腦出血ICU護理個案

1、科室：ICU 床號：4別：女 年齡：65歲籍貫：湖北公安婚姻狀況：已婚文化程度文燕1cU護理個案住院號：1522288姓名：胡天柱職業(yè)：工人民族：漢信仰：無病史陳述:主管醫(yī)生：牟國華入院入院日期：2015-06-1712:35:50入院方式：平車診斷：小腦出血二、患者健康狀況1、入院原因及經(jīng)過主訴：頭暈伴嘔吐一小時余現(xiàn)病史：患者1小時余前感頭昏，伴劇烈嘔吐出大量胃內(nèi)容物，無獻血及凝塊。立即呼120送入我院，門診行頭顱CT小腦出血，收治我科?！翱诜r(nóng)藥中毒”收住我科。既往史：高血壓病史，未口服降壓藥，血壓控制不詳；2014年腦梗病史，口服藥物行二級預防。入院體格檢查：T不開，P67次/分R20次

2、/BP204/106mmhgSPO298%意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在，口角無歪斜，頸軟，雙肺呼吸音清，心率齊，無雜音，腹軟，肝臟肋下未及，雙下肢無水月中，四肢肌力及肌張力正常。助檢查：入院查CHE示903U/L,肝腎功能正常范圍2護理2.1急性期的護理急性期因患者病情危重，隨時可能發(fā)生生命危險，所以及時有效的護理，對患者至關重要2.1.1密切觀察病情變化密切觀察患者的生命體征、神志、瞳孔的變化，遵醫(yī)囑及時給予脫水藥物，備好急救車，做好搶救準備，同時保持呼吸道通暢，高熱患者應進行物理降溫。2.1.2保持呼吸道通暢。將昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時吸出口鼻分泌物，防止舌后墜阻塞呼吸道，必要時

3、置口咽通氣管或時行氣管切開。2.1.3絕對臥床休息患者無論病情輕重，均需要絕對臥床休息24周左右1,減少搬動?？筛鶕?jù)血壓的變化，適當調(diào)整床頭高度，使頸部平直，床頭抬高15°30°以利于靜脈回流，減輕頭部過度充血、水月中。定時更換臥位，防止壓瘡形成，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，以免患者情緒激動誘發(fā)再出血。并根據(jù)病情使患者癱瘓側(cè)肢體保持功能位，穿防旋鞋，與踝呈90。腿外側(cè)放沙袋以防腿外展、外旋；上肢前臂呈半屈曲狀態(tài)，腕和手指輕度伸展，手握紗布卷，用棉墊保護關節(jié)部位，防止關節(jié)畸形。2.1.4并發(fā)癥的預防及護理參考值360012000U/L3.96.1nmol/l'院后檢查

4、結(jié)果2013-12-11結(jié)果(1)生化：膽堿酯酶ChE903葡萄糖GLU6.702013-12-12(2)凝血：凝血酶原時間測定PT20.309.311.7S凝血酶原時間標準化比值INR2.320.81.2Y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶Y-GT61040U/L生化：膽堿酯酶ChE2696360012000U/L電解質(zhì)：鈣2.042.22.9nmol/l2013-12-13(3)生化：膽堿酯酶ChE3069360012000U/L葡萄糖8.163.96.1nmol/l尿酸UA128.4140420umol/l他檢查結(jié)果基本正常。社會狀況：患者經(jīng)濟狀況一般，家屬要求積極治療三、診療計劃四、護理診斷及診斷依據(jù)，護

5、理措施及效果評價。1、焦慮、恐懼、預感性悲哀：相關因素：與疾病的突然發(fā)生、護理目標：病人及家屬均對疾病有所認識護理措施：心理護理：給予適當?shù)男睦碇С?，消除焦慮和恐懼感，使其接受疾病的挑戰(zhàn)效果及評價：病人及家屬均對疾病有初步的認識，能夠配合各項檢查和治療2有窒息的危險危險因素：與患者嘔吐有關護理目標：保持呼吸道通暢，在院期間不發(fā)生誤吸。護理措施：1.將患者頭偏向一側(cè)；2 .備吸痰裝置，及時吸出口鼻分泌物3 .給予氧氣吸入。效果及評價：患者呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢，血氧飽和度98%,未發(fā)生誤吸。3電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥相關因素：與使用脫身藥物有關護理目標：患者不發(fā)生與低鈉血癥有關的并發(fā)癥護理措施：1觀察

