胸腔積液的護理

1、叮叮小文庫胸腔積液、定義任何原因導致胸膜腔內出現(xiàn)過多的液體稱胸腔積液，俗稱胸水。我們常說胸腔積液，實際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內有3ml15ml液體，在呼吸運 動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每 24 小 時亦有 500ml1000ml 的液體形成與吸收。 胸膜腔內液體自毛細血管的靜脈端再 吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液， 濾過與吸收處于動態(tài)平衡。 若由于全 身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡， 致使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩， 臨 床產生胸腔積液。 按照胸腔積液的特點分類， 可以將胸腔積液分為漏出液、 滲出 液（漿液性或血性）、膿胸、血胸、乳糜胸。膿胸

2、是指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染，伴有胸腔滲出液。二、病因（一）按照病因分類可以有：1. 感染性疾病 胸膜炎（結核病、各類感染） 、膈下炎癥肺結核、各類肺感染、肺結核。2. 循環(huán)系統(tǒng)疾患上腔靜脈受阻、充血性心力衰竭、縮窄性心包炎。3. 腫瘤惡性腫瘤、胸膜間皮瘤。4. 肺梗死5. 血管瘤破裂、胸導管受阻6. 低蛋白血癥、腎病綜合征、肝硬化7. 其他疾患 黏液性水腫、藥物過敏、放射反應、風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、胸部手術 后、氣胸、胸腔穿刺術后繼發(fā)化膿性感染外傷、氣胸（伴胸膜粘連帶撕裂） 、外 傷致胸導管破裂、絲蟲病。胸腔積液以滲出性胸膜炎最為常見。腫瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等） 累及胸膜，使

3、其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜， 均可引起滲出性胸腔積液。偶因胸導管受阻，形成乳糜胸。如心包受累而產生心 包積液，或因上腔靜脈受阻而使血管內靜水壓升高， 或因惡性腫瘤所致營養(yǎng)不良 性低蛋白血癥，胸腔積液可為漏出液。三、臨床表現(xiàn)結核性胸膜炎多見于青年人，常有發(fā)熱。中老年人出現(xiàn)胸腔積液，應提高 警惕，可能是惡性病變。炎性積液多為滲出性，常伴有胸痛及發(fā)熱。由心力衰竭所致胸腔積液為漏 出液。肝膿腫所伴右側胸腔積液可為反應性胸膜炎，亦可為膿胸。積液量少于0.3升時癥狀多不明顯；若超過 0.5升，患者可感到胸悶。醫(yī) 生在給患者進行體格檢查時，會發(fā)現(xiàn)局部叩擊呈濁音，呼吸的聲音減低

4、。積液量 多時，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難會逐漸加劇。 若積液進一步增大，使縱隔臟器受壓，患者會出現(xiàn)明顯的心悸及呼吸困難。四、檢查（一）外觀漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重1.018。膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧 菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水樣或靜脈血樣； 乳狀胸液為乳糜 胸；若胸液呈巧克力色應考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能； 黑色胸液可能為 曲菌感染。（二）細胞正常胸液中有少量間皮細胞或淋巴細胞，胸膜炎癥時，胸液中可見各種炎 癥細胞及增生與退化的間皮細胞。漏出液細胞數(shù)常少于100X 106/L，以淋巴細胞與間皮細胞為主。滲出液的白細胞常超過500X1

5、06/L。膿胸時白細胞多達1000 X 106/L以上。中性粒細胞增多時提示為急性炎癥；淋巴細胞為主則多為結核性 或惡性；寄生蟲感染或結締組織病時嗜酸性粒細胞常增多。胸液中紅細胞超過5X 109/L時，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結核所致。胸腔穿刺損傷血管亦可引 起血性胸液，應謹慎鑒別。紅細胞超過 100X 109/L時應考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗 死。惡性胸液中約有60刑查到惡性腫瘤細胞，反復多次檢查可提高檢出率。非 結核性胸液中間皮細胞超過5%結核性胸液中常低于1%系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā) 胸積液時，其胸液中抗核抗體滴度可達 1： 160以上，且易找到狼瘡細胞。（三）pH結核性胸液pH常<7.30

6、 ； pH<7.00者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積 液。急性胰腺炎所致胸液的pH<7.30；若pH<7.40,應考慮惡性胸液。（四）病原體胸液涂片查找細菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結核性胸膜炎胸液沉淀后作結核菌培養(yǎng)，陽性率僅20%巧克力色膿液應鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。（五）蛋白質滲出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時，胸液比 重約為1.018 （每加減蛋白1g，使之比重增減 0.003 ）。漏出液蛋白含量較低（<30g/L），以白蛋白為主，黏蛋白試驗（Rivalta試驗）陰性。（六）癌胚抗原（CEA惡性胸液中CEA水平升高較血清出現(xiàn)得更早且更顯著。

