心力衰竭的護(hù)理

1、心力衰竭一、定義一心力衰竭h(yuǎn)eartfailure簡滿意衰,是指由于心臟的收縮功能和或舒張功能發(fā)生障礙,不能將靜脈回心血量充分排出心臟,導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積,動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注缺乏,從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群,此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血.心力衰竭并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病,而是心臟疾病開展的終末階段.其中絕大多數(shù)的心力衰竭都是以左心衰竭開始的,即首先表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血.二常見病癥呼吸困難,乏力,液體潴留三心肌病患者發(fā)生心衰有哪些因素感染、勞累過度、情緒波動(dòng)等都會(huì)誘發(fā)心肌病患者出現(xiàn)心衰,平日應(yīng)注意預(yù)防.二、病因一根本病因幾乎所有的心血管疾病最終都會(huì)導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生,心肌梗死、心肌病、血流

2、動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷,均可造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化,最后導(dǎo)致心室泵血和或充盈功能低下.二誘發(fā)因素在根底性心臟病的根底上,一些因素可誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生.常見的心力衰竭誘因如下：1感染如呼吸道感染,風(fēng)濕活動(dòng)等.2嚴(yán)重心律失常特別是快速性心律失常如心房顫抖,陣發(fā)性心動(dòng)過速等.3心臟負(fù)荷加大妊娠、分娩、過多過快的輸液、過多攝入鈉鹽等導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加.4藥物作用如洋地黃中毒或不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S.5不當(dāng)活動(dòng)及情緒過度的體力活動(dòng)和情緒沖動(dòng).(6)其他疾病如肺栓塞、貧血、乳頭肌功能不全等.三、分類根據(jù)心力衰竭發(fā)生的緩急,臨床可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭.根據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位可分為

3、左心、右心和全心衰竭.還有收縮性或舒張性心力衰竭之分.(一)急性心力衰竭是指因急性的心肌損害或心臟負(fù)荷加重,造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加,引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水月中并可有伴組織、器官灌注缺乏和心源性休克的臨床綜合征,以急性左心衰竭最為常見.急性心衰可以在原有慢性心衰根底上急性加重,也可以在心功能正常或處于代償期的心臟上忽然起病.發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病,常見于急性心肌炎、廣泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺動(dòng)脈主干或大分支堵塞等.可表現(xiàn)為收縮性心衰,也可以表現(xiàn)為舒張性心衰.急性心衰常危及生命,必須緊急搶救.(二)慢性心力衰竭是指持續(xù)存在的心力衰

4、竭狀態(tài),可以穩(wěn)定、惡化或失代償.慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段,是一種復(fù)雜的臨床綜合征,主要特點(diǎn)是呼吸困難、水月中、乏力,但上述表現(xiàn)并非同時(shí)出現(xiàn).一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與,常伴有靜脈壓增高導(dǎo)致的器官充血性病理改變,可有心房、心室附壁血栓和靜脈血栓形成.成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血壓、瓣膜病和擴(kuò)張型心肌病.四、臨床表現(xiàn)(一)急性心力衰竭(1)早期表現(xiàn)左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低、心率增加1520次/分,繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、兩肺底部有濕啰音

5、、干啰音和哮鳴音.(2)急性肺水月中起病急,病情可迅速開展至危重狀態(tài).突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感,呼吸頻率可達(dá)3050次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快,心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音.(3)心源性休克1)低血壓持續(xù)30分鐘以上,收縮壓降至90mmH姒下,或原有高血壓的患者收縮壓降低?60mmHg2)組織低灌注狀態(tài)皮膚濕冷、蒼白和發(fā)組伴紫色條紋；心動(dòng)過速110次/分；尿量明顯減少(20ml/h),甚至無尿；意識(shí)障礙,常有煩躁不安、沖動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg可出現(xiàn)抑制病癥,逐漸開展至意識(shí)模糊甚至昏迷.3)血流動(dòng)力學(xué)障

6、礙PCWP18mmHg心臟排血指數(shù)(CI)36.7ml/sm(40%50%,心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高,導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血.初期病癥不明顯,隨著病情開展可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、氣促、肺水月中.五、檢查一心電圖?？商崾驹l(fā)疾病.二X線檢查：可顯示肺淤血和肺水月中.三3.超聲心動(dòng)圖可了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥、室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)、左室射血分?jǐn)?shù).四動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓PaO2、二氧化碳分壓PaCO2.五實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)和血生化檢查,如電解質(zhì)、腎功能、血糖、白蛋白及高敏C反響蛋白.六心衰標(biāo)示物診斷心衰的公認(rèn)的客觀指標(biāo)為B型利鈉肽

