腦出血ICU護(hù)理個(gè)案

1、科室：ICU 床號(hào)：4別：女 年齡：65歲籍貫：湖北公安婚姻狀況：已婚文化程度文燕1cU護(hù)理個(gè)案住院號(hào)：1522288姓名：胡天柱職業(yè)：工人民族：漢信仰：無(wú)病史陳述:主管醫(yī)生：牟國(guó)華入院入院日期：2015-06-1712:35:50入院方式：平車診斷：小腦出血二、患者健康狀況1、入院原因及經(jīng)過(guò)主訴：頭暈伴嘔吐一小時(shí)余現(xiàn)病史：患者1小時(shí)余前感頭昏，伴劇烈嘔吐出大量胃內(nèi)容物，無(wú)獻(xiàn)血及凝塊。立即呼120送入我院，門診行頭顱CT小腦出血，收治我科?！翱诜r(nóng)藥中毒”收住我科。既往史：高血壓病史，未口服降壓藥，血壓控制不詳；2014年腦梗病史，口服藥物行二級(jí)預(yù)防。入院體格檢查：T不開，P67次/分R20次

2、/BP204/106mmhgSPO298%意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在，口角無(wú)歪斜，頸軟，雙肺呼吸音清，心率齊，無(wú)雜音，腹軟，肝臟肋下未及，雙下肢無(wú)水月中，四肢肌力及肌張力正常。助檢查：入院查CHE示903U/L,肝腎功能正常范圍2護(hù)理2.1急性期的護(hù)理急性期因患者病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，所以及時(shí)有效的護(hù)理，對(duì)患者至關(guān)重要2.1.1密切觀察病情變化密切觀察患者的生命體征、神志、瞳孔的變化，遵醫(yī)囑及時(shí)給予脫水藥物，備好急救車，做好搶救準(zhǔn)備，同時(shí)保持呼吸道通暢，高熱患者應(yīng)進(jìn)行物理降溫。2.1.2保持呼吸道通暢。將昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出口鼻分泌物，防止舌后墜阻塞呼吸道，必要時(shí)

3、置口咽通氣管或時(shí)行氣管切開。2.1.3絕對(duì)臥床休息患者無(wú)論病情輕重，均需要絕對(duì)臥床休息24周左右1,減少搬動(dòng)?？筛鶕?jù)血壓的變化，適當(dāng)調(diào)整床頭高度，使頸部平直，床頭抬高15°30°以利于靜脈回流，減輕頭部過(guò)度充血、水月中。定時(shí)更換臥位，防止壓瘡形成，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，以免患者情緒激動(dòng)誘發(fā)再出血。并根據(jù)病情使患者癱瘓側(cè)肢體保持功能位，穿防旋鞋，與踝呈90。腿外側(cè)放沙袋以防腿外展、外旋；上肢前臂呈半屈曲狀態(tài)，腕和手指輕度伸展，手握紗布卷，用棉墊保護(hù)關(guān)節(jié)部位，防止關(guān)節(jié)畸形。2.1.4并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理參考值360012000U/L3.96.1nmol/l'院后檢查

4、結(jié)果2013-12-11結(jié)果(1)生化：膽堿酯酶ChE903葡萄糖GLU6.702013-12-12(2)凝血：凝血酶原時(shí)間測(cè)定PT20.309.311.7S凝血酶原時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化比值INR2.320.81.2Y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶Y-GT61040U/L生化：膽堿酯酶ChE2696360012000U/L電解質(zhì)：鈣2.042.22.9nmol/l2013-12-13(3)生化：膽堿酯酶ChE3069360012000U/L葡萄糖8.163.96.1nmol/l尿酸UA128.4140420umol/l他檢查結(jié)果基本正常。社會(huì)狀況：患者經(jīng)濟(jì)狀況一般，家屬要求積極治療三、診療計(jì)劃四、護(hù)理診斷及診斷依據(jù)，護(hù)

5、理措施及效果評(píng)價(jià)。1、焦慮、恐懼、預(yù)感性悲哀：相關(guān)因素：與疾病的突然發(fā)生、護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬均對(duì)疾病有所認(rèn)識(shí)護(hù)理措施：心理護(hù)理：給予適當(dāng)?shù)男睦碇С郑箲]和恐懼感，使其接受疾病的挑戰(zhàn)效果及評(píng)價(jià)：病人及家屬均對(duì)疾病有初步的認(rèn)識(shí)，能夠配合各項(xiàng)檢查和治療2有窒息的危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素：與患者嘔吐有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，在院期間不發(fā)生誤吸。護(hù)理措施：1.將患者頭偏向一側(cè)；2 .備吸痰裝置，及時(shí)吸出口鼻分泌物3 .給予氧氣吸入。效果及評(píng)價(jià)：患者呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢，血氧飽和度98%,未發(fā)生誤吸。3電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥相關(guān)因素：與使用脫身藥物有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生與低鈉血癥有關(guān)的并發(fā)癥護(hù)理措施：1觀察

