現(xiàn)場流行病學(xué)

1、現(xiàn)場流行病學(xué)鶴崗市CDC 賈春霞現(xiàn)場流行病學(xué)的定義現(xiàn)場流行病學(xué)的定義 現(xiàn)場流行病學(xué)是應(yīng)用流行病學(xué)方法和其它方法調(diào)查解決現(xiàn)場實際發(fā)生的各種公共衛(wèi)生問題的方法學(xué)。 從方法學(xué)的角度，強調(diào)的是流行病學(xué)方法和其它學(xué)科方法的組合，而不再是流行病學(xué)方法的一統(tǒng)天下。 從系統(tǒng)的角度，提倡的是公共衛(wèi)生大團隊，而不僅僅是流行病學(xué)調(diào)查小組； 從培訓(xùn)的角度，強調(diào)的是干中學(xué)，而不是課堂教學(xué)或培養(yǎng)研究生式的課題研究為主； 從產(chǎn)出的角度，強調(diào)的是疾病控制的效果和防治對策建議,而不僅僅是調(diào)查報告或?qū)W術(shù)論文。兩種不同類型的流行病學(xué)調(diào)查兩種不同類型的流行病學(xué)調(diào)查 一般流行病學(xué)調(diào)查：以研究為目的 為了科學(xué)發(fā)現(xiàn)；培養(yǎng)科學(xué)研究的能力；

2、主動選題；充分論證；選擇調(diào)查點；從容分析 公共衛(wèi)生學(xué)院教學(xué)的重點 現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查：以控制疾病流行為目的 緊急應(yīng)對；培養(yǎng)實戰(zhàn)的能力； 被動選題；迅速決斷；奔赴出事點；速戰(zhàn)速決 公共衛(wèi)生學(xué)院教學(xué)的盲點現(xiàn)場現(xiàn)場 第一現(xiàn)場： 是公共衛(wèi)生事件發(fā)生的場所，如醫(yī)院、工廠、學(xué)校、托兒所、車站和農(nóng)村等，是最重要的現(xiàn)場； 第二現(xiàn)場： 在第一現(xiàn)場以外做面對面調(diào)查的場所，也很重要。 第三現(xiàn)場： 收集或交流公共衛(wèi)生信息的場所，例如獲取監(jiān)測和背景資料或電話調(diào)查的場所。 公共衛(wèi)生事件公共衛(wèi)生事件 正在發(fā)生的事件正在發(fā)生的事件 已經(jīng)發(fā)生的事件已經(jīng)發(fā)生的事件 潛在發(fā)生的事件潛在發(fā)生的事件： 在重大自然災(zāi)害或社會動亂發(fā)生后趕到

3、現(xiàn)場時，傳染病流行等公共衛(wèi)生事件可能還沒有發(fā)生，現(xiàn)場行動的目的是為了發(fā)現(xiàn)和清除隱患，以達到預(yù)防傳染病流行的目的。需做疫情監(jiān)測、生態(tài)環(huán)境疫情監(jiān)測、生態(tài)環(huán)境調(diào)查、專業(yè)預(yù)防措施、社會大衛(wèi)生動員等現(xiàn)場工調(diào)查、專業(yè)預(yù)防措施、社會大衛(wèi)生動員等現(xiàn)場工作。作。眼前現(xiàn)出一座城市，夾在大山的峽谷中，眼前現(xiàn)出一座城市，夾在大山的峽谷中，那就是北川。遠看那是一座綠色的小城，那就是北川。遠看那是一座綠色的小城，依山傍水，掩映在群山之中。一條小河依山傍水，掩映在群山之中。一條小河將城區(qū)分成兩塊，殘存的各種顏色的建將城區(qū)分成兩塊，殘存的各種顏色的建筑物在陽光的照射下依然清晰。然而靠筑物在陽光的照射下依然清晰。然而靠近看到的

