功能失調(diào)性子宮出血的臨床路徑

1、功能失調(diào)性子宮出血的臨床路徑異常子宮出血出血模式確認有無規(guī)律青春期育齡期月經(jīng)前后絕經(jīng)過渡期排卵期按出血量月經(jīng)過多除外器質性疾病內(nèi)分泌激素測定排除甲亢、甲減、高PRL血癥宮腔鏡定位活檢+病灶切除送病理確定診斷一無排卵型功能功能失調(diào)性子宮出血月經(jīng)量80ml或主訴月經(jīng)量大月經(jīng)過多月經(jīng)有規(guī)律可循,BBT雙相有排卵型功血BBT一、診斷流程功血的診斷應根據(jù)以下步驟進行：1 .確定異常子宮出血的模式：如果周期、經(jīng)期、經(jīng)量都異常稱之為不規(guī)那么出血.經(jīng)間期出血是指兩次正常月經(jīng)之間有點滴出血,可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血.2 .除外器質性疾?。哼@是診斷功血的關鍵,功血應該與所有引起異常子宮出血的器質

2、性疾病,包括非生殖道及生殖道其他部位的出血、全身器質性疾病、生殖系統(tǒng)疾病和醫(yī)源性出血相鑒別.少數(shù)情況下功血也司與無病癥的子宮肌瘤并存.3 .鑒別有無排卵及無排卵的病因：有排卵型功血與無排卵型功血的病理、生理變化及處理原那么都有很大的不同.無排卵型功血患者月經(jīng)可完全不規(guī)律,有排卵型功血患者的月經(jīng)常常仍有規(guī)律可循,根據(jù)BBT、出血前59d測定孕酮水平或適時取內(nèi)膜進行病理檢查即可鑒別.二、青春期功能性失調(diào)性子宮出血的治療青春期功能失調(diào)性子宮出血治療的近期目標是止血,遠期目標是預防長期無排卵的潛在的子宮內(nèi)膜病變,隨訪以及時發(fā)現(xiàn)慢性激素失衡如多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome

3、,PCOS),預防長期病理性后遺癥.(一)止血主要用藥是性激素.給予雌激素通過子宮內(nèi)膜增殖修復子宮內(nèi)膜的出血部位,孕激素促使子宮內(nèi)膜轉化為分泌期或萎縮.青春期功血大局部是無排卵性出血,多數(shù)情況下孕激素或含有高效孕激素的口服避孕藥可有效限制無排卵功血的出血；而對出血量大、一般狀況差的少女,雌激素是最好的選擇.超聲檢查可能對診斷有一定幫助,特別是除外器質性疾病,但測定內(nèi)膜厚度的意義尚有爭議.假設使用以下方案均未能止血,應考慮無排卵性功血以外的其他病因.1 .孕激素也稱“子宮內(nèi)膜脫落止血法或“藥物刮宮,因停藥后短期即有撤退性出血,適用于貧血不很嚴重如血色素80g90g/L的患者.藥物以天然黃體酮最常

4、用,合成孕激素的活性較高,對青春期發(fā)育中的下丘腦一垂體一卵巢軸HPOA而言作用較強,故不作首選.用法如下：1孕激素撤退a黃體酮：2040mg,肌肉注射,qd,X35天.酌情加用丙酸睪丸酮35天以減少撤退性出血量.b） 地屈孕酮達芙通：10mg/次,1天2次X57天.c） 口服微?；型鲗幟咳?00mg300mg,X35天d醋甲羥孕酮MPA每日610mg,X10天.2大劑量孕激素內(nèi)膜萎縮：使用這些大劑量孕激素的患者可出現(xiàn)庫欣樣表現(xiàn),并可有卵巢抑制,因而不作為首選方法.具體用法詳見育齡期無排卵功血的治療一節(jié).2 .口服避孕藥歐美國家較多采用此法.適用于長期而嚴重的無排卵出血.用法為1天2次,每次

