瑞福德核保瑞福德健康保險股份有限公司核保核賠專業(yè)技術職務管理辦法

1、瑞福德健康保險股份核保核賠專業(yè)技術職務治理方法第一章總那么第一條目的為了加快公司核保核賠的專業(yè)化治理進程,完善專業(yè)治理制度體系的建設,提升員工專業(yè)水平,強化風險限制,促進公司業(yè)務的標準經(jīng)營與穩(wěn)健開展,特制定本制度.第二條適用對象本制度適用于專職從事核保、核賠工作的專業(yè)技術人員.第二章根本原那么第三條本公司根據(jù)專業(yè)化開展和專業(yè)化治理的原那么,建立從核保核賠助理到首席核保核賠官的梯度專業(yè)技術職務體系,實行嚴格的專業(yè)技術任職資格制度,推行貼近市場的薪酬制度.第四條公司鼓勵核保人、核賠人參加國際國內核保核賠資格認證測試,并給予一系列優(yōu)惠條件,對參加測試的人員實行測試費用報銷制度,對通過資格測試的人員給

2、予獎勵,并進行薪酬調整.第三章核保人、核賠人專業(yè)技術職務體系第五條核保人、核賠人的級別核保人、核賠人分別在專業(yè)技術職務上分為助理、初級、中級、高級、首席核保核賠官五個等級,其中初級、中級、高級每個等級各分三個級別,一級至三級依次遞增：助理：核保助理、核賠助理核保、核賠助理是指未經(jīng)聘評,但在本公司健康效勞部從事相關核保、核賠專職工作的人員,享有對投保件或理賠件的審核權,但不具有簽批權.初級：核保員一級、核保員二級、核保員三級；核賠員一級、核賠員二級、核賠員三級中級：核保主任一級、核保主任二級、核保主任三級；核賠主任一級、核賠主任二級、核賠主任三級高級：核保經(jīng)理一級、核保經(jīng)理二級、核保經(jīng)理三級；核

3、賠經(jīng)理一級、核賠經(jīng)理二級、核賠經(jīng)理三級首席核保核賠官：為本公司在核保、核賠專業(yè)技術系列中最高負責人,代表公司業(yè)務治理委員會在承保、理賠實務上進行技術治理,并在總公司業(yè)務治理委員會授權下,核簽相關業(yè)務.第六條核保人、核賠人的設置總公司健康效勞部設首席核保核賠官、個險核保人、團險核保人、核賠人.首席核保核賠官限設一名,為全公司個險核保人、團險核保人、核賠人的最高業(yè)務級別,指導各層級核保人、核賠人的業(yè)務.個險核保人負責個險與銀郵渠道保險業(yè)務的核保工作,團險核保人負責各分支機構超權限團險業(yè)務的核保工作.各二、三級機構可根據(jù)配備標準配置團險核保人、核賠人,在授權的權限范圍進行核保、核賠工作,超過其權限的

4、業(yè)務,必須按規(guī)定上報總公司審批.三級以下機構不配備核保人、核賠人,其核保件、理賠件全部由三級機構核保人、核賠人根據(jù)授權的權限范圍進行審核,超過三級機構權限的業(yè)務,必須按規(guī)定上報二級機構審批.第四章核保人、核賠人的資格第七條核保人的資格條件核保人資格分初、中、高三級,各須滿足以下根本條件：1、初級：本公司正式員工,本科以上學歷,有兩年以上保險、醫(yī)務、司法及相關工作經(jīng)驗,其中專職從事核保工作一年以上,具有一定電腦業(yè)務系統(tǒng)操作根底.掌握保險業(yè)務的根底理論知識,核保的專業(yè)根底知識及相關學科根底知識.熟悉產(chǎn)品條款及實務處理流程,能正確執(zhí)行有關核保方面的方針、政策及制度.2、中級：本公司業(yè)務治理人員,本科

