新生兒病房的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

1、新生兒病房的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考 核 標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分感染管理組織職責(zé)10分1、科內(nèi)有醫(yī)院感染管理小組,每季度召開會(huì)議，有記錄.有醫(yī)院感染計(jì)劃、總結(jié)、制定并落實(shí)符合本科室工作特點(diǎn)的醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度及醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作規(guī)范和操作規(guī)程,并能及時(shí)修訂。醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)項(xiàng)目填寫規(guī)范、齊全.21項(xiàng)不符合扣0。5分2、建立本科室醫(yī)院感染管理文檔(包括：醫(yī)院感染相關(guān)文件、制度、學(xué)習(xí)資料,醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄及內(nèi)容傳達(dá)和落實(shí)記錄、各種消毒登記本及監(jiān)測(cè)報(bào)告、督導(dǎo)反饋資料及整改記錄、手消毒劑及酶洗劑出庫單等），資料齊全存放規(guī)整。21項(xiàng)不符合扣0。5分3、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)每月一次，有記錄(每人

2、1本記錄本，記錄每月培訓(xùn)內(nèi)容)；掌握相關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)，并關(guān)注和加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生保潔人員消毒隔離知識(shí)和技能的培訓(xùn)、監(jiān)督?？剖易孕谐鲱}考試，試卷保留備查。醫(yī)院組織的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)不得有缺勤和考核不合格人員。對(duì)新進(jìn)醫(yī)生，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員進(jìn)行有關(guān)手術(shù)室規(guī)章制度、院感相關(guān)知識(shí)和無菌操作方面培訓(xùn),有記錄。21項(xiàng)不符合扣0。5分4、每月進(jìn)行醫(yī)院感染控制自查,有院感質(zhì)量分析、有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施及相關(guān)記錄，記錄在院感手冊(cè)上。按規(guī)定上報(bào)醫(yī)院感染病例，科內(nèi)有登記.21項(xiàng)不符合扣0。5分5。院感科每月下發(fā)每月十題（登錄在院內(nèi)網(wǎng)院感學(xué)習(xí)園地上），各科室自己下載組織學(xué)習(xí)，每月督查不定時(shí)提問，納入綜合目標(biāo)考核中。11項(xiàng)不符合

3、扣0。5分6、院感監(jiān)測(cè)、職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確、資料登記齊全,上報(bào)及時(shí)，監(jiān)測(cè)結(jié)果超標(biāo)有原因分析,有整改措施。11項(xiàng)不符合扣0.5分環(huán)境管理10分1。建筑布局及其它基本條件、科室管理、醫(yī)院感染防控應(yīng)符合衛(wèi)生部新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行)的要求。21項(xiàng)不符合扣0。5分2。設(shè)新生兒病室、重癥監(jiān)護(hù)室、隔離室、配奶室、治療室等。11項(xiàng)不符合扣0.5分3。工作人員進(jìn)入室必須更換專用工作服、拖鞋、褲、戴帽子、口罩、洗手;如外出時(shí)須穿外出衣,換外出鞋，非本科室人員不得隨便進(jìn)入.患有上呼吸道感染或者其它感染性疾病的工作人員，不得進(jìn)入。24、應(yīng)當(dāng)設(shè)非手觸式洗手設(shè)施,并有干手設(shè)施或干手物品.普通病室應(yīng)每室配置速干

4、手消毒劑；2消毒隔離30分1.新生兒病室應(yīng)當(dāng)保持空氣清新與流通，每日通風(fēng)不少于2次,每次1530分鐘。有條件者可使用空氣凈化設(shè)施、設(shè)備.地面每日濕式清掃2次,遇污染時(shí)用含氯消毒劑消毒.清潔用具應(yīng)專室專用，標(biāo)識(shí)清楚。21項(xiàng)不符合扣0.5分2、保持桌面、窗臺(tái)、嬰兒床、暖箱、監(jiān)護(hù)儀等表面的清潔，每日擦拭兩次，必要時(shí)進(jìn)行消毒處理。21項(xiàng)不符合扣0。5分5、空氣消毒機(jī)使用符合要求,日常監(jiān)測(cè)記錄規(guī)范，記錄時(shí)間應(yīng)與消毒機(jī)顯示時(shí)間一致，每日用空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒2次,每次時(shí)間不少于60分鐘。空氣消毒機(jī)過濾網(wǎng)每月清洗一次并有記錄.21項(xiàng)不符合扣0。5分6、藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日清潔擦拭2次，并更換濕化液，一人用