5、l片,連用57天,然后1天1片維持至21天周期結束.如果減量至1天1次后又開始出血,那么1天2次的劑量維持到21天.一些重度出血和貧血的患者需用1天4次,使其在2436小時內(nèi)止血,連用34天后改為1天3次,3天后改1天2次達兩周.3 .雌激素也稱“子宮內(nèi)膜生長修復法,適用于出血時間長、貧血嚴重如血色素80g90g/L的患者.所有雌激素法均必須加用序貫孕激素.用法如下：(1)結合雌激素1.25mg/次,或微?；贫?mg/次,口服,46小時1次,血止連續(xù)3日后減量1/3.此后每3日減量1/3,直到維持量每日1次劑量,待血色素水平和患者一般狀況允許時,加用孕激素.2 2)苯甲酸雌二醇：首劑2mg

6、,肌注,每46小時一次.出血限制后開始減量,每三天以1/3遞減,直減到維持量每日1mg時,可改用雌激素片口服.當血色素增加至100g/L以上時,即可考慮孕激素撤退出血.3 3)結合雌激素：25mg,靜脈注射,可46小時重復一次,一般用藥23次,次日應給予口服結合雌激素(倍美力)3.757.5mg/日,并逐漸減量,持續(xù)20天,第11天起加用醋甲羥孕酮10天,亦可在2448小時內(nèi)開始服用口服避孕藥.4 .刮宮術：對未婚無性生活史青年除非要除外內(nèi)膜病變,不輕易作刮宮術.適于大量出血而使用藥物治療無效需立即止血或檢查子宮內(nèi)膜組織學者.5 .輔助治療(1) 一般止血藥：參見育齡期無排卵功血的治療一節(jié).(

7、2) 非苗體類抗炎藥物：亦為輔助藥物治療.口服氟滅酸0.2g,每天3次；甲滅酸0.5g,每天3次,可減少月經(jīng)量2535%,同時應注意胃腸道副反響.(3) 矯正貧血：對中一重度貧血患者在上述治療的同時給予鐵劑和葉酸治療,必要時輸血.(4) 抗炎治療：出血時間長,貧血嚴重,反抗力差,或有合并感染的臨床征象時應及時應用抗菌素.(二)調(diào)節(jié)周期：采用上述方法到達止血目的后,需隨后采取措施限制周期,預防功血再次發(fā)生.1 .孕激素：可于撤退性出血第15天起,使用地屈孕酮10mg20mg/天,或甲羥孕酮4mg12mg/天,每日分23次；連用1014天,酌情用36個周期.2 .口服避孕藥：一般在止血用藥撤退性出

8、血后,周期性使用口服避孕藥3個周期,病情反復者酌情延至6個周期.3 .雌、孕激素序貫法：如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血或出血量少,考慮是否內(nèi)源性雌激素水平缺乏,可用雌、孕激素序貫法.(三)宮內(nèi)左快諾孕酮緩釋系統(tǒng)(曼月樂)和手術治療對有嚴重認知功能障礙并較長難治性無排卵功血,病人已不再考慮保存生育功能,經(jīng)法律和倫理審批程序認可后,可選擇宮內(nèi)左快諾孕酮緩釋系統(tǒng)曼月樂或手術治療,包括子宮切除術腹式,陰式或腹腔鏡手術,內(nèi)膜剝除術子宮鏡電切,熱球,微波,冷凍等.但情況特殊,需特別慎重決定.四隨訪1 .如持續(xù)存在月經(jīng)不規(guī)那么、無排卵情況,建議行PCOS的有關篩查詳見多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識.2

9、.長期反復發(fā)作功血的患者其子宮內(nèi)膜病變、不孕癥、代謝問題等的風險增加,有必要根據(jù)病史長期、短期或間斷使用口服避孕藥、孕激素和生活方式調(diào)節(jié)等治療,以預防遠期不良后果.3 .心理咨詢及心理治療.三、育齡期無排卵功血的治療原那么是出血階段迅速有效止血及糾正貧血.血止后應盡可能明確病因,選擇適宜方案限制月經(jīng)周期或誘導排卵,預防復發(fā)及遠期并發(fā)癥.具體方案根據(jù)患者年齡、病程、血紅蛋白水平、既往治療效果、有無生育或避孕要求、文化水甲、當?shù)蒯t(yī)療及隨診條件等因素全面考慮.一止血1 .診斷性刮宮：止血迅速,可行內(nèi)膜病理檢查除外惡性情況.診刮時了解宮腔大小、有無不平感也有助于鑒別診斷.病程較長的已婚育齡期或絕經(jīng)過渡