4、，是一座空城，也是一座死城，近看到的，是一座空城，也是一座死城，一萬多人就埋在地下。昔日人聲鼎沸，一萬多人就埋在地下。昔日人聲鼎沸，歌舞升平的繁榮被一片空寂、一片廢墟歌舞升平的繁榮被一片空寂、一片廢墟取代。此時，我無法用任何語言表達取代。此時，我無法用任何語言表達 -入川紀入川紀臨時居住點設(shè)置臨時居住點設(shè)置 安置點必須避開當(dāng)?shù)氐闹饕x媒孳生地、沼澤地、有被洪水淹沒危險的平坦低洼地。 應(yīng)選擇排水良好的斜坡地，土地上有樹木覆蓋，能抵御強風(fēng)。 當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)蟲媒的生物學(xué)知識和認識應(yīng)予以考慮。比如在有大量蟲媒孳生的亞洲國家應(yīng)避開有樹林的淺丘地。 情報情報 醫(yī)院系統(tǒng)的報告 公共衛(wèi)生系統(tǒng)的信息 政府及其它部門的

5、信息 大眾傳播媒介 老百姓 國際組織 其它：科研單位，部隊等應(yīng)急應(yīng)急 應(yīng)急反應(yīng)： 立即做出反應(yīng)，親自奔赴現(xiàn)場； 立足于及時控制流行，要充分發(fā)揮流行病學(xué)尖兵和醫(yī)學(xué)偵探的作用； 先抓粗線索，主要問題，在干中調(diào)整； 切忌不分主次，按部就班，求全責(zé)備。病例定義病例定義為什么要制定病例定義？為什么要制定病例定義？ 流行病學(xué)工作的一項重要任務(wù) 搜索、計算、整合信息 最重要是： 簡單、標準地描述所要研究疾病 按制定的標準發(fā)現(xiàn)和報告病例病例定義不是診斷標準病例定義不是診斷標準 現(xiàn)場調(diào)查的尷尬 特殊壓力 臨床與流行病學(xué)理解 臨床基于個體、少數(shù)病例的生物學(xué)觀察，重在醫(yī)療 流行病基于人群觀察比較，探索病因，重在防控

6、需要持續(xù)標準的定義需要持續(xù)標準的定義報告病例季度敏感性敏感性 兩個層面 發(fā)現(xiàn)病例的敏感性 發(fā)現(xiàn)爆發(fā)(異常)的敏感性 如何知道敏感性(標準選擇) 社區(qū)調(diào)查 醫(yī)學(xué)記錄登記 捕獲再捕獲方法包括所有病例的病例定義也將包含許多包括所有病例的病例定義也將包含許多其它的疾病其它的疾病這叫做這叫做“高敏感性高敏感性”病例定義病例定義非病例非病例只包括病例的病例定義將會漏掉很多病例只包括病例的病例定義將會漏掉很多病例疾病疾病 X這叫做這叫做“高特異性高特異性”病例定義病例定義非病例非病例病例定義可有多個水平病例定義可有多個水平非病例非病例疑似病例疑似病例Suspect可能病例可能病例Possible臨床病例臨床

7、病例Probable確診病例確診病例Confirmed特異性特異性敏感性敏感性細菌性痢疾暴發(fā)時的病例定義細菌性痢疾暴發(fā)時的病例定義腹瀉腹瀉 2 天天腹瀉腹瀉 2 天天+嘔吐嘔吐 或或 發(fā)熱發(fā)熱 38C腹瀉腹瀉 2 天天+嘔吐嘔吐 和和 發(fā)熱發(fā)熱 38CSuspect, orPossible, orProbable+Shigella疑似病例疑似病例Suspect可能病例可能病例Possible臨床病例臨床病例Probable確診病例確診病例Confirmed非病例非病例敏感性和特異性依賴于目的敏感性和特異性依賴于目的 診斷和治療病人： 可能病例 現(xiàn)場調(diào)查開始階段： 疑似病例 尋找病因： 確診病例

8、 常規(guī)監(jiān)測和登記： 中等水平 內(nèi)部或外部使用： 對外報告確診病例疾病識別疾病識別 癥狀和體征 臨床檢查和檢測(心電圖、 腦電圖等) 不符合其他疾病 特異性治療效果 實驗室檢測（病毒分離、血糖等）流行病學(xué)標準流行病學(xué)標準 時間 地點 人 宿主因素與其他病例關(guān)系相關(guān)危險因素甲型甲型(H1N1)(H1N1)流感的病例定義流感的病例定義 （一）疑似病例一）疑似病例 符合下列情況之一： 1.發(fā)病前7天與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。 2.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行的地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。 3.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測陽性，尚未進一步檢測病毒亞