5、后一消毒，濕化液用滅菌水。同一患兒長期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時(shí),應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒.21項(xiàng)不符合扣0.5分7、呼吸機(jī)濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日清洗消毒,一人一用,干燥密閉保存.濕化液用滅菌水，每天更換。呼吸機(jī)管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行.專人使用的一次性氧氣管，每周更換兩次。專人使用的一次性呼吸機(jī)管路每周更換1次,濕化器每周更換12次,濕化液每天更換滅菌水，用畢呼吸機(jī)終末消毒。21項(xiàng)不符合扣0。5分8、吸痰器儲(chǔ)液瓶內(nèi)的吸出液應(yīng)及時(shí)傾倒，儲(chǔ)液瓶每日更換、清洗、用含有效氯1000mg/L 消毒液浸泡消毒，使用完畢進(jìn)行終末消毒.吸痰管玻璃接頭置入含有效氯500mg/L消毒液瓶中浸泡消毒

6、.一次性吸痰管使用后放入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。21項(xiàng)不符合扣0。5分9、接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒，干燥保存?zhèn)溆谩Ｈ珈F化吸入器、面罩及管道，體溫表、浴巾、浴墊等.新生兒用眼藥水、粉撲、油膏、沐浴液等應(yīng)一人一用.21項(xiàng)不符合扣0。5分10、哺乳用具一人一用一滅菌；隔離新生兒用具專用。患兒使用后的奶瓶用清水清洗干凈，高壓滅菌;盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒.21項(xiàng)不符合扣0。5分11、有創(chuàng)操作使用的醫(yī)療器械、器具及物品必須達(dá)到滅菌水平；一次性使用的醫(yī)療器械、器具必須符合國家有關(guān)規(guī)定,并不得重復(fù)使用。21項(xiàng)不符合扣0。5分12、新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保持清潔，每日至少更換一

7、次，污染后及時(shí)更換.患兒出院后床單位要進(jìn)行終末消毒.21項(xiàng)不符合扣0.5分13、公用聽診器、手電筒、電話、病例夾、體溫計(jì)等每日用75酒精或500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。21項(xiàng)不符合扣0。5分14。正確配制和使用消毒劑與滅菌劑,使用中的滅菌劑與消毒劑必須符合規(guī)定的濃度及作用時(shí)間,含氯消毒劑現(xiàn)用現(xiàn)配，并測(cè)試有效濃度。 21項(xiàng)不符合扣0.5分15、治療室、換藥室、辦公室、病室、走廊、衛(wèi)生間等區(qū)域抹布、地巾分區(qū)使用，標(biāo)志清楚，使用后應(yīng)先清洗再消毒,懸掛晾干備用.21項(xiàng)不符合扣0。5分無菌操作及物品管理201。專柜放置，分類清楚,定期檢查,有效期內(nèi)使用。一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝后再放入無菌櫥內(nèi)

8、，包裝無破損、無過期、外觀清潔.21項(xiàng)不符合扣0.5分2。滅菌包無松散，包布清潔、干燥、無破損；包外滅菌標(biāo)識(shí)清晰,項(xiàng)目齊全（物品名稱、滅菌鍋號(hào)、鍋次、日期、失效期及打包者）；滅菌包體積、重量符合要求。21項(xiàng)不符合扣0.5分3. 使用中的無菌容器應(yīng)保持密閉狀態(tài),紗布、棉球盡量采用小包裝，無菌棉球、紗布、棉簽一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用,用不完的須重新滅菌后方可使用。21項(xiàng)不符合扣0。5分4.開啟小瓶裝碘伏、酒精等消毒劑密閉保存,每周更換2次，容器每周滅菌2次,消毒液及容器更換后要注明開啟日期、時(shí)間，使用不超過3天;大瓶傾倒式的碘類、酒精消毒液不超過1月.用后及時(shí)密封避光保存，防止污染,注明開瓶日期；

9、碘伏棉球缸每周更換滅菌2次,有標(biāo)識(shí)及記錄；無菌干持物鉗及桶4小時(shí)更換一次，要注明更換日期及時(shí)間并記錄。無菌物品現(xiàn)用現(xiàn)啟,不得重復(fù)使用。31項(xiàng)不符合扣0。5分5。無菌盤注明鋪盤日期、時(shí)間，無菌巾每4小時(shí)更換.21項(xiàng)不符合扣0。5分6。治療盤物品放置規(guī)范，無雜物，遠(yuǎn)端：安爾碘、無菌棉棒、輸液膠貼，近側(cè)：排液體的小彎盤或污物缸，治療盤用后浸泡、擦拭消毒或滅菌,干燥備用。21項(xiàng)不符合扣0。5分7。治療車等物品排放有序,上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū),保持清潔,遇污染時(shí)及時(shí)清潔，配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手.壓脈帶用后直接放入治療車下層小桶內(nèi)，不能放回治療盤,用后集中消毒或用一次性壓脈帶.21

