舍格倫綜合征的病情評價指數(shù)

1、舍格倫綜合征的病情評價指數(shù)舍格倫綜合征（Sj?gren'ssyndrome,SS）,又稱干燥綜合征，是一種慢性自身免疫疾病，主要表現(xiàn)為淋巴細胞浸潤外分泌腺，尤其是唾液腺和淚腺，從而出現(xiàn)口干和眼干等癥狀。目前較為公認的SS診斷方法包括：口干和眼干的客觀體征和主觀癥狀，唇腺活檢或血清中出現(xiàn)自身抗體（如抗SS-A、SS-B抗體）等1。止匕外，SS還會伴隨一些非特異性癥狀，如疲勞、疼痛不適等。SS的系統(tǒng)表現(xiàn)有非臟器表現(xiàn)（皮膚、關節(jié)痛和肌肉痛）和臟器表現(xiàn)（肺、心、腎、胃腸道，以及內分泌、中樞和外周神經系統(tǒng)病變）2，具體表現(xiàn)包括雷諾氏癥、關節(jié)炎、紫癜、自身免疫性血細胞減少、外周神經損害、腎小球腎炎

2、等，并有發(fā)展為淋巴瘤的可能。建立SS病情核心評價體系可以客觀科學地評價疾病的發(fā)展及損害程度，比較不同治療方法的療效，并為制定SS的規(guī)范化治療方案提供依據，具有重要意義。現(xiàn)有關于SS病情評價的指數(shù)主要有四大類：1）主觀癥狀評價，2）累及全身系統(tǒng)表現(xiàn)的客觀評價，3）疾病累積損害評價，4）生活質量評價。在對這些指數(shù)研究的基礎上，歐洲抗風濕病聯(lián)盟（Euro-peanLeagueAgainstRheumatism,EULAR于2010年組織了一次全球SS專家的國際合作，制定了2個公認的疾病活動指數(shù)，即根據患者主觀癥狀制定的SS患者報告指數(shù)（EULARSj?gren'ssyndromepatien

3、treportedindex，ESSPR)I3和根據患者客觀全身癥狀制定的SS疾病活動指數(shù)(EULARSj?gren'ssyndromediseaseactivityindex，ESSDA)I4。本文主要介紹SS病情評價指數(shù)的發(fā)展背景、內容組成、評分規(guī)則，比較其組成結構與特點，回顧目前在臨床的應用現(xiàn)狀，并對其發(fā)展進行展望。1 SS患者主觀癥狀的評價1.1 干燥癥狀量表(siccasymptomsinventory，SSI)5SSI是第1個專為SS設計的問卷，由一項在英國進行的多中心隊列研究得出。SSI每個項目的定義均出自患者應用的詞匯短語。在數(shù)目龐大的初始詞匯短語中，按照癥狀出現(xiàn)的頻率

4、選擇一部分詞匯短語，應用主成分分析收集了10個項目并將其分為4個大類：眼睛、口腔、陰道和皮膚干燥。在口腔和眼睛方面，分別包括了5個和3個項目，最終得分為4個大類的評分之和，從0到28分不等。1.2 疲勞與不適指數(shù)(profileoffatigueanddiscomfort，PROFA)D6PROFA于2004年提出，其設計方法與SSI相同，包括4個大類的9個項目：身體疲勞、心理疲勞、關節(jié)疼痛和雷諾氏癥。對患者而言，即使身體疲勞是占主導地位的方面，但所有大類對PROFA霰終得分影響的權重相同，即最終得分為4個大類評分之和，從0到28分不等。1.3 ESSPRI3ESSPR是由一項國際性多中心隊列

5、研究得到的SS主觀病情評價指數(shù)，其大類的選擇是在SSI以及PROFA廢料數(shù)據的基礎上發(fā)展得出的，而其權重的計算是將患者的意見通過數(shù)據處理后，由多元線性回歸模型計算得出。ESSPR包寸§3個大類：干燥、疲勞和疼痛（包括關節(jié)和/或肌肉疼痛），分別應用0到10的數(shù)字量表，以視覺模擬評分法（visualana-loguescore，VAS）方式來計量。3個大類的權重是一致的，最終得分為3個大類評分的平均數(shù)。1.4 不同指數(shù)的比較SSI、PROFADESSPRI的各項比較見表1。在ESSPR電J立前，SSI常用于評價患者的干燥程度，而PROFA函用于評估疲勞和不適程度。雖然這2個量表中的某些項