9、型。甲型甲型(H1N1)(H1N1)流感的病例定義流感的病例定義 （二）臨床診斷病例（二）臨床診斷病例 同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中，未經(jīng)實驗室確診的流感樣癥狀病例，排除其他致流感樣癥狀疾病。甲型甲型(H1N1)(H1N1)流感的病例定義流感的病例定義 （三）確診病例三）確診病例 出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時有以下一種或幾種實驗室檢測結(jié)果： 1甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR）。 2.分離到甲型H1N1流感病毒。 3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。分析性流行病學(xué)的病例定義分析性流行病學(xué)的病例定義 3月11

10、日早晨,某市衛(wèi)生局接到某大學(xué)1名學(xué)生電話 該學(xué)生報告他和他的室友從昨晚開始出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉 該同學(xué)認為他和同學(xué)的發(fā)病與前一晚上他們到當(dāng)?shù)匾患颐骛^吃的面有關(guān) 經(jīng)搜索,到3月12日，有嘔吐或腹瀉癥狀的75例,所有的病例都是住校學(xué)生 學(xué)校的教師和工作人員以及周圍社區(qū)居民均沒有病例 除一個病例外，發(fā)病時間都在3月9日至12日，病例的平均年齡為19歲（年齡范圍18-22歲），69%病例為新生，女性占62%病例定義是什么病例定義是什么參考參考 1998年3月5日后在校的學(xué)生中因嘔吐或腹瀉（在24小時內(nèi)多于3次的排稀便）而就診于急診室和學(xué)生保健中心者假設(shè)形成假設(shè)形成在流行病調(diào)查中怎樣提出假設(shè)？在流行病調(diào)

11、查中怎樣提出假設(shè)？ 假設(shè)是從事實、數(shù)據(jù)和信息中產(chǎn)生的可測試的推斷可測試的推斷 假設(shè)的質(zhì)量取決于數(shù)據(jù)質(zhì)量 調(diào)查的成功取決于假設(shè)的質(zhì)量完美假設(shè)應(yīng)該包括哪些內(nèi)容完美假設(shè)應(yīng)該包括哪些內(nèi)容? ? 人 原因和并存因素 預(yù)期結(jié)果 劑量反應(yīng)關(guān)系 時間效應(yīng)關(guān)系在校學(xué)生因在在校學(xué)生因在1111月月1010日至日至1515日期間飲用學(xué)校給水系統(tǒng)中未燒開日期間飲用學(xué)校給水系統(tǒng)中未燒開的水導(dǎo)致了的水導(dǎo)致了1111月月2020日至日至1212月月1515日間的副傷寒暴發(fā)日間的副傷寒暴發(fā)對病原體的認識對病原體的認識 微生物學(xué) 感染劑量 病原體可能引發(fā)的疾病 既往引起的暴發(fā)對疾病的認識對疾病的認識 主要臨床特征？ 常見宿主？

12、 傳播途徑？ 哪種媒介傳播最常見？ 已知的危險因素？有關(guān)霍亂的一些知識有關(guān)霍亂的一些知識 霍亂弧菌霍亂弧菌，感染劑量： 106 水中存活，在食品中能夠繁殖 耐鹽，對酸高度敏感 能夠分解甲殼質(zhì) 臨床特征臨床特征 大量無痛性腹瀉（米泔樣便） 5歲以上，嚴重脫水或死亡 大多數(shù)感染病例無臨床癥狀，或僅引起輕型腹瀉 潛伏期潛伏期：數(shù)小時至5天，通常23天 人是主要的貯存宿主 食物或水曾引起暴發(fā)時間模式時間模式暴露在前,發(fā)病在后！如果這些暴露以前就存在，為什么爆發(fā)沒有早些發(fā)生？飲水消毒（僅周一）飲水消毒（僅周一）選舉宴會選舉宴會飲水每天消毒飲水每天消毒總水管損壞總水管損壞總水管修好總水管修好7月月9月月1

