危險(xiǎn)值報(bào)告后，確認(rèn)危險(xiǎn)值相符，迅速給予干預(yù)措施或

17、治療。（3）如危險(xiǎn)值與臨床情況不符應(yīng)重新留樣本復(fù)檢；（4）病區(qū)接到危險(xiǎn)值電話(huà)報(bào)告后必須在半小時(shí)內(nèi)完成報(bào)告流程。檢查科室發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值檢查科室電話(huà)通知病區(qū)護(hù)士病區(qū)護(hù)士接到電話(huà)報(bào)告通知責(zé)任醫(yī)師被通知醫(yī)師在護(hù)士記錄本上簽字醫(yī)師復(fù)核、確認(rèn)危急值報(bào)告并處置和記錄（2） 患者姓名、住院號(hào)、科室、床號(hào)（3） 檢查項(xiàng)目、收標(biāo)本時(shí)間（4） 檢查結(jié)果（包括重復(fù)檢查結(jié)果）（5） 報(bào)告時(shí)間（6） 向病區(qū)護(hù)士報(bào)告時(shí)間（7） 檢查科室報(bào)告人姓名（8） 病區(qū)接受護(hù)士姓名1、 患者姓名、住院號(hào)2、 接到電話(huà)報(bào)告時(shí)間3、 檢查結(jié)果（包括重復(fù)檢查結(jié)果）4、 接收護(hù)士姓名5、 檢查科室報(bào)告人員姓名6、通知順序主管醫(yī)師或當(dāng)日值班醫(yī)

18、師上級(jí)醫(yī)師（必要時(shí)）科主任（必要時(shí)）醫(yī)務(wù)部（必要時(shí)）（七）醫(yī)療平安（不良）大事報(bào)告管理1.醫(yī)療器械不良大事的定義醫(yī)療器械不良大事是指獲準(zhǔn)上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的導(dǎo)致或可能導(dǎo)致人體損害的任何與醫(yī)療器械預(yù)期效果無(wú)關(guān)的有害大事。2.發(fā)生醫(yī)療器械不良大事的上報(bào)和主管部門(mén)醫(yī)務(wù)部。3.醫(yī)療器械不良大事處理流程（1）一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械不良反應(yīng)須準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)略記錄、調(diào)查，準(zhǔn)時(shí)精確填寫(xiě)可疑醫(yī)療器械不良大事報(bào)告表；（2）將填好的表格報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部匯報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部和財(cái)務(wù)部，并上報(bào)市、省及國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局。4.妥善處理醫(yī)療平安（不良）大事（1）途徑：填寫(xiě)醫(yī)療平安不良大事報(bào)告表上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)；

19、（2）上報(bào)內(nèi)容：依據(jù)分類(lèi)分別上報(bào)；（3）上報(bào)時(shí)間：當(dāng)事科室發(fā)生不良大事后，第一時(shí)間上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)，當(dāng)事科室第一負(fù)責(zé)人為報(bào)告責(zé)任人；（4）報(bào)告不良大事是為了醫(yī)院分析緣由，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范能力，避開(kāi)大事再次發(fā)生。醫(yī)院激勵(lì)不良大事報(bào)告，主動(dòng)報(bào)告免或減責(zé)處理，對(duì)在醫(yī)院績(jī)效考核中體現(xiàn)上報(bào)將給予加分或績(jī)效嘉獎(jiǎng)。醫(yī)療平安（不良）大事報(bào)告流程圖醫(yī)院個(gè)人或科室具名或匿名報(bào)告不良事件醫(yī)務(wù)科(非值班時(shí)間報(bào)院總值班)（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤、保衛(wèi)、設(shè)備、院感、藥劑）分管領(lǐng)導(dǎo)組織相關(guān)委員會(huì)討論院領(lǐng)導(dǎo)、院務(wù)會(huì)提出一般實(shí)施意見(jiàn)匯 報(bào)提出重大實(shí)施意見(jiàn)決定實(shí)施第四章、醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)一、核心制度內(nèi)容問(wèn)答（1）首診負(fù)責(zé)制的核心

20、含義是什么？答：首診醫(yī)師對(duì)所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。我院要求急診、發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診等嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請(qǐng)相關(guān)科室專(zhuān)家會(huì)診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)支配病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點(diǎn)接受治療。（2）院內(nèi)一般會(huì)診及急會(huì)診時(shí)限是多少？答：一般會(huì)診：24小時(shí)；急會(huì)診10分鐘。（3）手術(shù)平安核對(duì)如何進(jìn)行？目的是什么？答：手術(shù)平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)頭前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。手術(shù)平安核

