地質災害危險性評估單位資質申請表

1、地質災害危險性評估單位資質申請表受理登記號地質災害危險性評估單位資質申請表申請等級申請單位 （蓋章）法定代表人 （蓋章）填報日期中華人民共和國國土資源部制表一：基本情況單位名稱 成立時間 法人性質注冊資金或開辦資金單位地址 上級主管單位 法定代表人 職務/職稱技術負責人 職務/職稱技單位具有工程地質、水文地質、環(huán)境地質、巖土工程等相關專業(yè)技術人員人。術其中：從事地質災害調查或者地質災害防治技術工作5年以上（簡稱“A類”）人員中高級職 人稱人，中級職稱 人。 員情況人 高級職稱（人） 中級職稱（人） 其他（人） 合計（人） 員專業(yè)其中：其中：其中：其中：A類 外A類 外A 外聘A類 外聘聘類聘工

2、程地質水文地質環(huán)境地質巖土工程其它相關專業(yè)合計表二：在職技術人員簡況序姓名身份證號碼專業(yè)職稱證 所學 畢業(yè)學校及從事地質災害調查或號職稱件號碼 專業(yè) 時間者地質災害防治技術工作時間注：此表的電子版請用Microsoft Excel表格形式制作表三：外聘技術人員簡況序姓名身份證號碼專業(yè)職稱證所學畢業(yè)學校從事地質災害調查或號職稱件號碼專業(yè)及時間者地質災害防治技術工作時間注：此表的電子版請用Microsoft Excel表格形式制作表四：近二年內(nèi)承擔過的地質災害危險性評估項目序號項目名稱評估工程 工程 評估國土資源主管部門認定或備級別類別總投資質量案時間1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111

3、2131415表五：主要技術裝備序 技術裝備名稱 型號規(guī)格單位 數(shù)量 購置時間備注號（一）野外調查設備：1 2 （二）測量定位設備1 2 （三）監(jiān)測、測試儀器設備：1 2 （四）物探鉆探設備1 2 （四）計算機成圖設備1 2 （五）車輛1 2 附件2：地質災害治理工程勘查單位資質申請表順序號地質災害治理工程勘查單位資質申請表申請等級 單位原有資質 等級申請單位（蓋章）法定代表人（蓋章）填報日期中華人民共和國國土資源部制表一：基本情況單位名稱成立時間法人性質注冊資金或開辦資金主管單位名稱法定人代表人姓名 職務/職稱 技術負責人 姓名 職務/職稱單位地址聯(lián)系電話單位成立于 年，現(xiàn)有在職職工總數(shù)人，

4、具有各類技術人員人，其中具有工程地 單位 質、水文地質、環(huán)境地質專業(yè)技術人員總數(shù)人。技術人員中，外聘人員人，占技術人員總數(shù)的%。單位近三年內(nèi)承擔過中型（含）以上地質災害勘查項目項，其中質量優(yōu) 簡介 良的項，質量良好的項，質量合格的項。單位具有用于地質災害勘查的鉆探設備臺（套），物探設備臺（套），測量設備臺（套），測試設備臺（套），計算機及制圖設備臺（套）。單位具備完善的安全和質量管理體系，專業(yè)名稱高級職稱中級職稱 初級職稱及以下 小計技術工程地質人水文地質員環(huán)境地質巖土工程其他 總計 表二：專業(yè)技術人員簡況序號姓名身份證號碼專業(yè)職稱證畢業(yè)院校所學從事地質災害勘職稱件號碼及時間專業(yè)查技術工作時間

5、1 2 3 5 6 7 8 9 1011121314151617181920注：此表的電子版請用Microsoft Excel表格形式制作表三：單位外聘專業(yè)技術人員簡況序號姓名身份證號碼專業(yè)職稱證畢業(yè)院校所學專業(yè)從事地質災害勘職稱件號碼及時間查技術工作時間1 2 3 5 6 7 8 9 1011121314151617181920注：此表的電子版請用Microsoft Excel表格形式制作表四：承擔過的主要地質災害勘查項目及質量序號時間項目名稱 工程總投資 單獨立項 項目質量 （萬元） 勘查經(jīng)費 （萬元） 1 2 3 4 5表五：主要技術裝備 序號 技術裝備名稱 型號規(guī)格 單位數(shù)量購置時間

6、備注 （一）鉆探設備1 2 （二）物探設備1 2 （三）測量設備1 2 （四）測試設備1 2 （五）計算機及制圖設備1 2 附件3：地質災害治理工程設計單位資質申請表順序號地質災害治理工程設計單位資質申請表申請等級 單位原有資質 等級申請單位 （蓋章）法定代表人 （蓋章）填報日期中華人民共和國國土資源部制表一：基本情況單位名稱成立時間法人性質注冊資金或開辦資金主管單位名稱法定人代表人姓名 職務/職稱 技術負責人 姓名 職務/職稱單位地址聯(lián)系電話單位成立于 年，現(xiàn)有在職職工總數(shù)人，具有各類技術人員人，其中具有巖土工程 單位 設計、結構設計、工程地質專業(yè)技術人員總數(shù)人。技術人員中，外聘人員人，占技術人員總數(shù)的%。單位近三年內(nèi)承擔過中型（含）以上地質災害治理工程設計項目項， 簡介 其中質量優(yōu)良的項，質量良好的項，質量合格的項。單位具有用于地質災害治理工程設計的測試設備臺（套），計算機（含設計軟件）及制圖設備臺（套）。單位具備完善的安全和質量管理體系，技專業(yè)名稱高級職稱中級職稱 初級職稱及以下 小計術人員巖土工程設計結構設計工程