7、若胸液CEA值>15 15卩g/L或胸液/血清CEA>1常提示為惡性胸液。惡性胸液中鐵蛋白含量增高， 可伴為鑒別診斷的參考。聯(lián)合檢測多種標志物，可提高陽性檢出率。（七）類脂乳糜胸時其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量較高（>4.52mmol/L），呈乳狀混濁，蘇丹川染成紅色、但膽固醇含量不高，可見于胸導管破裂時?！叭槊訕印被蚰懝檀夹孕匾海懝檀?gt;2.59mmol/L），與陳舊性積液膽固醇積聚有關， 可見于 陳舊性結核性胸膜炎，惡性胸液或肝硬化、類風濕關節(jié)炎等。膽固醇性胸液所含 膽固醇量雖高，但甘油三酯則正常，呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結晶、脂肪顆 粒及大量退變細胞（淋巴細胞、

8、紅細胞）。（八）葡萄糖測定胸液葡萄糖含量有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液 的葡萄糖含量正常；而結核性、惡性、類風濕關節(jié)炎性及化膿性胸腔積液中葡萄 糖含量可3.35mmol/L。若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過 胸膜，可使葡萄糖含量較低，提示腫瘤廣泛浸潤，其胸液中惡性腫瘤細胞發(fā)現(xiàn)率 亦咼。（九）酶胸液乳酸脫氫酶（LDH含量增高，大于200U/L,且胸液LDH/血清LDH比 值大于0.6，提示為滲出液，胸液LDH活性可反映胸膜炎癥的程度，其值越高， 表明炎癥越明顯。胸液淀粉酶升高可見于急性胰腺炎，惡性腫瘤等。急性胰腺炎伴胸腔積液 時，淀粉酶溢漏致使該酶在胸液中含量高于

9、血清中含量。腺苷脫氨酶（ADA在淋巴細胞內含量較高。結核性胸膜炎時，因細胞免疫 受刺激，淋巴細胞明顯增多，故胸液中ADA可高于100U/L （一般不超過45U/L）。 其診斷結核性胸膜炎的敏感度較高。（十）免疫學檢查結核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細胞增高，尤以結核性胸膜炎為顯著可高 達90%且以T4 （CD+4為主。惡性胸腔積液中的T細胞功能受抑，其對自體腫 瘤細胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細胞為低，提示惡性胸腔積液患者胸腔層局 部免疫功能呈抑制狀態(tài)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風濕關節(jié)炎引起的胸腔積液中補體 C3 C4成分降低，且免疫復合物的含量增高。（十一）胸膜活檢經皮胸膜活檢對鑒別有無腫瘤及判定胸

10、膜肉芽腫性病變有一定幫助。擬診 結核病時，活檢標本除作病理檢查外，尚可作結核菌培養(yǎng)。膿胸或有出血傾向者 不宜作胸膜活檢。必要時可經胸腔鏡進行活檢。（十二）超聲檢查可鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對包囊性積液可提供較準確的定 位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。（十三）胸腔鏡或開胸活檢對上述檢查不能確診者，必要時可經胸腔鏡或剖胸直視下活檢。由于胸膜 轉移性腫瘤87%在臟層，47%在壁層，故此項檢查有積極的意義。胸腔鏡檢查對 惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達 70%-100%為擬定治療方案提供依據(jù)。（十四）支氣管鏡對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查。五、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關檢查可確診。六、治療（

11、一）已經診斷明確后就應該針對不同的情況進行治療。1. 結核性胸膜炎多數(shù)患者經抗結核藥物治療效果滿意。少量胸液一般不必抽液或僅做診斷 性穿刺。胸腔穿刺不僅有助于診斷，且可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防 止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。抽液后可減輕毒性癥狀，使患 者體溫下降。大量胸液者可每周抽液 23次，直至胸液完全吸收。每次抽液量 不應超過1000毫升，過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障 礙，表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濕啰音，PaO2下降，X線胸片顯示肺水腫征。此時應立即吸氧，酌情應用糖皮質激素及利尿劑，控制入水量， 嚴密監(jiān)測病情及酸堿平衡。抽液時