10、期患者,應常規(guī)使用.假設在內(nèi)分泌治療無效時再刮宮,那么內(nèi)膜組織相己受藥物影響,不能反映原有疾病.但對未婚患者,及近期刮宮己除外惡變的患者,那么不刮宮.罕見的情況是刮宮后出血仍不止,應注意適當抗炎,或試加小量雌激素幫助內(nèi)膜修復.2 .孕激素內(nèi)膜脫落法藥物刮宮法：給足量孕激素使增殖或增生的內(nèi)膜轉變?yōu)榉置谄?具體用法詳見青春期功血的治療；停藥后內(nèi)膜規(guī)那么脫落,出現(xiàn)為期710天的撤血后止血.為減少撤血量,可配伍丙酸睪酮,每日25mg倩春期患者或50mg絕經(jīng)過渡期患者,與黃體酮同時肌注,總量應低于200mg,但多囊卵巢綜合征患者應慎用雄激素.撤血量多時應臥床休息,給一般止血劑,必要時輸血,此時不用性激素

11、.假設撤血持續(xù)10天以上不止,應疑心器質性疾病的存在.3 .雌激素內(nèi)膜生長法：只用于未婚患者及血紅蛋白7090g/L時.大劑量雌激素使增殖或增生的子宮內(nèi)膜在原有厚度根底上修復而止血,與此同時積極糾正重度貧血,具體用法詳見青春期無排卵功血的治療.對血紅蛋白極度低下的患者,單純增加雌激素劑量仍可無效,此時應注意有無凝血因子及血小板的過度稀釋,請血液科檢查血小板及凝血功能,必要時補充新鮮凍干血漿或血小板.大劑量雌激素用于止血不宜頻繁使用.應重在預防再一次的嚴重出血.4 .高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：適用于：1育齡期或絕經(jīng)過渡期患者：血紅蛋白80rnl.事實上主訴月經(jīng)量多的患者中,僅40%客觀測量符合.

12、1 .診斷：特別強調(diào)除外器質性疾病,必要時可行宮腔鏡檢查器質性疾病詳見附件.2 .功能性月經(jīng)過多一局部發(fā)病機制包括：不同PG比例失衡；纖溶亢進；卵泡期內(nèi)膜VEGF、N0表達增加,內(nèi)膜：ET活性、bFGF受體下降,使血流增加；內(nèi)膜出血相關因子EBAF基因表達增加,血管生成素(Ang)1下降,與Ang2比值降低,血管穩(wěn)定性降低；轉化生長因子(TGF)族促ECM重建異常；天然TGF(3對抗物異常；血管形成素(Angiopoietin,Ang)異常.藥物治療(1)無避孕要求或不愿激素治療者：從周期第1天起連續(xù)5天1) 抗纖溶藥：氨甲環(huán)酸(妥賽敏)1g,23次/日,減少經(jīng)量54%,經(jīng)血量200ml者,9

13、2%經(jīng)血量80ml.無栓塞增加報道.2) 抗前列腺素合成藥：氟滅酸0.2g,3次/日；甲滅酸0.5g,3次/日.甲滅酸減少經(jīng)量20%.3) 不良反響：惡心、頭暈、頭痛等.4) )要求避孕者：內(nèi)膜萎縮治療.1) 左訣諾孕酮0.751.5mg/d,周期第526天,減少30%失血量.2) 左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(Lng-IUS,曼月樂),宮腔釋放Lng20閔/d,有效期5年.經(jīng)量減少,20%-30%閉經(jīng)；血E2水平不低,12%-30%小卵泡囊腫.停用1月后作用消失.副作用少,最初6個月可能突破出血.3) 手術治療(1)宮腔鏡下子宮內(nèi)膜去除術(詳見附件2):1) 適于不宜或不愿切除子宮者2) 無生育要