7、BNP和N末端B型利鈉肽原NT-proBNP的濃度增高.七心肌壞死標(biāo)示物檢測(cè)心肌受損的特異性和敏感性均較高的標(biāo)示物是心肌肌鈣蛋白T或ICTnMCTnI.六、診斷根據(jù)患者有冠心病、高血壓等根底心血管病的病史,有休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水月中的臨床病癥,有心動(dòng)過速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水月中、肝臟月中大的體征,有心腔擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音、超聲心動(dòng)圖異常、利鈉肽BNP/NT-proBNP水平升高等心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù),有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征,可作出診斷.七、治療一急性心力衰竭1、一旦確診,應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)治療.(1)初始治療為經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)

8、管吸氧；嗎啡、祥利尿劑、強(qiáng)心劑等經(jīng)靜脈給予.使患者取坐位或半臥位,兩腿下垂,減少下肢靜脈回流.(2)病情仍不緩解者應(yīng)根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物,如正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和血管收縮藥等.(3)病情嚴(yán)重、血壓持續(xù)降低(30%提示治療有效,預(yù)后好.(5)限制和消除各種誘因,及時(shí)矯正根底心血管疾病.(二)慢性心力衰竭1、慢性心衰的治療已從利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施,轉(zhuǎn)為以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的長期的、修復(fù)性的策略,目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì).(1)病因治療限制高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素,使用抗血小板藥物和他汀類調(diào)脂藥物進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防.消除心力衰竭誘因,限制感染

9、,治療心律失常,糾正貧血、電解質(zhì)紊亂.(2)改善病癥根據(jù)病情調(diào)整利尿劑、硝酸酯和強(qiáng)心劑的用法用量.(3)正確使用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑從小劑量增至目標(biāo)劑量或患者能耐受的最大劑量.(4)監(jiān)測(cè)藥物反響水鈉潴留減退者,可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量維持治療,早期很難完全停藥.每日體重變化情況是檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo),可早期發(fā)現(xiàn)體液潴留.在利尿劑治療時(shí),應(yīng)限制鈉鹽攝入量(3g/d)0使用正性肌力藥物的患者,出院后可改為地高辛,反復(fù)出現(xiàn)心衰病癥者停用地高辛,易導(dǎo)致心衰加重.如出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐時(shí),應(yīng)測(cè)地高辛濃度或試探性停藥.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素H受體拮抗劑(ARB每12周

10、增加一次劑量,同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血肌酊和血鉀水平,假設(shè)血肌酊顯著升高265.2nmol/L3mg/dl、高鉀血癥5.5mmol/L或有病癥性低血壓收縮壓90mmHg時(shí)應(yīng)停用ACEI或ARB.病情穩(wěn)定、無體液潴留且心率?60次/分鐘的患者,可以逐漸增加B受體阻滯劑的劑量,假設(shè)心率55次/分或伴有眩暈等病癥時(shí),應(yīng)減量.5監(jiān)測(cè)頻率患者應(yīng)每天自測(cè)體重、血壓、心率并登記.出院后每兩周復(fù)診一次,觀察病癥、體征并復(fù)查血液生化,調(diào)整藥物種類和劑量.病情穩(wěn)定3個(gè)月且藥物到達(dá)最正確劑量后,每月復(fù)診一次.八、護(hù)理舉措一一般護(hù)理1、保證患者充分休息：應(yīng)根據(jù)心功能情況決定活動(dòng)和休息原那么：心功能一級(jí)患者,可不限制活動(dòng),但應(yīng)

11、增加午休時(shí)間；輕度心力衰竭心功能二級(jí)患者,可起床稍事稍微活動(dòng),但需增加活動(dòng)的間歇時(shí)間和睡眠時(shí)間；中度心力衰竭心功能三級(jí)患者,以臥床休息,限制活動(dòng)量為宜；重度心力衰竭心功能四級(jí)患者,必須嚴(yán)格臥床休息,給予半臥位或坐位.對(duì)臥床患者應(yīng)照顧其起居,方便患者的生活.病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動(dòng)量,以預(yù)防因長期臥床,而導(dǎo)致肌肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷、消化功能減退及精神變態(tài)等不良后果.2、飲食：患者應(yīng)攝取低熱量飲食.病情好轉(zhuǎn)后可適當(dāng)補(bǔ)充熱量和高營養(yǎng).飲食以少鹽、易消化清淡飲食為宜；選擇富有維生素、鉀、鎂和含適量纖維素的食品；預(yù)防進(jìn)食產(chǎn)氣食物,加重呼吸困難；預(yù)防刺激性食物；宜少量多餐,根據(jù)血鉀水平?jīng)Q定食物中