10、項(xiàng)不符合扣0。5分8皮試液現(xiàn)用現(xiàn)配，放置在無菌方盤內(nèi)，覆蓋無菌巾,必須做到一人一針管,判斷結(jié)果后及時(shí)撤掉.21項(xiàng)不符合扣0.5分9。抽出的藥液放入治療盤內(nèi)的無菌巾內(nèi),抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時(shí)間，超過2h不得使用；各種溶媒最好采用小包裝,啟封抽吸后注明開啟日期、時(shí)間和用途,超過24小時(shí)不得使用。21項(xiàng)不符合扣0。5分手衛(wèi)生及職業(yè)防護(hù)101、工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度、掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要內(nèi)容及銳器傷的預(yù)防及應(yīng)急處理措施,并按要求及時(shí)報(bào)告登記.發(fā)生銳氣上應(yīng)按銳氣傷處理程序執(zhí)行并按要求及時(shí)報(bào)告登記.即急救、消毒、報(bào)告登記。然后進(jìn)行緊急血液測(cè)試與報(bào)告，職業(yè)暴露于HBV、HIV者,與急救、消

11、毒、報(bào)告登記后，24小時(shí)進(jìn)行緊急血液測(cè)試有相應(yīng)專家指導(dǎo)進(jìn)行暴露后預(yù)防用藥,遵循醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則執(zhí)行。11項(xiàng)不符合扣0。5分2、配備必要的安全設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品,保證手術(shù)人員能夠正確使用.建立防護(hù)用品清單;放于固定位置，做好標(biāo)識(shí),醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員應(yīng)掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要內(nèi)容，正確規(guī)范使用各類(口罩、面罩、護(hù)目鏡、手套、隔離衣、防身圍裙等）防護(hù)用品。11項(xiàng)不符合扣0.5分3、接觸不同患兒前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸患者體液、血液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。21項(xiàng)不符合扣0。5分4.手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%,手衛(wèi)生依從性80,洗手正確率80%；21項(xiàng)不符合扣0。5分5.科室手衛(wèi)生

12、資料：速干手消毒劑、干手紙、消毒濕巾、洗手液等領(lǐng)取使用量符合要求，領(lǐng)物單、培訓(xùn)、依從性分析總結(jié)等資料保存完整，貼在院感手冊(cè)上備查.21項(xiàng)不符合扣0。5分6。治療車、病歷車、護(hù)理車、保潔車等配備速干手消毒劑，規(guī)范使用，能滿足正常需要。開啟后有效期為1個(gè)月。11項(xiàng)不符合扣0。5分7。衛(wèi)生手消毒,監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/cm2；外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/cm2.11項(xiàng)不符合扣0.5分病例監(jiān)測(cè)51。發(fā)現(xiàn)傳染病病例、院感病例及時(shí)上報(bào)，醫(yī)院感染散發(fā)病例應(yīng)24小時(shí)內(nèi)上報(bào)感染管理科，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)立即報(bào)告，并做好科室登記。11項(xiàng)不符合扣0。5分2.掌握醫(yī)院感染爆發(fā)

13、報(bào)告及控制措施.積極送檢標(biāo)本,根據(jù)藥敏情況使用抗菌藥物。11項(xiàng)不符合扣0.5分3、醫(yī)院感染病例的診斷學(xué)檢查、各種標(biāo)本及藥敏試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)，有樣必采，原則上依據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗菌藥物.11項(xiàng)不符合扣0。5分4、積極開展和配合有關(guān)部門開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè),做好詳細(xì)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄,并針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析和整改.存在嚴(yán)重醫(yī)院感染隱患時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止接收新患兒。11項(xiàng)不符合扣0。5分5、醫(yī)院感染病例無漏報(bào)，醫(yī)院感染診斷符合率90。護(hù)士長每日填寫新生兒日志,每月匯總后交院感科。11項(xiàng)不符合扣0。5分衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)51. 每月對(duì)新生兒暖箱奶瓶奶嘴、空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè),檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全。應(yīng)符合規(guī)定要求并進(jìn)行記錄。2. 使用中消毒劑監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑等有效濃度監(jiān)測(cè)每日1次,有記錄.51項(xiàng)不符合扣0。5分醫(yī)療廢物管理101.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，醫(yī)療垃圾與生活垃圾嚴(yán)格分類，并放置在專用容器（包裝物）內(nèi)，禁止混放、禁止亂堆亂放。21項(xiàng)不符合扣0。5分2.疑似或確診傳染病、多重耐藥菌感染等病人的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層袋包裝,醫(yī)療廢物包裝物或容器確保無破損、滲漏.11項(xiàng)不符合扣0。5分3。醫(yī)療垃圾袋及利器盒達(dá)3/4滿，及時(shí)嚴(yán)密封口,并標(biāo)明醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、產(chǎn)生時(shí)間、類別、重量等,標(biāo)識(shí)填寫符合要求。21項(xiàng)不符合扣0。5分4.醫(yī)療廢物按規(guī)定分類，針頭、刀片等銳器