6、目是臨床癥狀中最常見的，如SSI的口腔和眼睛干燥，以及PROFAD）身體疲勞等，但這些常見項目與某些不常見的項目（如SSI的陰道和皮膚干燥，PROFAD）心理疲勞等）卻有著相同的權重，可能減弱量表中常見重要項目的影響。與SSI和PROFA相比，ESSPRI刪去了專門詢問不同類型干燥和疲勞的問題，避免了某些不常見項目對結果的干擾；此外，ESSPRISSI和PROFA的有明顯的相關性（rSSI=0.66,rPROFAD=0.73,評價患者主觀癥狀的準確性較好。ESSPRI是由全球范圍內的患者所填表格匯編整理而成，不同文化背景的患者觀點均包含在內，有良好的文化相融性3。該指數(shù)僅包含3個問題，便于臨床

7、應用，也是其優(yōu)勢之一3。2 SS累及全身系統(tǒng)表現(xiàn)的客觀評價2.1 SS全身系統(tǒng)臨床活動指數(shù)（Sj?grenssystemicclinicalactivityindex，SCAI）7SCAI是一個引自英國風濕病協(xié)會（BritishIslesLupusActivityGroup,BILAG）評分系統(tǒng)的分類量表，能反映患者自前一次就診起4周內臨床癥狀的變化。SCAI包括八大類共42個項目。八大類包括一般情況、肌肉骨骼、皮膚/血管、呼吸、神經、腎臟、涎腺和血液，每個項目的評價包括空缺（absent）、改善（improving）、相同（thesame、更差（worse）和有新變化（new）o該量表按照字

8、母等級來描述每個大類的嚴重程度，并可直接指導治療。A級表示疾病需要超過20mg（每日1次）潑尼松和/或免疫抑制劑治療；B級表示疾病需要小于20mg（每日1次）潑尼松和/或抗瘧藥和/或非甾體類抗炎藥物治療；C級表示疾病處于平穩(wěn)溫和的狀態(tài)；D級表示疾病曾經影響過該方面，而目前處于非活動期；E級表示該方面的器官系統(tǒng)未受累及。該分級可轉化為量化的評分系統(tǒng)：A級為9分，B級為3分，C級為1分，D級或E級為0分；理論上SCAI的最大分值為72分。2.2 SS疾病活動指數(shù)（Sj?grenssyndromediseaseactivityindex，SSDAI）8SSDAI是一個疾病活動指數(shù)，包括八大類共11個

9、項目，包括全身情況、淋巴結和脾臟增大、關節(jié)、肺、活動性腎損傷、周圍神經病變和白細胞減少癥。該指數(shù)的項目通過一項包含有206名患者的隊列研究選擇得到，每個變量的權重由模型中變量的相關系數(shù)推導而出，最終得分為所有項目得分之和，從0到21分不等。2.3 ESSDAI4ESSDA是描述疾病活動程度的指數(shù)，涵蓋了全身12個方面，包括全身情況、淋巴結病變、腺體、皮膚、關節(jié)、肺、腎、肌肉、外周神經系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)、血液和生化，每個方面按照其活動程度分為34個水平，每個方面的權重由多元線性回歸模型得到。評分時要求僅對與此次疾病有關的癥狀評分，以避免那些長期存在的臨床癥狀的影響。最終得分由0到123分不等，0

10、分表示無疾病活動。2.4 不同指數(shù)的比較SSDAI是第1個應用于SS的疾病活動指數(shù)。它的優(yōu)勢在于簡潔，缺點在于不夠詳細。相反，SCAI太過詳盡，評分太過復雜，以至在臨床實踐中難以操作。與SSDAI和SCAI相比，ESSDAI較為折中，與SCAI一樣周全，應用起來又相對簡單。有學者9比較了上述3個指數(shù)對疾病變化的敏感度，結果顯示：ESSDAI與客觀病情變化的相關性最強；雖然3個指數(shù)對疾病的改善都有著很強的敏感度，但只有ESSDAI無論是改善、加重或穩(wěn)定不變，都顯示了相應的變化。由此可見，ESSDAIM于評價SS疾病的變化比SSDAI和SCAI更加準確。3 SS長期疾病累積損害的評價3.1 SS疾