13、0月月11月月6月月8月月黃疸病例黃疸病例某城戊型肝炎爆發(fā)：從中能看出什么問題？地點分布地點分布為什么發(fā)生在這里而非其他地方？哪些因素的空間的分布與被感染的人群接近？哪些因素的空間分布在感染和非感染人群中的分布明顯不同？哪些因素在空間上接近被感染的人群？住宅住宅 Residence商業(yè)商業(yè) Business人群分布人群分布：為什么疾病在這組人群中發(fā)生？哪些事情這組人群做了，而其他人群沒有做？通過副傷寒人群分布我們可以看出哪些問題？人群分類病例數(shù)總?cè)藬?shù)罹患率(%)學(xué)生402100540一年級22139456二年級10230833三年級8230327食堂工人61060教師1721合計4091087

14、38產(chǎn)生假設(shè)的個案訪談時，重點關(guān)注哪些產(chǎn)生假設(shè)的個案訪談時，重點關(guān)注哪些因素能夠提供最合理的解釋？因素能夠提供最合理的解釋？ 詢問被訪者潛伏期內(nèi)的暴露因素 詢問被訪者的日常行為和習(xí)慣 找出社區(qū)里環(huán)境、社會和管理等的特殊情況 有哪些異?；蛱厥馐录l(fā)生？重點關(guān)注特殊病例或單個病例重點關(guān)注特殊病例或單個病例一個簡單的例子一個簡單的例子 共有258人參加婚禮 23名婦女（來自9個村莊）在就餐時出現(xiàn)頭痛、惡心、頭暈和暈厥癥狀 140名婦女在帳篷中吃的晚餐 118名男士在外面吃的晚餐 醫(yī)院診斷為“食物中毒”一個簡單的例子一個簡單的例子 共有258人參加婚禮 23名婦女（來自9個村莊）在就餐時出現(xiàn)頭痛、惡心

15、、頭暈和暈厥癥狀 140名婦女在帳篷中吃的晚餐 118名男士在外面吃的晚餐 婚禮于11月的鄉(xiāng)村舉辦，人們通過燃燒木炭取暖 醫(yī)院診斷為“食物中毒”我們可以得出什么假設(shè)我們可以得出什么假設(shè)? ? 參加婚宴的婦女在帳篷內(nèi)就餐時，暴露于燃燒的炭火所產(chǎn)生的一氧化碳而導(dǎo)致發(fā)病某學(xué)校猩紅熱暴發(fā)背景資料某學(xué)校猩紅熱暴發(fā)背景資料 共有教職工66人（其中教師57人，食堂工作人員6人，門衛(wèi)2人，保安1人） 共有學(xué)生839人，均為走讀生 3個年級（初1，2，3） 每個年級6班，共18個班級猩紅熱猩紅熱流行曲線提示點源暴露流行曲線提示點源暴露Onset by 4-hour intervals June 5-10, 20

16、06可能暴露時間8:00 am 12:00 pm病例數(shù)猩紅熱猩紅熱某學(xué)校猩紅熱病例的人群分布某學(xué)校猩紅熱病例的人群分布 職業(yè) 病例人數(shù) 罹患率（%） 教師 38 67 食堂員工 4 67 其他教工 133 學(xué)生 2*0.24 教工家屬 32.9 合計465* *2 2 例學(xué)生病例都是教工的子女例學(xué)生病例都是教工的子女猩紅熱猩紅熱 學(xué)生與教師的飲食暴露有哪些不同？學(xué)生與教師的飲食暴露有哪些不同？ 學(xué)生午餐：排隊打飯 教師午餐：廚師統(tǒng)一配餐（每人食物相同） 6月6日午餐： 教師食用白斬雞塊，其他食物與學(xué)生均相同猩紅熱猩紅熱某學(xué)校猩紅熱暴發(fā)假設(shè)某學(xué)校猩紅熱暴發(fā)假設(shè) 6月6日午餐期間教師暴露于某種特殊

