第二十一章 護理相關文件記錄

1、護理學基礎 貴州省人民醫(yī)院護士學校貴州省人民醫(yī)院護士學校 毛紅云毛紅云護理學基礎護理學基礎人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 第二十一章 護理相關文件記錄學習目標1.掌握醫(yī)囑的概念、體溫單繪制、護理記錄 單及護理病歷的書寫。2.熟悉病案的排列順序、病室報告的書寫。3.了解病案記錄的原則及意義。工作情景與任務導入情景：導入情景： 病人李伯伯，65歲，肝硬化10年。1天前吃飯時出現嘔血、鮮紅色、量約300ml，伴有頭暈、心悸、出冷汗等，續(xù)而出現睡眠障礙，并出現幻聽和言語不清，以“肝性腦病”急診收治入院。遵醫(yī)囑給予輸血、補液和應用止血藥物治療后，病情好轉，血壓和心率恢復正常。工作任務：工作任務： 1.正確

2、繪制體溫單、處理醫(yī)囑。 2.正確書寫護理記錄單及護理病歷。 3.正確排列住院病歷順序。重點難點本章內容第十六章 藥物療法第一節(jié) 護理相關文件的概述一、護理相關文件的基本概念 護理相關文件記錄護理相關文件記錄著病人在住院期間各項著病人在住院期間各項醫(yī)療、護理措施的執(zhí)行醫(yī)療、護理措施的執(zhí)行情況，是醫(yī)院和病人的情況，是醫(yī)院和病人的重要檔案資料。重要檔案資料。二、護理相關文件記錄的意義三、護理相關文件記錄的原則四、護理相關文件的管理要求四、護理相關文件的管理要求五、病歷排列順序住院病歷住院病歷出院（轉院、死亡）病歷出院（轉院、死亡）病歷1.體溫單（按日期先后倒排）體溫單（按日期先后倒排）1.住院病歷首

3、頁住院病歷首頁2.醫(yī)囑單（按日期先后倒排）醫(yī)囑單（按日期先后倒排）2.入院證、死亡病人增加死亡報告單入院證、死亡病人增加死亡報告單3.入院記錄入院記錄3.出院記錄或死亡記錄。出院記錄或死亡記錄。4.病史及體格檢查病史及體格檢查4.入院記錄。入院記錄。5.病程記錄（查房記錄、病程記錄、手病程記錄（查房記錄、病程記錄、手術、分娩記錄等）術、分娩記錄等）5.病史及體格檢查病史及體格檢查6.會診記錄會診記錄6.病程記錄病程記錄7.各項檢驗及檢查報告單各項檢驗及檢查報告單7.會診記錄會診記錄8.知情同意書知情同意書9.特別護理記錄單特別護理記錄單10.住院病歷首頁住院病歷首頁11.入院證入院證12.門診

4、病歷門診病歷8.各項檢驗及檢查報告單各項檢驗及檢查報告單9.知情同意書知情同意書10.特別護理記錄單特別護理記錄單10.醫(yī)囑單醫(yī)囑單(按時間先后順序排按時間先后順序排)11.體溫單體溫單(按時間先后順序排按時間先后順序排)12.門診病歷交還患者或家屬保管門診病歷交還患者或家屬保管電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)勢電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)勢臨床應用 電子病歷系統(tǒng)支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問及在線電子病歷系統(tǒng)支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問及在線幫助，可以創(chuàng)建住院病歷各個組成部分，根據住院期間電子病歷幫助，可以創(chuàng)建住院病歷各個組成部分，根據住院期間電子病歷記錄，自動生成病案首頁中住院天數、確診日期、出院診斷、手記

5、錄，自動生成病案首頁中住院天數、確診日期、出院診斷、手術及操作、費用信息、護理等信息。術及操作、費用信息、護理等信息。 醫(yī)生可以在電子病歷里開出各類醫(yī)囑，書寫病程記錄等，當醫(yī)生可以在電子病歷里開出各類醫(yī)囑，書寫病程記錄等，當醫(yī)生下達、停止或取消醫(yī)囑時，系統(tǒng)可以通過屏幕提示或聲音提醫(yī)生下達、停止或取消醫(yī)囑時，系統(tǒng)可以通過屏幕提示或聲音提醒護士進行相應處理。護士也可以記錄病人的生命體征、手術護醒護士進行相應處理。護士也可以記錄病人的生命體征、手術護理記錄、危重護理記錄等?？刹殚喕颊叩碾娮硬v相關信息。理記錄、危重護理記錄等?？刹殚喕颊叩碾娮硬v相關信息。第十六章 藥物療法第二節(jié)第二節(jié) 護理相關文件

