大僂(強直性脊柱炎)中醫(yī)臨床路徑

1、大僂（強直性脊柱炎）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為強直性脊柱炎的患者。一、大僂（強直性脊柱炎）中醫(yī)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為大僂（TCD 編碼：BNV070）。 西醫(yī)診斷：第一診斷為強直性脊柱炎（ICD-10 編碼：M45.991）。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標準：參照實用中醫(yī)風濕病學（王承德、沈丕安、胡蔭奇主編， 人民衛(wèi)生出版社，2009 年）、中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（ZYYXH/T50135-2008）。（2）西醫(yī)診斷標準:參照 1984 年美國風濕病學會修訂的紐約標準。2.證候診斷 參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重

2、點?？茀f(xié)作組大僂（強直性脊柱炎）診療方案”。 大僂（強直性脊柱炎）臨床常見證候： 腎虛督寒證腎虛濕熱證（三）治療方案的選擇 參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點專科協(xié)作組大僂（強直性脊柱炎）診療方案”、中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（ZYYXH/T50135-2008）。1.診斷明確，第一診斷為大僂（強直性脊柱炎）。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標準住院日為21 天。（五）進入路徑標準1第一診斷必須符合大僂（TCD 編碼：BNV070）和強直性脊柱炎（ICD-10 編碼： M45.991）的患者。2.若患者已使用西藥治療，可維持原劑量，病情穩(wěn)定后逐漸減量。3.患者同時具有其他疾病，

3、但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床 路徑流程實施時，可以進入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。（七）入院檢查項目1必需的檢查項目（1）血常規(guī)（2）尿常規(guī)（3）便常規(guī)（4）肝功能、腎功能（5）ESR、CRP、RF（6）HLA-B27（7）X 線片（脊柱關節(jié)、骶髂關節(jié)、髖關節(jié)）。2可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如受累關節(jié) X 片、CT 或 MRI、骨密度、 骨代謝、受累關節(jié)超聲、心臟彩色超聲、胸部 X 線片、腹部超聲、ANA、ENA、AKA、APF、 抗 CCP 抗體、C3、C4、IgG、IgM、IgA、HB

4、sAg、心肌酶、血脂、血糖、電解質(zhì)等。（八）治療方法1辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）腎虛督寒證：補腎強督、祛寒除濕。（2）腎虛濕熱證：補腎強督、清熱利濕。2辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。3針灸治療：根據(jù)病情辨證選用毫針、督灸療法、穴位注射等。4綜合強化序貫治療：健康教育、體育醫(yī)療、中藥外治等。5其他療法：根據(jù)患者病情及醫(yī)院所具備的實施操作技術，可選擇手法治療、關 節(jié)腔注射、微創(chuàng)治療（針刀療法）等。6護理：辨證施護。（九）出院標準1.患者腰骶、脊背、臀等部位疼痛、晨僵等癥狀減輕。2.脊柱活動度、胸廓活動度、指地距等體征改善。3.疾病活動度指標有所改善。（十）有無變異及原因分析1病情加重，需要延

5、長住院時間，增加住院費用，退出本路徑。2治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，退出本路徑。3合并心血管、肺、腎等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理， 導致住院時間延長、費用增加時，退出本路徑。4. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時，退出本路徑。二、大僂（強直性脊柱炎）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為大僂（強直性脊柱炎）（TCD 編碼：BNV070、ICD-10 編碼：M45.991） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標準住院日： 21 天實際住院日： 天時間 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 2-

6、7 天） 年 月 日（第 8-14 天）主要診療工作詢問病史、體格檢查中醫(yī)四診信息采集中醫(yī)證候判斷下達醫(yī)囑、開出各項檢 查單完成初步診斷和病情評 估治療前討論，確定治療 方案完成首次病程記錄、住 院記錄向患者及家屬交代病情和注意事項上級醫(yī)師查房，根據(jù)病 情調(diào)整治療方案中醫(yī)四診信息采集中醫(yī)證候判斷完善必要檢查完善疾病活動度評估防治并發(fā)癥上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整 治療方案中醫(yī)四診信息采集中醫(yī)證候判斷完善必要檢查完善疾病活動度的評估防治并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑內(nèi)科護理常規(guī)分級護理普食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑口服中成藥中藥注射液針灸治療綜合強化序貫治療其他療法臨時醫(yī)囑血常規(guī)尿常規(guī)便常規(guī)肝功能腎功能ESR、

7、CRP、RF、HLA-B27X 線片（脊柱關節(jié)、骶髂 關節(jié)、髖關節(jié)）其他相關檢查對癥處理長期醫(yī)囑內(nèi)科護理常規(guī)分級護理普食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑口服中成藥中藥注射液針灸治療綜合強化序貫治療其他療法臨時醫(yī)囑完善檢查和復查項目對癥處理長期醫(yī)囑內(nèi)科護理常規(guī)分級護理普食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑口服中成藥中藥注射液針灸治療綜合強化序貫治療其他療法臨時醫(yī)囑完善檢查和復查項目對癥處理主要護理工作進行入院教育一般狀況評估介紹各項檢查前注意事 項日常護理、大僂?？谱o 理按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理 措施大僂專科護理指導大僂體育醫(yī)療鍛煉指導飲食、日常護理指導健康教育按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施大僂?？谱o理指導

8、大僂體育醫(yī)療鍛煉指導飲食、日常護理指導健康教育病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.責任 護士 簽名醫(yī)師 簽名時間 年 月 日（第 15-21 天） 年 月 日（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，確定 出院時間中醫(yī)四診信息采集中醫(yī)證候判斷根據(jù)檢查結果進行討論，并予相應處理完善必要檢查或復查完善疾病活動度的評估指導患者出院后關節(jié)功能鍛煉及生活調(diào)攝交代出院注意事項、隨診日期開具出院診斷書完成出院記錄通知出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑內(nèi)科護理常規(guī)分級護理普食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑口服中成藥中藥注射液針灸治療綜合強化序貫治療其他療法臨時醫(yī)囑根據(jù)患者具體情況確定其他檢查或必要復查對癥處理長期醫(yī)囑停止所有長期醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑開具出院醫(yī)囑出院帶藥主要