17、食物（學(xué)生 未暴露）導(dǎo)致猩紅熱暴發(fā)猩紅熱猩紅熱建立假設(shè)的過程中應(yīng)注意：A.注意現(xiàn)場的觀察；B.始終保持開放的思維，需要想象力；C.請教相關(guān)領(lǐng)域和專業(yè)的專家。D.一旦發(fā)現(xiàn)假設(shè)不準確或錯誤，要及時予以調(diào)整。建立假設(shè)建立假設(shè)病例對照研究病例對照研究病例對照研究在流行病學(xué)研究方法中的位置病例對照研究在流行病學(xué)研究方法中的位置 描述性研究 橫斷面研究（現(xiàn)況研究） 生態(tài)學(xué)研究 分析性研究 病例對照研究 隊列研究（前瞻性，回顧性） 實驗性研究 理論性研究現(xiàn)場中開展病例對照研究的作用？現(xiàn)場中開展病例對照研究的作用？ 是分析流行病學(xué)中的一種方法 驗證描述流行病學(xué)所形成的假設(shè) 前提必須是基于描述基礎(chǔ)上形成假設(shè)，進

18、行驗證，而不是通過病例對照研究發(fā)現(xiàn)問題相對危險度相對危險度 暴露組與非暴露組危險性之比。 RR=暴露組危險性/非暴露組危險性 RR表明暴露組發(fā)病的危險是非暴露組的多少倍。 在急性爆發(fā)疫情中，可用罹患率表示危險性 RR1：危險因素 RR1：保護性因素發(fā)病發(fā)病未發(fā)病未發(fā)病總數(shù)總數(shù)暴露暴露aba+b未暴露未暴露cdc+da+cb+d隊列研究隊列研究從暴露組和未暴組出發(fā)，計算各組發(fā)病率，計算RR值（相對危險度）RR=a/(a+b) / c/(c+d) =a(c+d)/c(a+b) =ac+adac+bc比值比比值比OR =OROR（odds ratioodds ratio，比值比）：，比值比）：病例對

19、照研究中反映疾病和暴露之間聯(lián)系強度的指標比值比值Odds：某事物發(fā)生的可能性與不發(fā)生的可能性之比：某事物發(fā)生的可能性與不發(fā)生的可能性之比 a/(a+c) c/(a+c) 病例病例 對照對照 合計合計暴露暴露 a b a+b未暴露未暴露 c d c+d合計合計 a+c b+d=a/c病例組的暴露比值病例組的暴露比值對照組的暴露比值對照組的暴露比值b/(b+d)d/(b+d)=b/d病例組的暴露比值病例組的暴露比值a/c對照組的暴露比值對照組的暴露比值b/d=ad/bc病例對照研究的幾個主要環(huán)節(jié)病例對照研究的幾個主要環(huán)節(jié)病例的定義和選擇對照的定義和選擇確定病例和對照的暴露因素比較病例組和對照組暴露

20、因素的差異病例對照研究中病例的選擇病例對照研究中病例的選擇 盡量選擇確診病例和臨床病例（減少錯誤分類）例：例：2009年7月6日，省CDC接到某市CDC報告：2009年6月份以來，該市幾家主要醫(yī)院陸續(xù)收治多名疑似病毒性腦炎病例。為了解疫情的流行特征、查明病原體，省疾控中心派出調(diào)查組開展調(diào)查。 調(diào)查組制定的病例定義調(diào)查組制定的病例定義 疑似病例疑似病例：6月1日以來，該市年齡在18歲以下，起病急，發(fā)熱37.5，伴頭痛或嘔吐者 臨床診斷病例臨床診斷病例：疑似病例中腦脊液呈病毒性腦炎樣改變（有核細胞數(shù)增加，早期為嗜中性粒細胞明顯增高，蛋白質(zhì)正?；蜉p度增高） 確診病例確診病例：疑似病例或臨床診斷病例中

