型糖尿病患者隨訪服務記錄表填寫注意事項

1、2型糖尿病患者隨訪服務記錄表姓名： 編號-隨訪日期時間用8位標示隨訪日期盡量不同日注意事項隨訪方式1門診2家庭3電話 每年提供至少4次面對面隨訪、已門診和家庭隨訪為主，2017年不用電話隨訪癥 狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染 7手腳麻木8下肢浮腫/其他許多糖尿病患者臨床上表現(xiàn)為無癥狀。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生每個病人都填多飲多尿等，工作中應填寫病人實際癥狀。體征血壓（mmHg）存在是高血壓又是糖尿病人群 血壓應該一致體重（kg）/前面是現(xiàn)存體重/目標體重 （體質指數(shù)在正常值范圍后面建議體重和前面一樣）體質指數(shù)/18.50 低體重（營養(yǎng)不足），18.5-24正常范圍，24-28超重，28以上肥

2、胖足背動脈搏動1 未觸及2 觸及 足背動脈搏動減弱是糖尿病引起的血管并發(fā)癥，是足趾壞疽的前兆其 他 生活方式指導日吸煙量 / 支建議堅決戒煙，填：0/0 如吸煙填 前方吸煙量/0日飲酒量 / 兩參照高血壓表格此處說明運 動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次建議運動35次/周，30分鐘/次，傍晚進行，步行、跳舞、慢跑、做操等有氧運動為主。主食（克/天）/建議休息的病人每天吃主食(米,面,玉米,小米,蕎麥等)250-300克;輕體力勞動者每天350-400克;重體力勞動者每天450-550克.心理調整1良好 2一般 3差 遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差 輔助檢查空腹血糖值 mmol/L服藥后的空腹

3、血糖值，血糖值小于7.0說明控制良好。其他檢查*糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥按照實際填寫，不服藥的情況下選擇不服藥，用藥情況欄需要填寫指導用藥藥物不良反應1無 2有 低血糖反應1無 2 偶爾 3頻繁 2.8mmol/L，多數(shù)表現(xiàn)為無力、手抖、出冷汗、心悸、饑餓感以及煩躁不安、頭痛、頭昏、視物模糊，有時定向力障礙、無欲狀、嗜睡，嚴重時陷入昏迷或癲癇發(fā)作。此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應 4并發(fā)癥 “控制滿意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日

4、次每次 mg藥物名稱3用法用量每日 次每次 mg胰島素種類：用法和用量：轉診原 因機構及科別下次隨訪日期如血糖控制不滿意需轉診或二次隨訪的，填寫兩周內的日期，不轉診的填寫一季度日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應調整到的目標。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?生活方式指導：在詢問患者生活方式

5、時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。 運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。主食：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。心理調整：根據(jù)醫(yī)

6、生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。4輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應如實記錄。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7低血糖反應：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應情況。9用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法用量。10轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構