6、有無頭痛、躁動、昏迷等癥狀；2定時監(jiān)測電解質(zhì)情況3遵醫(yī)囑給補鈉藥物，進食含鈉高的食物。效果及評價：未發(fā)生與低鈉血癥有關的并發(fā)癥。4舒適度改變相關因素：與疾病導致的頭暈有關護理目標：患者感到舒適護理措施：1保持安靜，抬高床頭1530度，轉(zhuǎn)頭時要慢，以免頭暈。2監(jiān)測血壓，專人陪護防墜床。效果及評價：患者感到舒適，不應頭暈發(fā)生跌倒墜床。五、護理體會高血壓腦出血是常見病、多發(fā)病，其預后取決于出血部位、出血量以及是否發(fā)生并發(fā)癥。輕型病例治療后可明顯好轉(zhuǎn)，甚至恢復工作；中致大量的腦出血致殘率和致死率高，發(fā)病后一個月內(nèi)死亡率為30%-35%全面、精心的護理能有效地減少并發(fā)癥和死亡率，及時有效的護理可直接影響

7、患者恢復的程度及患者的生活質(zhì)量。只有全面掌握了疾病的特點，靈活運用臨床護理經(jīng)驗，落實各項護理措施，才能有效地降低死亡率，提高治愈率，縮短療程，減少、減輕腦出血的后遺癥，真正體現(xiàn)出“三分治療，七分護理”的價值，最大限度地恢復患者生活自理和勞動能力，提高患者的生活質(zhì)量。l知疾病有關知識和環(huán)境改變等，開導患者，做好護患溝通，為護理治療的順利進行奠定基礎。同時，自己也要加強學習有關方面更細的知識。六、知識拓展一、血液灌流與AOpP血液灌流（HB是將患者的血液從體內(nèi)引出進行體外循環(huán)，利用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝產(chǎn)物等。從而達到凈化血液的目的。對AOP呃重患者有

8、傾向于采用血液灌流的救治方法，以活性炭為吸附劑的灌流可能有較高的消除率，因為有機磷殺蟲藥有較高的脂溶性。對脂溶性高的藥物或毒物血液灌流后有反跳現(xiàn)象。應嚴密觀察病情變化，必要時可連續(xù)灌流。且急性中毒血液灌流應用指征有四點：1、血藥濃度已達到或超過致死劑量；2、藥物或毒物有繼續(xù)吸收可能；3、嚴重中毒導致呼吸衰竭、心力衰竭、低血壓等；4、伴有嚴重肝臟、腎臟功能不全導致藥物排泄功能降低者；5、能夠產(chǎn)生代謝障礙和/或延遲效應的毒物中毒（如甲醇、百草枯）。血液灌流也有不良反應：發(fā)熱、出血、凝血、空氣栓塞等均可發(fā)生；很少發(fā)生微粒栓塞、血小板減少等不良反應；長期灌流能導致體內(nèi)血鈣、血糖、氨基酸、激素（甲狀腺激

9、素、胰島素、及生長激素等）等營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，應及時補充或糾正。二、ChE復能藥與膽堿受體阻斷藥在解除毒物過程中，同時應用Ch也能藥和膽堿受體阻斷藥治療。用藥原則：早期、足量、聯(lián)合、和重復應用解毒藥。ChE復能藥所用臨床藥物：氯解磷定（PAM-CI氯磷定）：可供靜脈或肌肉注射；碘解磷定（PAM-I,解磷定）：可供靜脈注射、雙復磷（DMO：能靜脈或肌肉注射。ChE復能藥不良反應有短暫眩暈、視力模糊、復視、血壓升高等。用藥過大能引起癲癇發(fā)作和抑制ChE活力。碘解磷定劑量較大時有口干、咽干、惡心,注射過快可導致暫時性呼吸抑制；雙復磷不良反應較明顯，有口驟、四肢及全身麻木和灼熱感，惡心、嘔吐和顏面潮紅，劑量過大可引起室性期前收縮和傳導阻滯，有的發(fā)生中毒性肝病。對ChE復能藥療效不佳者，以膽堿受體阻斷藥治療為主。膽堿受體阻斷藥：1、M膽堿受體阻斷藥（外周性抗膽堿能藥），臨床用藥有阿托品和山K若堿等，阿托品每1030分鐘或12小時給藥一次，直到患者M樣癥狀消失或出現(xiàn)“阿托品化”和N膽堿受體阻斷藥（中樞性抗膽堿能藥）。阿托品化指征為瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥、心率增快（90100次/分）和肺濕羅音消失。如出現(xiàn)瞳