11、病損害指數(shù)(SSdiseasedamageindex，SSDD)I8SSDDI是與SSDAI在同一研究中應用相同的方法得到的。在其最終版本中，SSDDI包含了六大類共15個項目，包括口腔/涎腺損害、眼睛損害、神經系統(tǒng)損害(包括中樞和外周神經系統(tǒng)病變)、肺部損傷、腎臟損傷和淋巴細胞浸潤性疾病。與SSDAI相似，SSDDI每個項目所分配的權重由多元回歸模型中的系數(shù)得出，總得分從0到16分不等。3.2 SS損害指數(shù)(SSdamageindex，SSDI)10SSDI是評價系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus,SLE)損害的指數(shù)經修改而設計出的。與評價SLE指數(shù)相比，S

12、SDI除了包含全身系統(tǒng)的損害情況之外，還增加了眼睛和口腔方面的損害內容。SSDI中的29個項目是由包括眼科醫(yī)師、口腔醫(yī)師和風濕病醫(yī)師的專家組精心挑選出的，所有專家均熟知SS患者的臨床情況。SSDI與疾病的持續(xù)時間和機體功能相關，其眼科部分與SSI中的眼干癥狀呈相關性。4對SS患者生活質量的評價和其他系統(tǒng)性疾病一樣，SS患者生活質量的量化評估是一項重要且困難的工作。許多因素會對SS患者的生活質量產生負面影響，包括疾病的活動程度，疾病的累積損傷和特異癥狀，如干燥、疼痛和疲勞等；其他一些因素，如抑郁、失業(yè)或一些與疾病本身無關的生活事件等，均會對患者的生活質量產生影響11。目前尚無SS特異的生活質量量

13、表，健康調查簡表(theMOS36-itemshort-fromhealthsur-vey,SF-36)是目前用來衡量SS患者生活質量最常用的量表12oSF-36是一個心理測量工具，并不是針對特定年齡人群、疾病或治療而設計的13。SF-36共有36項問題，主要測量受訪者身心健康狀態(tài)的8個方面，分別包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康等；另外還有健康變化，用于評價過去1年內的健康改變。這些方面的健康狀態(tài)以0100分的方式進行評估，100分表示最佳的健康狀態(tài)。SF-36最早由浙江大學醫(yī)學院社會醫(yī)學教研室的工作人員14于2002年翻譯成中文，并對其中的一些項

14、目進行了本土化改進，使之更易被我國居民所理解。5SS病情評價指數(shù)應用的現(xiàn)在與未來SS病情評價指數(shù)，使臨床醫(yī)師對患者病情的嚴重程度及各個系統(tǒng)的損害程度有了可以量化的參考，為制定SS的規(guī)范化治療方案提供了依據。ESSDAIESSPRISSI和PROFAI比經大規(guī)模應用于國外臨床研究。目前發(fā)現(xiàn)，ESSDAI和ESSPR之間并無明顯的相關性，提示患者的癥狀和全身系統(tǒng)并發(fā)癥是疾病獨立的兩個方面，需要分開量化3。另外，更多學者15正致力于發(fā)現(xiàn)新的與病情相關的生化指標，或研究SS發(fā)展為淋巴瘤的危險因素。有研究16報道，對應用利妥昔單抗治療SS的患者進行ESSDAI和ESSPR砰價，比較治療后這兩個指數(shù)的反應性，結果顯示：治療后ESSDAI和ESSPR的對疾病活動程度的變化敏感，且ESSDAI的反應性優(yōu)于ESSPRI支持這兩個指數(shù)在未來臨床試驗中進一步應用。未來可從多個方面對SS病情評價指數(shù)進行研究。首先，可以借鑒其他自身免疫疾病（如SLE）的一系列核心量表，包括疾病活動性評價體系、患者自覺癥狀評價體