12、含鉀量.3、保持大便通暢：是護(hù)理心力衰竭患者非常重要的舉措.需練習(xí)床上排便習(xí)慣,飲食中增加膳食纖維,如發(fā)生便秘,應(yīng)用小劑量緩瀉劑和潤腸劑,病情許可時(shí)扶患者坐起使用便器,并注意觀察患者的心率、反響,以防發(fā)生意外.4、吸氧：一般流量為24L/min,應(yīng)觀察吸氧后患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變,隨時(shí)評(píng)估呼吸困難改善的程度.5、增強(qiáng)皮膚口腔護(hù)理：長期臥床患者應(yīng)勤翻身,以防局部受壓而發(fā)生皮膚破損.增強(qiáng)口腔護(hù)理,以防發(fā)生由于藥物治療引起菌群失調(diào)導(dǎo)致的口腔黏膜感染.6、限制靜脈補(bǔ)液速度：一般為每分鐘11.5m12030滴.二心理護(hù)理常因嚴(yán)重缺氧而有瀕死感,緊張和焦慮可使心率加快,加重心臟負(fù)擔(dān),應(yīng)增強(qiáng)床旁監(jiān)

13、護(hù),給予精神撫慰及心理支持,減輕焦慮,以增加平安感.三病情觀察和對(duì)癥護(hù)理1、注意早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)：一旦出現(xiàn)勞力性呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難,心率增加、乏力、頭昏、失眠、煩躁、尿量減少等病癥,應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系,并增強(qiáng)觀察.如迅速發(fā)生極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表現(xiàn),同時(shí)胸悶、咳嗽、呼吸困難.發(fā)絹、咯大量白色或粉紅色泡沫痰,應(yīng)警惕急性肺水月中發(fā)生,立即準(zhǔn)備配合搶救.2、定期觀測(cè)水電解質(zhì)變化及酸堿平衡情況：低鉀血癥可出現(xiàn)乏力、腹脹、,心悸、心電圖出現(xiàn)U波增高及心律失常,并可誘發(fā)洋地黃中毒.少數(shù)因腎功能減退,補(bǔ)鉀過多而致高血鉀,嚴(yán)重者可引起心臟驟停,低鈉血癥表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔

14、吐、嗜睡等.3、并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理1呼吸道感染：室內(nèi)空氣流通,每日開窗通風(fēng)兩次,預(yù)防陣風(fēng),嚴(yán)寒天氣注意保暖,長期臥床者鼓勵(lì)翻身,協(xié)助拍背,以防發(fā)生呼吸道感染和墜積性肺炎.2血栓形成：由于長期臥床,使用利尿劑引起的血液動(dòng)力學(xué)改變,下肢靜脈易形成血栓.應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上活動(dòng)下肢和作下肢肌肉收縮,協(xié)助患者作下肢肌肉按摩.用溫水浸泡下肢以加速血液循環(huán),減少靜脈血栓形成.當(dāng)患者肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)局部月中脹時(shí),提示已發(fā)生靜脈血栓,應(yīng)及早與醫(yī)師聯(lián)系.4、觀察治療藥物反響1洋地黃類藥物：洋地黃治療有效的指標(biāo)是心率減慢、呼吸困難緩解、水月中消退、體重減輕、尿量增加、情緒穩(wěn)定等.給洋地黃類藥物前應(yīng)詢問患者有無惡心、嘔吐,并

15、聽心率,如心率低于每分鐘60次或節(jié)律發(fā)生變化如由原來規(guī)那么變?yōu)椴灰?guī)那么,或由不規(guī)那么忽然變?yōu)橐?guī)那么),應(yīng)考慮洋地黃中毒可能,立即停藥,同時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系,采取相應(yīng)處理舉措.(2)擴(kuò)血管藥物：靜脈滴注速度過快可引起血壓驟降甚至休克,用藥過程中,尤其是剛開始使用擴(kuò)血管藥物時(shí),須監(jiān)測(cè)血壓變化,注意根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速.如血壓下降超過原有血壓的20喔心率增加20次/min應(yīng)停藥,囑咐患者起床和改變體位時(shí),動(dòng)作宜緩慢,以防發(fā)生低血壓反響.(3)利尿劑：持續(xù)大量應(yīng)用利尿劑可致血液動(dòng)力學(xué)改變和電解質(zhì)紊亂,注意水電解質(zhì)變化和酸堿平衡情況.過度利尿可致循環(huán)血容量減少、血液粘滯度升高,使易于發(fā)生靜脈血栓；排鉀利尿劑可致低鉀、低鈉、低氯,應(yīng)與保鉀利尿劑同時(shí)使用.或在利尿時(shí)補(bǔ)充氯化鉀,預(yù)防低鉀血癥誘發(fā)洋地黃中毒和心律失常,低鉀時(shí)患者出現(xiàn)乏力、腹脹、心悸、心電圖出現(xiàn)u波增高及心律失常；保鉀利尿劑可引起高血鉀,誘發(fā)心律失常甚至心跳驟