14、求者3) 除外子宮內(nèi)膜復雜性增生或不典型增生(2)子宮切除：適于藥物治療無效、年長無生育要求者3子宮動脈栓塞術：用于子宮動靜脈痿者二經(jīng)間出血的診斷和處理1.表現(xiàn)：1圍排卵期出血：經(jīng)期w7天,血停數(shù)天又出血,量少,持續(xù)13天,時有時無2經(jīng)前出血黃體期出血：BBT下降前即出血,持續(xù)天數(shù)不等;BBT下降后出血量增多如月經(jīng),并按時停止3月經(jīng)期長卵泡期出血：BBT下降后出血7天不止2.器質性及醫(yī)源性病因詳見附件13.功能性病因1圍排卵期出血1發(fā)育中卵泡夭折引起血E2波動2或排卵前血E2水平下降過多3或內(nèi)膜對E2波動過度敏感2黃體期出血經(jīng)前出血1月經(jīng)周期正常2經(jīng)期長,先少后多,BBT.雙相未降即出血3黃體

15、缺乏或過早退化,不能維持內(nèi)膜完整性3卵泡期出血經(jīng)期延長1BBT雙相,月經(jīng)周期正常2經(jīng)期長,先多后少3新周期卵泡發(fā)育緩慢,內(nèi)膜修復不良；黃體萎縮不全,內(nèi)膜脫落不全4.有排卵型功血一經(jīng)問出血的處理,建議先對患者進行12個周期的觀察,測定根底體溫,明確出血類型,再進行干預.(1) 圍排卵期出血：對癥止血(2) 經(jīng)前出血：出血前補充孕激素或hCG,早卵泡期氯米酚改善卵泡發(fā)育及黃體功能(3) 月經(jīng)期長：周期第57天小量雌激素助修復,或氯米酚促卵泡正常發(fā)育,或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落七、絕經(jīng)過渡期功血的處理(一)絕經(jīng)過渡期定義與分期1994年WHO將絕經(jīng)過渡期定義為“絕經(jīng)前從臨床特征、內(nèi)分泌、生物學

16、方面開始出現(xiàn)趨向絕經(jīng)的變化,直到最終月經(jīng)(FMP州寸止.女性在最終月經(jīng)來臨之前月經(jīng)周期通常都會經(jīng)歷從規(guī)那么到不規(guī)那么的過渡階段.不規(guī)那么子宮出血是絕經(jīng)過渡期婦女的常見病癥.月經(jīng)生殖衛(wèi)生研究工程對2,702名女性(平均每人9.6年)共35,000人年的月經(jīng)資料分析后發(fā)現(xiàn),約50%女性進入絕經(jīng)過渡期的年齡在42.8歲到47.8歲之間,進入絕經(jīng)過渡期的年齡中位數(shù)值是45.5歲.盡管絕經(jīng)過渡期的主要特征是月經(jīng)周期的延長,一些女性會出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短.所以絕經(jīng)過渡期的特征關鍵在于與以往通常的模式相偏離.一般認為卵泡功能儲藏降低始于育齡晚期.絕經(jīng)過渡期起點較模糊,35歲后,即往月經(jīng)規(guī)那么、月經(jīng)失去規(guī)律,提示

17、過渡期開始(STRAW定義出現(xiàn)周期長度變化A7天,進入絕經(jīng)過渡期早期.絕經(jīng)過渡期晚期較明確,STRAW定義為停經(jīng)211月.二絕經(jīng)過渡期功血的病理與生理絕經(jīng)過渡期功血主要是由于HPO軸功能失調(diào)所致,以無排卵功血為主.三絕經(jīng)過渡期內(nèi)分泌激素變化的特點絕經(jīng)過渡期卵巢功能開始衰退到衰竭,卵泡對促性腺激素敏感性己降低,卵巢激素的分泌也相應發(fā)生變化.最早發(fā)生變化的激素是抑制素B水平下降,如月經(jīng)第3天血清抑制素B水平下降是目前提示卵巢儲藏功能下降的最早指標.FSH與E2水平呈波動,PennovarianAgingStudy顯示各種定義的育齡期和過渡早期之間抑制素B水平、FSH水平均有顯著差異,LH差異不統(tǒng)一