21、，從糞便或腦脊液標本中分離出CoxB5病毒或者Echo30病毒。 對照對照 病例所在源人群中的非患者 如果病例組對研究因素的暴露率與對照組的暴露率近似，那么研究因素與發(fā)病無關(guān)對照的選擇對照的選擇 使用統(tǒng)一的納入或排除標準 對照以前和現(xiàn)在均不患有所研究的疾病，排除隱性感染或輕型病例 存在發(fā)病的可能，如果發(fā)病則做為病例 除暴露因素外，其他方面與病例盡量相似 對照代表病例所在的源人群對照的選擇對照的選擇選擇病例所在的源人群，選擇病例所在的源人群，不要選擇外對照不要選擇外對照疫情背景疫情特點源人群某市霍亂流行40的病例為外來民工某學(xué)校食物中毒所有病例均在學(xué)校食堂就餐無形體病暴發(fā)二代病例發(fā)病前均護理過首

22、例病例對照的選擇選擇病例所在的源人群，不要選擇外對照疫情背景疫情特點源人群某市霍亂流行40的病例為外來民工該市常住人口和外來人口某學(xué)校食物中毒所有病例均在學(xué)校食堂就餐無形體病暴發(fā)二代病例發(fā)病前均護理過首例病例對照的選擇對照的選擇選擇病例所在的源人群，選擇病例所在的源人群，不要選擇外對照不要選擇外對照疫情背景疫情特點源人群某市霍亂流行40的病例為外來民工該市常住人口和外來人口某學(xué)校食物中毒所有病例均在學(xué)校食堂就餐該食堂就餐人群無形體病暴發(fā)二代病例發(fā)病前均護理過首例病例對照的選擇選擇病例所在的源人群疫情背景疫情特點源人群某市霍亂流行40的病例為外來民工該市常住人口和外來人口某學(xué)校食物中毒所有病例均

23、在學(xué)校食堂就餐該食堂就餐人群無形體病暴發(fā)二代病例發(fā)病前均護理過首例病例所有接觸過首例病例的人群病例對照研究結(jié)果的判斷病例對照研究結(jié)果的判斷 OR點值估計 95可信區(qū)間 (95CI) 不包含1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 包含1，無統(tǒng)計學(xué)意義 與X2和p值的判斷相一致體現(xiàn)劑量反應(yīng)關(guān)系體現(xiàn)劑量反應(yīng)關(guān)系自來水病例(n=122) 對照 (n=210)比值比OR95可信區(qū)間從不飲用 2 8ref-很少飲用 3 13 1.00.2-11有時飲用 33 36 4.40.9-29總是飲用 62 42 7.21.5-47線性趨勢的卡方值線性趨勢的卡方值=19=19, P0.0001 , P0.0001 Step 7率率為

24、什么要用率？為什么要用率？ 危險主要在哪？危險有多大？ 危險可能是什么？ 危害有多大？比較發(fā)病或患病時，必須用率才有意義比較發(fā)病或患病時，必須用率才有意義 不同地區(qū) 不同時間 不同人群 不同暴露因素 率率 比的一種比的一種, , 可能是一種比例可能是一種比例其分母是人群數(shù)（或其替代值）其分母是人群數(shù)（或其替代值）病例數(shù)總是從有危險的分母人群中病例數(shù)總是從有危險的分母人群中產(chǎn)生產(chǎn)生分子與分母一定來自同一時間段分子與分母一定來自同一時間段有時間單位有時間單位患病患病“率率” 分子=現(xiàn)患病例 分母=那個時點的人群數(shù)（或所評價的人群數(shù)） 總是一個比例 病例不一定必須在一個確切時點找到 不是一種真正的率

25、，只是習(xí)慣說法19981998年年9 9月月3030日時點患病日時點患病”率率”是多少？是多少？* *Jan 1, 1998June 30, 1998Dec. 31, 199819981998年年1 1月月1 1日日19981998年年6 6月月3030日日19981998年年1212月月3131日日* N = 10019981998年期間患病年期間患病”率率”是多少？是多少？* *Jan 1, 1998June 30, 1998Dec. 31, 19981998年年1月月1日日1998年年6月月30日日1998年年12月月31日日* N = 100發(fā)病率發(fā)病率 分子 新發(fā)病例，在一段時期（通常一年）內(nèi)發(fā)生 分母(有危險人群) 同期內(nèi)平均人口數(shù)；或 該時期中點處人口數(shù) 用每年每10 x 人口表示 讓率成為大于1的數(shù) 與要比較的其他率具可比性 例：每年每10萬人口 234新發(fā)病例199819