腸系膜上動脈夾層教學教材

腸系膜上動脈夾層劉一東天津第四中心醫(yī)院流行病學自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層（spontananeousisolatedsuperiormesentericcarterydissection,SISMAD）是非常罕見的腸系膜上動脈(superiormesentericartery,SMA)疾病,至今全世界僅報道約百例。孤立性腸系膜上動脈superiormesentericarterySMA夾層是臨床上比較少見的疾病自1947年Bauersfeld發(fā)現(xiàn)第1例以來全球報道約100余例。盡管許多研究者根據(jù)各自的治療經(jīng)驗提出相關建議但由于單中心病例數(shù)量有限至今仍然沒有統(tǒng)一的或指南性的治療方案發(fā)病原因該病病因尚不清楚，可能的原因包括高血壓、血管炎、動脈囊性中層壞死、肌纖維發(fā)育不良和動脈硬化。發(fā)病部位夾層發(fā)病部位多位于SMA近心端距起始部幾厘米之內(nèi)，solis推測夾層可能是由于SMA在胰腺下緣處受壓形成切應力造成的，此次SMA由固定轉為游離狀態(tài)。體格檢查腹部聽診有時可以聽到上腹部雜音。但多數(shù)病人無明顯異常體征。實驗室檢查血常規(guī)及生化檢查無特異改變。輔助檢查腹部增強CT是診斷該疾病的首選方法,可顯示病變的真、假腔,有無瘤樣擴張、累及的范圍、病變的分型,還可觀察到急性腸缺血的表現(xiàn),如腸管管壁有無增強,有無系膜水腫。動脈造影仍然是診斷該疾病的金標準,在顯示真腔血流和假腔堵塞SMA分支血運方面是ＣＴ所不能比擬的。動脈造影分型根據(jù)Sakamoto影像學分型,SISMAD分為４型:Ⅰ型:夾層假腔內(nèi)血流通暢,內(nèi)膜存在近遠２個破口；Ⅱ型:夾層假腔呈囊狀,內(nèi)血流通暢,內(nèi)膜只存在１個破口；Ⅲ型:假腔內(nèi)血栓形成,動脈內(nèi)膜存在1個或多個潰瘍樣破口；Ⅳ型:假腔內(nèi)完全血栓形成,動脈壁上沒有潰瘍樣破口。治療方法SISMAD尚無治療規(guī)范,其治療包括：保守治療腔內(nèi)介入治療手術治療保守治療保守治療主要是禁食水、液體支持及血壓控制，密切觀察病情變化及對癥止痛處理?？鼓委熓直匾?一般使用低分子肝素或華法林,也有應用抗血小板治療者,避免腸系膜上動脈主干真腔及分支動脈繼發(fā)血栓形成。腔內(nèi)支架治療腔內(nèi)支架治療有成為治療該疾病首選的趨勢。支架多為金屬裸支架,病變段如無重要分支動脈,也可應用覆膜支架。手術治療常用術式包括:腹主動脈－腸系膜上動脈旁路轉流術動脈內(nèi)膜切除＋補片成形術切除已明確壞死的腸管。方案選擇目前最佳的治療方案是：當診斷明確、腸系膜血運沒有受到夾層嚴重影響、無腹膜炎征象時,應先給予保守治療沒有缺血性腸壞死或腹膜炎征象、經(jīng)保守治療腹痛癥狀沒有明顯緩解時，應考慮采取腔內(nèi)修復術；若出現(xiàn)腸壞死或腹膜炎征象則應積極采取手術治療。臨床體會在臨床診療過程中，應該對孤立性腸系膜上動脈夾層提高警惕，及早診斷和處理，應根據(jù)患者具體情況選擇合理的治療方案。比較外科手術的方法支撐架治療有損傷小的優(yōu)點。適合支撐架植入的解剖適應癥包括內(nèi)膜片局限化或夾層比較短。一般一旦發(fā)現(xiàn)適合的解剖結構應立即進行支撐架植入，避免日后夾層擴展而失去支撐架植入的機會。自2008年至今，我院共診治患者5例，均為中年男性，血沉及C反應蛋白指標均為陰性，是否與外傷有關有待證實。CTA及造影均顯示存在繼發(fā)血栓可能，但術中取栓未見明確血栓，直接放置支架效果良好。腸系膜上動脈管徑變化較大，支架選擇需進一步考慮。對于無真腔受壓的病變采取保守治療亦能取得良好效果結論總之,在臨床