醫(yī)療質量管理規(guī)定

1、文件治理序列號：K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688醫(yī)療質量治理制度醫(yī)療質量是醫(yī)院開展之本,優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經(jīng)濟效益.為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷開展,特此制定全程醫(yī)療質量限制制度,以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量.全程醫(yī)療質量限制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量治理委員會、科室醫(yī)療質量限制小組和各級醫(yī)務人員自我治理三級治理體系.一、醫(yī)院醫(yī)療質量治理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量治理委員會由院領導和教授組成,院長任主任,院長是醫(yī)療質量治理工作的第一責任者.醫(yī)療質量限制辦公室作為常設的辦事機構.其責任分述如下：1、醫(yī)療質量治理委員會責任(1)、教育

2、各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者的思想,改良醫(yī)療作風,改善效勞態(tài)度,增強質量意識.保證醫(yī)療平安,嚴防過失事故.(2)市校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度,并制定各項質量評審要求和獎懲制度.(3)、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況.及時制定措施,不斷提升醫(yī)療護理質量.(4)、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定,對醫(yī)療護理質量中存在的問題,提出整改要求.(5)、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定.(6)、對院內有關醫(yī)療治理的體制變動,質量標準的修定進行討論,提出建議,提交院長辦公會審議.2、醫(yī)療質量限制辦公室責任(1)、醫(yī)療質量限制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量治理委員會的領導,對醫(yī)院

3、全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控.(2)、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題,協(xié)調各科室質量限制過程中存在的問題和矛盾.(3)、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量,提出干預舉措并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量治理委員會匯報.(4)收集門診和病案質控組反應的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果,分析、確認后,通報相應科室人員并提出整改意見.(5)、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果,以便與績效工資掛鉤.(6)、定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄.二、科室醫(yī)療質量限制小組科室是醫(yī)療質量治理體系的重要組成局部,科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者.科室質控小組責任如下：(1)、各科室醫(yī)療質量限制小組由科主任或副主

4、任、護士長和其他相關人員3-5人組成.(2)、結合本專業(yè)特點及開展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用標準并組織實施,責任落實到個人,與績效工資掛鉤.(3)、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī),強化質量意識.4參加醫(yī)療質控辦公室的會議,反映問題.收集與本科室有關的問題,提出整改舉措.三、醫(yī)務人員自我治理在醫(yī)療活動過程中,醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性,其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大,是質量不穩(wěn)定的主要因素,是質量限制的根本點.在質控過程中,特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度,保證醫(yī)療質量限制的正確實施.對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：1.門診醫(yī)師1嚴

5、格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制.2詢問病史詳細、物理檢查認真,要有初步診斷.3門診病歷書寫完整、標準、準確.4合理檢查,申請單書寫標準.5具體用藥在病歷中記載.6藥物用法、用量、療程和配伍合理.7處方書寫合格.8第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院.9第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù).10按?？剖罩尾∪?11按病情需要,注明特殊入院方式：車送或陪護.2.病房住院醫(yī)師1病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理.2急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告.3按規(guī)定時間完成病歷書寫普通病人24小時、危重病人6小時內

6、完成；首次病程記錄當班完成,急診病人術前完成.4病歷書寫完整、標準,不得缺項.524小時內完成血、尿、便化驗,并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查.6按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案.7對所管病人,每天至少上、下午各巡診一次.8按規(guī)定時間及要求完成病程記錄會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄.9對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報.10診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定,嚴格無菌操作,預防醫(yī)院感染病例發(fā)生.假設有醫(yī)院感染病例,及時填表報告.11病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準,應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項.1

7、及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核,對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導.2新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房.除對病史和查體的補充外,查房內容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原那么；診治中的考前須知.3新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理,并向上級醫(yī)師匯報病情.4及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷,把好出院病歷質量關,并在病歷首頁簽名.5入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診.6待診病人在入院1周內仍診斷不明時,向主任請示病例討論或院內會診.7按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥.8手術和介入治療前親自檢查病人,做好術前準備,按手術分級管理標準擬訂嚴密的手

8、術方案并實施.術后即刻完成術后記錄,24小時完成手術記錄.9術后嚴密觀察患者病情變化,并做好術后工作.10負責治愈患者出院的審批手續(xù),并向上級醫(yī)師匯報.1組織或參與制定本科質量治理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī).2指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作,催促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī).3對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次.4查房內容除對病史和查體的補充外,普通病人應有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原那么；有關方面的新進展.未確診病人應有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應的治療舉措.危重病人應有：當前的主要問題；解決主要問題的方法.5疑難病例及入院1周未確診病例,組織科內討論或院內會診,必要時向醫(yī)務處