21、查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤，保障每一位手術(shù)患者的平安，避開(kāi)因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療平安。（4）三級(jí)查房制度如何執(zhí)行？（各級(jí)醫(yī)師的查房頻率）答：主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須準(zhǔn)時(shí)審核由下級(jí)醫(yī)師記錄其查房?jī)?nèi)容的病程記錄，并在3天內(nèi)親筆簽名認(rèn)可。主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次。主治醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)診療計(jì)劃需做到準(zhǔn)時(shí)制定、準(zhǔn)時(shí)實(shí)施、準(zhǔn)時(shí)檢查。住院醫(yī)師：24小時(shí)負(fù)責(zé)制、早晚兩次查房、病歷書(shū)寫(xiě)、執(zhí)行上級(jí)醫(yī)囑、指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師。（5）危重病人交接班內(nèi)容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須準(zhǔn)時(shí)完成書(shū)面交接記錄。接班時(shí)應(yīng)簡(jiǎn)略交代患者昨天晚上

22、的病情變化、有無(wú)特別情況發(fā)生、經(jīng)過(guò)哪些處理、目前情況怎樣、還需進(jìn)一步行那些檢查處理等。（6）臨床用血2000mL注意事項(xiàng)？答：臨床一次備血量超過(guò)2000ml或24h用血超過(guò)2000ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫(xiě)輸血會(huì)診單，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字后交輸血科，分別由醫(yī)院內(nèi)外科總值班醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。（7）病例商量制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答：包括疑難、危重病例商量制度、手術(shù)前商量制度、死亡病例商量制度。商量結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：商量日期、主持人及參加人員名單、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡(jiǎn)要病情、商量目的和商量后的總結(jié)意見(jiàn)等。另外，科室必須將每次商量記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本

23、上。二、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。（2）完善輸血前檢查、基本的生命體征（血壓、心電圖、呼吸、脈搏等）、血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能、血肝腎功能、血電解質(zhì)、傳染病九項(xiàng)（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛(ài)滋病、肝功能）等檢查，輸血前評(píng)估記錄在病程錄中。（3）輸血同意書(shū)規(guī)范并放入病歷。（4）輸血治療后應(yīng)檢測(cè)患者的血常規(guī)以明確療效，并檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)明確不良反應(yīng)，在適合的時(shí)候檢測(cè)傳染病九項(xiàng)（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛(ài)滋病、肝功能）。這些輸血后效果評(píng)價(jià)應(yīng)記錄在病程錄中。（5）2000ml輸血，要請(qǐng)輸血科會(huì)診并有書(shū)面會(huì)診記錄。（6）手術(shù)輸血時(shí)手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄和術(shù)后記錄中的出入量要完全全都。

24、三、關(guān)于臨床路徑和單病種管理質(zhì)量（1）本科室是否有疾病實(shí)行臨床路徑？各級(jí)人員的職責(zé)是什么？（依據(jù)本科室情況進(jìn)行回答）（2）本科室有沒(méi)有實(shí)行單病種質(zhì)量管理？有哪些疾病實(shí)行單病種管理？我院實(shí)行5個(gè)病種和4類(lèi)手術(shù)單病種質(zhì)量掌握：急性心肌梗死、老年性白內(nèi)障、計(jì)劃性剖腹產(chǎn)、腹股溝疝、股骨干骨折。第五章 醫(yī)務(wù)部重要事項(xiàng)一、醫(yī)院教學(xué)科研管理1.連續(xù)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的定義連續(xù)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練是繼畢業(yè)后醫(yī)學(xué)訓(xùn)練之后，以學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)和新方法為主的一種終生訓(xùn)練。2.連續(xù)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的目的目的是使衛(wèi)生技術(shù)人員在整個(gè)職業(yè)生涯中，保持高尚的職業(yè)道德，不斷提高專(zhuān)業(yè)工作能力和業(yè)務(wù)水平，提高服務(wù)質(zhì)量，適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)和衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)展的