5、以上學歷,有五年以上保險、醫(yī)務、司法及相關工作經(jīng)驗,其中連續(xù)從事初級核保工作三年以上,熟悉電腦業(yè)務系統(tǒng)操作,有一定英語根底.較系統(tǒng)地掌握保險業(yè)務的根底理論知識,核保專業(yè)知識及相關學科的理論知識.較全面的掌握保險業(yè)務的條款,實務處理方法及根本原理,并能正確貫徹執(zhí)行核保方面的方針、政策及制度,具有良好的核保技巧及理念.3、高級：本公司高級業(yè)務治理人員,大學本科以上學歷,有八年以上保險、醫(yī)務、司法及相關工作經(jīng)驗,其中連續(xù)從事中級核保工作五年以上,有較好的英語根底,能熟練操作電腦業(yè)務系統(tǒng).掌握保險業(yè)務的理論知識,核保專業(yè)知識及金融、醫(yī)學、法律等相關學科的理論知識.具有較高的政策水平和核保業(yè)務治理工作經(jīng)

6、驗,具有較高的核保技巧及理念.第八條核賠人的資格條件核賠人資格分初、中、高三級,各須滿足以下根本條件：1、初級：本公司正式員工,本科以上學歷,有兩年以上保險、醫(yī)務、法律等相關工作經(jīng)驗,其中專職從事核賠工作一年以上,具有一定電腦業(yè)務系統(tǒng)操作根底.掌握保險根底理論知識,人身險理賠及相關學科的根底知識.熟悉產(chǎn)品條款及實務處理流程,能正確執(zhí)行有關核賠方面的方針、政策及制度.2、中級：本公司業(yè)務治理人員,本科以上學歷,有五年以上相關工作經(jīng)驗,其中連續(xù)從事初級核賠工作三年以上,熟悉電腦業(yè)務系統(tǒng)操作,有一定英語根底.較系統(tǒng)地掌握保險根底理論知識,人身險理賠專業(yè)知識及相關學科的理論知識較全面的掌握保險條款,實

7、務處理方法及根本原理,并能正確貫徹執(zhí)行核賠方面的方針、政策及制度,具有良好的理賠技巧及理念.3、高級：本公司高級業(yè)務治理人員,大學本科以上學歷,有八年以上相關工作經(jīng)驗,其中連續(xù)從事中級核賠工作五年以上,有較好的英語根底,能熟練操作電腦業(yè)務系統(tǒng).掌握保險理論知識,人身險理賠專業(yè)知識及金融、醫(yī)學、法律等相關學科的理論知識.具有較高的政策水平和人身險理賠治理經(jīng)驗,具有較高的理賠技巧及理念.第九條首席核保核賠官的資格條件1、本公司高級業(yè)務治理人員,擔任總公司健康效勞部助理總經(jīng)理以上職務,大學本科以上學歷,有十年以上保險相關工作經(jīng)驗,其中連續(xù)從事核保核賠等風險管控工作八年以上,有較好的英語根底,能熟練操

8、作電腦業(yè)務系統(tǒng).2、全面系統(tǒng)地掌握保險理論知識,人身險核保、理賠專業(yè)知識及金融、醫(yī)學、法律等相關學科的理論知識.3、政策水平高,具有豐富的人身險核保、理賠治理經(jīng)驗,具有高超的核保、理賠技巧及理念,具有豐富的與再保險公司合作經(jīng)驗.第十條核保人、核賠人資格測試1、符合上述初、中、高級資格條件者,可報名參加相應級別的資格測試,測試通過后取得該級別的核保人、核賠人資格.核保人、核賠人資格測試由總公司健康效勞部統(tǒng)一組織、命題、監(jiān)考和評審.資格測試每年舉行一次,各級別資格測試的日程、內容和方式由總公司統(tǒng)一安排與籌劃.符合測試條件者,在接到測試通知后,可向所在的分支機構報名并進行資格審查,二級機構審定通過后

9、報總公司健康效勞部批準.2、首席核保核賠官資格認定不采取測試形式,由公司行政任命.第十一條核保人、核賠人資格確認與保存核保人、核賠人通過資格測試后由總公司健康效勞部發(fā)放資格確認證書.核保人、核賠人通過資格測試后取得的相應資格有效期限為兩年,期滿后如仍在原資格相對應的崗位從事核保、核賠工作且任期考核合格的,可繼續(xù)保存原資格.第五章核保人、核賠人的聘任第十二條核保人、核賠人聘任原那么1、核保人、核賠人的聘任的前提條件必須取得相應級別的核保人、核賠人資格,可以低聘但不能超過相應資格高聘.2、同一人可同時分別獲聘個險核保人與團險核保人,但假設被聘為核賠人者,在聘期內,不再聘其為核保人.第十三條評聘程序