6、有無(wú)頭痛、躁動(dòng)、昏迷等癥狀；2定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況3遵醫(yī)囑給補(bǔ)鈉藥物，進(jìn)食含鈉高的食物。效果及評(píng)價(jià)：未發(fā)生與低鈉血癥有關(guān)的并發(fā)癥。4舒適度改變相關(guān)因素：與疾病導(dǎo)致的頭暈有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者感到舒適護(hù)理措施：1保持安靜，抬高床頭1530度，轉(zhuǎn)頭時(shí)要慢，以免頭暈。2監(jiān)測(cè)血壓，專人陪護(hù)防墜床。效果及評(píng)價(jià)：患者感到舒適，不應(yīng)頭暈發(fā)生跌倒墜床。五、護(hù)理體會(huì)高血壓腦出血是常見(jiàn)病、多發(fā)病，其預(yù)后取決于出血部位、出血量以及是否發(fā)生并發(fā)癥。輕型病例治療后可明顯好轉(zhuǎn)，甚至恢復(fù)工作；中致大量的腦出血致殘率和致死率高，發(fā)病后一個(gè)月內(nèi)死亡率為30%-35%全面、精心的護(hù)理能有效地減少并發(fā)癥和死亡率，及時(shí)有效的護(hù)理可直接影響

7、患者恢復(fù)的程度及患者的生活質(zhì)量。只有全面掌握了疾病的特點(diǎn)，靈活運(yùn)用臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，才能有效地降低死亡率，提高治愈率，縮短療程，減少、減輕腦出血的后遺癥，真正體現(xiàn)出“三分治療，七分護(hù)理”的價(jià)值，最大限度地恢復(fù)患者生活自理和勞動(dòng)能力，提高患者的生活質(zhì)量。l知疾病有關(guān)知識(shí)和環(huán)境改變等，開導(dǎo)患者，做好護(hù)患溝通，為護(hù)理治療的順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，自己也要加強(qiáng)學(xué)習(xí)有關(guān)方面更細(xì)的知識(shí)。六、知識(shí)拓展一、血液灌流與AOpP血液灌流（HB是將患者的血液從體內(nèi)引出進(jìn)行體外循環(huán)，利用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝產(chǎn)物等。從而達(dá)到凈化血液的目的。對(duì)AOP呃重患者有

8、傾向于采用血液灌流的救治方法，以活性炭為吸附劑的灌流可能有較高的消除率，因?yàn)橛袡C(jī)磷殺蟲藥有較高的脂溶性。對(duì)脂溶性高的藥物或毒物血液灌流后有反跳現(xiàn)象。應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，必要時(shí)可連續(xù)灌流。且急性中毒血液灌流應(yīng)用指征有四點(diǎn)：1、血藥濃度已達(dá)到或超過(guò)致死劑量；2、藥物或毒物有繼續(xù)吸收可能；3、嚴(yán)重中毒導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭、低血壓等；4、伴有嚴(yán)重肝臟、腎臟功能不全導(dǎo)致藥物排泄功能降低者；5、能夠產(chǎn)生代謝障礙和/或延遲效應(yīng)的毒物中毒（如甲醇、百草枯）。血液灌流也有不良反應(yīng)：發(fā)熱、出血、凝血、空氣栓塞等均可發(fā)生；很少發(fā)生微粒栓塞、血小板減少等不良反應(yīng)；長(zhǎng)期灌流能導(dǎo)致體內(nèi)血鈣、血糖、氨基酸、激素（甲狀腺激

9、素、胰島素、及生長(zhǎng)激素等）等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充或糾正。二、ChE復(fù)能藥與膽堿受體阻斷藥在解除毒物過(guò)程中，同時(shí)應(yīng)用Ch也能藥和膽堿受體阻斷藥治療。用藥原則：早期、足量、聯(lián)合、和重復(fù)應(yīng)用解毒藥。ChE復(fù)能藥所用臨床藥物：氯解磷定（PAM-CI氯磷定）：可供靜脈或肌肉注射；碘解磷定（PAM-I,解磷定）：可供靜脈注射、雙復(fù)磷（DMO：能靜脈或肌肉注射。ChE復(fù)能藥不良反應(yīng)有短暫眩暈、視力模糊、復(fù)視、血壓升高等。用藥過(guò)大能引起癲癇發(fā)作和抑制ChE活力。碘解磷定劑量較大時(shí)有口干、咽干、惡心,注射過(guò)快可導(dǎo)致暫時(shí)性呼吸抑制；雙復(fù)磷不良反應(yīng)較明顯，有口驟、四肢及全身麻木和灼熱感，惡心、嘔吐和顏面潮紅，劑量過(guò)大可引起室性期前收縮和傳導(dǎo)阻滯，有的發(fā)生中毒性肝病。對(duì)ChE復(fù)能藥療效不佳者，以膽堿受體阻斷藥治療為主。膽堿受體阻斷藥：1、M膽堿受體阻斷藥（外周性抗膽堿能藥），臨床用藥有阿托品和山K若堿等，阿托品每1030分鐘或12小時(shí)給藥一次，直到患者M(jìn)樣癥狀消失或出現(xiàn)“阿托品化”和N膽堿受體阻斷藥（中樞性抗膽堿能藥）。阿托品化指征為瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、心率增快（90100次/分）和肺濕羅音消失。如出現(xiàn)瞳