12、若發(fā)生表現(xiàn)為頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、 脈細、四肢發(fā)涼的“胸膜反應”時，應立即停止抽液，使患者平臥，必要時皮下 注射0.1%腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓，防止休克。一般情況下， 抽胸液后，沒必要向胸腔內注入藥物。糖皮質激素可減少機體的變態(tài)反應及炎癥反應，改善毒性癥狀，加速胸液 吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。但亦有一定不良反應或導致結核播散， 故應慎重掌握適應證。急性結核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴重。胸液較多者， 在抗結核藥物治療的同時，可加用糖皮質激素，通常用潑尼松或潑尼松龍。待患 者體溫正常、全身毒性癥狀減輕或消退、胸液明顯減少時，即應逐漸減量以至停 用。停藥速度不

13、宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程約46周。2. 膿胸膿胸是指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染，同時伴有外觀混濁、具有 膿樣特性的胸腔滲出液。細菌是膿胸的最常見病原體。大多數(shù)細菌性膿胸與細菌 性胸膜炎未能有效控制有關。少數(shù)膿胸可由結核菌或真菌、放線菌、奴卡菌等所 致。目前感染性胸腔積液中最常見的病原體為革蘭陰性桿菌，其次為金黃色葡萄球菌及肺炎球菌。肺炎并發(fā)的膿胸常為單一菌感染。若為肺膿腫或支氣管擴張并 發(fā)膿胸，則多為混合菌感染。使用免疫抑制劑的患者中，真菌及革蘭陰性桿菌感 染甚為常見。急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、消耗狀態(tài)、胸脹痛等。治療原則是控制感染、引流胸腔積液，以及促使肺復張，恢復肺功能。針對

14、膿胸的病原菌，應盡早應用有 效抗菌藥物，全身及胸腔內給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，可反復抽膿或 閉式引流?？捎?淞酸氫鈉或生理鹽水反復沖洗胸腔，然后注入適量抗生素及 鏈激酶，使膿液變稀，便于引流。少數(shù)膿胸可采用在肋間植入引流管，并連至水 封瓶，將胸腔積液導出。對有支氣管胸膜痿者不宜沖洗胸腔，以免引起細菌播散。慢性膿胸患者有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指（趾）等癥狀時，應考慮采用外科胸膜剝脫術等治療。 此外，一般支持治療亦相當重要，應給予高 能量、高蛋白及含維生素的食物。糾正水電解質紊亂及維持酸堿平衡， 必要時可 予少量多次輸血。3.惡性胸腔積液惡性胸腔積液多為惡性腫瘤進展所致，是晚期

15、惡性腫瘤常見并癥，如肺癌 伴有胸腔積液者已屬晚期。影像學檢查有助于了解肺內及縱隔淋巴結等病變范 圍。由于胸液生長迅速且持續(xù)存在，患者常因大量積液的壓迫出現(xiàn)嚴重呼吸困難， 甚至導致死亡。因此，對于這類患者需反復胸腔穿刺抽液。 但反復抽液可使蛋白 丟失太多（1升胸液含蛋白40克），故治療甚為棘手，效果不理想。為此，正確診斷惡性腫瘤及組織類型，及時進行合理有效治療，對緩解癥狀、減輕痛苦、提高生存質量、延長生命有重要意義。全身化療對于部分小細胞 肺癌所致胸腔積液有一定療效。縱隔淋巴結有轉移者可行局部放射治療。 在抽吸 胸液后，胸腔內注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來 霉素等在內的

16、抗腫瘤藥物，是常用的治療方法。這有助于殺傷腫瘤細胞、減緩胸 液的產生，并可以引起胸膜粘連。胸腔內注入生物免疫調節(jié)劑，是近年探索治療 惡性胸腔積液較為成功的方法，諸如短小棒狀桿菌疫苗(CP、IL-2、干擾素B、 干擾素丫、淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK細胞)、腫瘤浸潤性淋巴細胞(TIL) 等，可抑制惡性腫瘤細胞、增強淋巴細胞局部浸潤及活性，并使胸膜粘連。為閉 鎖胸膜腔，可在用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉 素、滑石粉，使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成。若同時注入少量利 多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應。七、護理措施(一) 常規(guī)護理1、休息與體位 應臥床休息，減少氧耗，以減輕呼吸困難癥狀。按照胸腔 積液的部位一般取半臥位或患側臥位，減少胸水對健側肺的壓迫。胸水消失后應 繼續(xù)休養(yǎng)2-3個月，避免疲勞。2、給氧 改善病人的缺氧狀態(tài)、減少氧耗。3、飲食護理給高能量、高蛋白、富含維生素食物、增強機體抵抗力。(二) ?？谱o理1、促進呼吸功能(1、胸腔抽液或引流的護理 參照胸腔穿刺術和胸腔閉式引流的護理。(2) 保持呼吸道通暢 鼓勵病人積極排痰，保持呼吸道通暢。(3) 呼吸鍛煉 胸膜炎病