10、初級核保人、核賠人的聘任,由當?shù)貦C構負責推薦、二級機構考核評議并報總公司健康效勞部批準,由總公司總裁室簽發(fā)聘任證書.中級以上核保人、核賠人的聘任,由各二級機構推薦,總公司健康效勞部考核評議,由總公司總裁室簽發(fā)聘任證書.首席核保核賠官由總公司健康效勞部推薦,由總公司總裁室審定并簽發(fā)聘任證書聘任工作每年進行一次,由總公司核保、核賠專業(yè)技術職務評聘小組統(tǒng)一組織.第十四條聘期及聘任變更核保人、核賠人的聘任期為二年.聘任期滿后,可根據(jù)綜合考核成績在相應資格級別范圍內晉升、續(xù)聘或解聘.在聘期內不稱職者可中途解聘.聘任變更程序與評聘程序相同.第十五條核保人、核賠人調動中報在聘期中,核保人、核賠人調離核保、核

11、賠工作崗位的,須由二級機構人事部門向總公司人力資源部和總公司健康效勞部報批.第六章核保人、核賠人的責任第十六條核保人的責任如下：1、保險業(yè)務的條款及有關政策法規(guī)解釋；2、對保險業(yè)務風險進行選擇和評估；3、與保險業(yè)務承?；蚱跫s內容變更復效、加保、續(xù)期等有關的各項審核與簽批；4、對公司核保政策、規(guī)定的貫徹宣傳和普及；5、對新契約實務作業(yè)規(guī)那么及核保規(guī)定提出合理化建議；6、核保資料、數(shù)據(jù)的積累、統(tǒng)計與分析；7、與公司內部相關部門的聯(lián)系與溝通；8、對下級核保人員進行指導及培訓；9、對保險展業(yè)人員進行有關風險限制和核保實務方面的指導和培訓；10、有效地防范及限制風險.第十七條核賠人的責任如下：1、保險業(yè)

12、務的條款及有關政策法規(guī)解釋；2、保險理賠案件的審核與簽批；3、理賠糾紛的協(xié)調與處理；4、對公司核賠政策、規(guī)定的貫徹宣傳和普及；5、對理賠實務作業(yè)規(guī)那么及核賠規(guī)定提出合理化建議；6、核賠資料、數(shù)據(jù)的積累、統(tǒng)計與分析；7、與公司內部相關部門的聯(lián)系與溝通；8、對下級核賠人員進行指導及培訓；9、對保險展業(yè)人員進行有關風險限制和核賠實務方面的指導和培訓；10、理賠調查及道德風險的防范.第七章核保人、核賠人的治理第十八條核保人、核賠人的治理1、治理原那么核保人、核賠人治理適用專業(yè)與行政系列相別離,在專業(yè)技術上實行“垂直領導、歸口治理、分級授權,逐級負責的原那么.2、主管機構總公司健康效勞部是全系統(tǒng)核保人、

13、核賠人歸口主管機構,負責核保人、核賠人制度的健全及核保、核賠體系的有效運作.第八章核保人、核賠人的技術權限第十九條授權規(guī)那么核保人、核賠人在授權范圍內對核保件、理賠件進行獨立審核與簽批.各分支機構的最高級別核保人、核賠人的權限就是該機構的最高核保、核賠權限.第二十條權限、各級個險核保人的核保權限規(guī)定如下表:崗位核保保額權限核保決定SUM(D)<:2M(A)<SUM(Z)<次標加費延期拒保核保助理-核保員一級10萬20萬5萬-核保員二級30萬50萬10萬EMC50%-核保員三級50萬100萬20萬EMC100%-v-核保主級100萬200萬40萬EMC150%V核保主任二級10

14、0萬200萬50萬EMC150%V核保主任三級150萬300萬50萬EMC150%V核保經(jīng)理一級200萬300萬80萬EMC200%V核保經(jīng)理二級300萬500萬80萬EMC200%V核保經(jīng)理三級500萬800萬80萬EMC200%V首席核保核賠官同投保規(guī)那么制定的最高上限,但在總公司業(yè)務治理委員會授權下,可核簽超最高上限的業(yè)務.(方框中代表有對應權限)注：SUM(D):被保險個體累計疾病死亡最高給付金額；SUM(A):被保險個體累計意外死亡最高給付金額；SUM(Z):被保險個體累計重大疾病保險金額；EM額外死亡率；銀郵業(yè)務核保人權限同個人業(yè)務；各核保級別權限中被保險個體累計失能最高給付金額、