25、需要，更好地為人民健康服務(wù)。3.連續(xù)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練學(xué)分的名詞釋義連續(xù)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練實(shí)行學(xué)分制。每年取得的連續(xù)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練學(xué)分不得低于25分，其中一類(lèi)學(xué)分不得少于10分。4. 醫(yī)院是否有重點(diǎn)學(xué)科醫(yī)院擁有酒泉市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科（肝膽胰外科、兒科、創(chuàng)傷骨科、中醫(yī)腦病專(zhuān)科）二、醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)管理1.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的組織管理及職能部門(mén) 醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)職能部門(mén)是醫(yī)務(wù)部。2.職能部門(mén)醫(yī)務(wù)部作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專(zhuān)職管理部門(mén)，簡(jiǎn)略負(fù)責(zé)全院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理相關(guān)工作。 3.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培訓(xùn)對(duì)象的來(lái)源 醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培訓(xùn)對(duì)象有本院醫(yī)師（包括直接入院的碩士畢業(yè)生，以及間接調(diào)入的低年臨床醫(yī)師）、

26、社會(huì)化招考住院醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員以及外單位送培人員。4.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的依據(jù)，簡(jiǎn)略輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的支配 醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的依據(jù)是甘肅省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則，輪轉(zhuǎn)計(jì)劃由醫(yī)務(wù)部依據(jù)該細(xì)則統(tǒng)一制定，培訓(xùn)專(zhuān)科及科室制定簡(jiǎn)略的培訓(xùn)方案，并建立培訓(xùn)考核檔案。 三、醫(yī)療平安1.醫(yī)療事故等級(jí)分類(lèi)：一級(jí)醫(yī)療事故，造成患者死亡，重度殘疾的二級(jí)醫(yī)療事故，造成患者中度殘疾，器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)峻功能障礙的；三級(jí)醫(yī)療事故，造成患者輕度殘疾，器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故，造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的，簡(jiǎn)略分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)制定的標(biāo)準(zhǔn)。2.科室發(fā)生醫(yī)療事故的處理流程 對(duì)醫(yī)療糾紛差錯(cuò)和事故處

27、理，醫(yī)院實(shí)行院、科及當(dāng)事人三級(jí)負(fù)責(zé)的管理體制。醫(yī)療事故和糾紛發(fā)生后，依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理程序規(guī)定準(zhǔn)時(shí)向有關(guān)職能部門(mén)報(bào)告。3.需要12小時(shí)內(nèi)上報(bào)的重大醫(yī)療大事重大醫(yī)療過(guò)失行為的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在12小時(shí)內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。一、導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級(jí)以上醫(yī)療事故的。二、導(dǎo)致3人以上人身受到損害的,后果嚴(yán)峻的醫(yī)療大事。三、衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳(局)規(guī)定的其他情況。4.敦煌市醫(yī)院醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制 醫(yī)院實(shí)行三級(jí)預(yù)警制度。 三級(jí)預(yù)警：醫(yī)護(hù)工作中不存在過(guò)錯(cuò)和缺陷，但病人及家屬對(duì)醫(yī)院工作不理解或不滿(mǎn)者，醫(yī)療糾紛隱患嚴(yán)峻程度較輕，有演化成糾紛的可能，估計(jì)經(jīng)科內(nèi)解釋協(xié)調(diào)，問(wèn)題可以解決，若演化成醫(yī)療糾紛，可能造成不良后果?？剖抑魅?、護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)自行處理并通報(bào)科室成員引起注意的。如病人正常死亡、消失并發(fā)癥、病情發(fā)生重大變化、病危、重大手術(shù)、創(chuàng)新技術(shù)、重大搶救等。 二級(jí)預(yù)警：醫(yī)護(hù)工作中存在肯定缺陷，病人及家屬有不滿(mǎn)表現(xiàn)，演化成糾紛可能性大或一旦演化成糾紛處理難度較大者。護(hù)士長(zhǎng)及科主任接到報(bào)告應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)上報(bào)相應(yīng)主管部門(mén)備案（門(mén)診科室上報(bào)門(mén)診部，護(hù)理部門(mén)上報(bào)護(hù)理部，住院病人上報(bào)醫(yī)務(wù)部），科室應(yīng)樂(lè)觀消除隱患，化解沖突，如科室與主管部門(mén)不能解決，需交財(cái)務(wù)部處理。如病人猝死緣由不明、術(shù)后并發(fā)癥、病情惡化等。 一級(jí)預(yù)