18、,E2、T、DHEAS無統(tǒng)計學意義.隨著卵巢儲藏功能下降直至衰竭,卵巢分泌的雌激素、孕激素繼續(xù)下降,FSH、LH持續(xù)升高直至絕經(jīng)期水平.四絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜的病理變化無排卵型功血由于子宮內(nèi)膜缺乏限制其生長的孕酮的作用,僅受單一雌激素刺激,故內(nèi)膜可因血中E水平的上下,作用持續(xù)時間的長短以及子宮內(nèi)膜對E反響的敏感性而呈現(xiàn)不同程度的增生狀態(tài).少數(shù)呈萎縮性改變.病理可顯示增殖期內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜增生,根據(jù)國際婦科病理協(xié)會ISGP,1998分類為單純增生大約1%幾率開展為子宮內(nèi)膜癌；復雜型增生大約3%幾率開展為子宮內(nèi)膜癌；不典型增生一般報道10%15%,也有報道23%25%可轉化為子宮內(nèi)膜癌.五絕經(jīng)過渡期功

19、血的臨床表現(xiàn)與診斷1 .絕經(jīng)過渡期功血的臨床表現(xiàn)在一項絕經(jīng)過渡期女性的研究中,82%女性存在閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)和/或月經(jīng)過少,18%存在月經(jīng)過多、月經(jīng)不規(guī)那么出血或月經(jīng)頻發(fā).后者發(fā)現(xiàn)19%的病人組織學上有癌前病變和惡性變.此期無排卵功血往往先有數(shù)周或數(shù)月停經(jīng),然后有多量出血,也可一開始即為陰道不規(guī)那么出血.嚴重出血或出血時間長可導致貧血,休克和感染.一些婦女也可伴隨潮熱、出汗、情緒改變等更年期病癥.2 .絕經(jīng)過渡期功血的診斷絕經(jīng)過渡期功血是一個排除性診斷.首先應詳細詢問病史及全身體格檢查,注意與妊娠相關疾病鑒別；排除全身及生殖道器質性疾病尤其注意婦科惡性腫瘤引起的子宮異常出血.最可靠的診斷是診斷性

20、刮宮術.止匕外,超聲檢查、根底體溫、生殖激素測定等均可輔助診斷,詳見功能失調(diào)性出血診斷流程一節(jié).六絕經(jīng)過渡期功血的臨床處理圍絕經(jīng)期功血患者,因已進入卵巢功能衰退期,以止血、調(diào)整周期、預防內(nèi)膜癌變、改善生活質量為原那么,使其平穩(wěn)過渡至絕經(jīng)期.此期以無排卵功血為主,假設為有排卵型,參照育齡期有排卵功血的治療.1 .刮宮術：對絕經(jīng)過渡期功血者尤為重要,刮宮止血顯效迅速,并具有診斷價值,可了解內(nèi)膜病理,除外惡性病變.對于絕經(jīng)過渡期患者應首先考慮使用.對于病程長、藥物治療效果不佳、B超提示宮腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮,以提升出血的診斷率.明確診斷后應制定合理的激素治療方案,預防功血復發(fā)或再次刮宮.2 .

21、藥物治療(1) 止血：可采用子宮內(nèi)膜脫落法和萎縮法,具體用法見前.(2) 限制周期1)孕激素定期撤退：應在明確子宮內(nèi)膜病理診斷后采用,具體藥物和用法詳見前節(jié).2)雌孕激素周期治療：適用于單純孕激素有突破出血或絕經(jīng)病癥不能緩解者.(3) 口服避孕藥：可很好限制周期,同時絕經(jīng)過渡期患者亦有妊娠的可能,有避孕的需求.但應用口服避孕藥的潛在風險應予注意,對有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及35歲以上吸煙的女性不宜應用.4)孕激素全周期法：適用于體內(nèi)有一定雌激素水平的圍絕經(jīng)期功血患者.如快諾酮每日2.55mg,甲羥孕酮48mg或甲地孕酮48mg,口服,于撤藥性流血第5天開始應用,連用2022天為一周期.5)宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)：左快諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)可有效治療功血,基于其宮腔內(nèi)局部釋放左快諾孕酮,抑制內(nèi)膜生長.臨床證實能有效減少經(jīng)血量達97%,初期會經(jīng)歷月經(jīng)問期出血,1年后15%閉經(jīng)