15、累計護理最高給付金額等同于同級別累計疾病死亡最高保險金額.二、各級團險核保人的核保權限規(guī)定如下表:崗位核保保額權限短險折扣比例SUM(D)<:2M(A)<SUM(Z)<意外險=健康險=核保助理-核保員一級20萬30萬10萬0.70.8核保員二級30萬40萬20萬0.60.7核保員三級80萬120萬40萬0.50.6核保主級100萬150萬50萬0.40.5核保主任二級200萬300萬50萬0.30.4核保主任三級300萬400萬50萬0.30.4核保經(jīng)理一級400萬500萬80萬0.30.3核保經(jīng)理二級500萬600萬80萬0.20.2核保經(jīng)理三級500萬800萬80萬0.2

16、0.2首席核保核賠官同投保規(guī)那么制定的最高上限,但在總公司業(yè)務治理委員會授權下,可核簽超最高上限的業(yè)務.注：SUM(D):團體險被保險個體累計疾病死亡最高給付金額；SUM(A):團體險被保險個體累計意外死亡最高給付金額；SUM(Z):團體險被保險個體累計重大疾病保險金額；各核保級別權限中被保險個體累計失能最高給付金額、累計護理最高給付金額等同于同級別累計疾病死亡最高保險金額.三、各級核賠人的核賠權限(簽批權)規(guī)定如下表：(單位：萬元)個險業(yè)務：一、_工程級別f身故/殘疾責任重大疾病責任醫(yī)療費用/日額責任拒付件協(xié)議通融給付件豁免保費核賠助理-核賠支-級<2<1<0.1-核賠員二

17、級<4<2<0.3-核賠員三級<6<3<0.5<0.5-<0.5核賠主任一級<8<5<1<2<0.5<2核賠主任二級<10<7<1.5<4<1<4核賠主任三級<12<10<2<6<1.5<6核賠經(jīng)理一級<18<14<5<9<2.5<9核賠經(jīng)理二級<30<20<10<15<5<15核賠經(jīng)理三級<50<30<15<20<10<20首席核保

18、核賠官同核賠經(jīng)理三級權限,但在總公司業(yè)務治理委員會授才賠經(jīng)理三級權限的業(yè)務.權下,可核簽超核團險業(yè)務:工程身故/殘疾責任重大疾病責任醫(yī)療費用/日額責任拒付件協(xié)議通融給付件豁免保費核賠助理-核賠支-級<2<1<0,2-核賠員二級<6<3<0,6<1-<1核賠員三級<9<5<1<2-<2核賠主任一級<12<8<2<4<1<4核賠主任二級<15<10<4<6<1,5<6核賠主任三級<20<15<6<8<2<8核賠經(jīng)理

19、一級<30<25<9<12<4<12核賠經(jīng)理二級<50<40<15<20<8<20核賠經(jīng)理三級<80<50<20<30<10<30首席核保核賠官同核賠經(jīng)理三級權限,但在總公司業(yè)務治理委員會授權下,可核簽超核賠經(jīng)理三級權限的業(yè)務.注：各核賠級別權限中被保險個體失能最高給付金額、護理最高給付金額等同于同級別身故/殘疾最高保險金額.第九章核保人、核賠人的考核第二十一條考核目的通過考核核保、核賠工作業(yè)績,客觀評價核保人、核賠人的專業(yè)素質與水平,并以此作為核保人、核賠人聘任、晉升、續(xù)聘、解聘及獎懲的根底.第二十二條考核的內容考核的內容及范圍為以下幾個方面：根底知識的掌握及專業(yè)素質水平、執(zhí)行公司的核保核賠政策,遵守公司核保核賠制度、核保核賠的質量和時效、綜合治理及分析水平、開展核保核賠培訓的質量與水平、與相關部門的溝通水平、工作態(tài)度、客戶滿意度等.第二十三條考核的