6、的書寫護理相關文件的書寫一、體溫單（一）體溫單的內容 體溫單包括：病人的姓名、科別、病室、床號、入院日期、住院號；體溫、脈搏、呼吸、血壓；出入院、手術、分娩、轉科或死亡時間；病人出入量、體重、藥物過敏及其他情況等。（二）體溫單的填寫方法1.1.眉欄眉欄（1 1）用）用藍藍( (黑黑) )筆筆填寫姓名、科別、病室、床號、入院日期和住院號填寫姓名、科別、病室、床號、入院日期和住院號等項目。等項目。（2 2）“入院日期入院日期”欄：每頁第欄：每頁第1 1天填寫年、月、日，中間用短線隔開天填寫年、月、日，中間用短線隔開如如“2004-1-132004-1-13”，其余，其余6 6天只填日。如在天只填日

7、。如在6 6天中遇有新的年度或月份開始天中遇有新的年度或月份開始時，則應填寫年、月、日或月、日。時，則應填寫年、月、日或月、日。（3 3）“住院日數住院日數”欄：以阿拉伯數字自入院日起連續(xù)寫至出院日。欄：以阿拉伯數字自入院日起連續(xù)寫至出院日。 （4 4）“術后日數術后日數”欄：用欄：用紅筆填寫手術（或分娩）日期紅筆填寫手術（或分娩）日期，以手術，以手術（或分娩）的次日為術后（或分娩后）第（或分娩）的次日為術后（或分娩后）第1 1日，用阿拉伯數字依次填日，用阿拉伯數字依次填寫至第寫至第1414日止；如在日止；如在1414天內再次手術，則停寫第一次手術天數，于第二天內再次手術，則停寫第一次手術天數

8、，于第二次手術當日記錄為次手術當日記錄為IIII-0-0，連續(xù)填寫至，連續(xù)填寫至1414天為止。天為止。2.2.在在40404242之間之間（1 1）填寫內容：用）填寫內容：用紅筆紅筆在相應時間欄內填寫入院、手術、分娩、轉在相應時間欄內填寫入院、手術、分娩、轉科、出院和死亡的時間?？啤⒊鲈汉退劳龅臅r間。（2 2）填寫方法：）填寫方法：縱行縱行填寫，如填寫，如“手術手術九時十分九時十分”（表（表21-221-2），其），其中中破折號占兩小格破折號占兩小格；如果時間與體溫單上的整點時間不一致時，填；如果時間與體溫單上的整點時間不一致時，填寫在靠近側的時間欄內。寫在靠近側的時間欄內。（3 3）手術不

9、寫具體手術名稱。）手術不寫具體手術名稱。（二）體溫單的填寫方法3.3.體溫、脈搏、呼吸曲線體溫、脈搏、呼吸曲線 （1 1）體溫曲線）體溫曲線 1 1）體溫單從）體溫單從35354242每一大格為每一大格為1 1，每一小格為每一小格為0.20.2，在在3737處應用紅橫線明顯標識。處應用紅橫線明顯標識。 2 2）體溫用）體溫用藍鉛筆繪制藍鉛筆繪制，口溫符號為口溫符號為“”、腋溫為腋溫為“”、肛溫肛溫為為“”，相鄰兩次符號之間應用藍線相連。相鄰兩次符號之間應用藍線相連。 3 3）藥物或物理）藥物或物理降溫降溫3030分鐘后所測溫度分鐘后所測溫度，用用紅圈紅圈“”表示，繪在表示，繪在降溫前體溫符號的

10、同一縱格內，并以降溫前體溫符號的同一縱格內，并以紅虛線紅虛線與降溫前溫度相連，下次所與降溫前溫度相連，下次所測體溫符號與降溫前的體溫符號用藍線相連。測體溫符號與降溫前的體溫符號用藍線相連。（二）體溫單的填寫方法（2 2）脈搏曲線）脈搏曲線 1 1）脈率從）脈率從2020次次/ /分鐘至分鐘至180180次次/ /分鐘，每一大格為分鐘，每一大格為2020次次/ /分鐘，分鐘，每一小格為每一小格為4 4次次/ /分鐘，在分鐘，在8080次次/ /分鐘處用紅橫線明顯標識。分鐘處用紅橫線明顯標識。 2 2）脈搏用）脈搏用紅鉛筆紅鉛筆繪制，繪制，脈率符號為紅實點脈率符號為紅實點“”，心率符號，心率符號用

11、紅圈用紅圈“”。相鄰的脈率或心率用紅線相連。相鄰的脈率或心率用紅線相連。 3 3）絀脈時，相鄰心率用紅線相連，在脈率和心率之間用紅筆）絀脈時，相鄰心率用紅線相連，在脈率和心率之間用紅筆劃線填滿。如體溫與脈搏在同一點上，先繪制藍色體溫符號，外劃紅劃線填滿。如體溫與脈搏在同一點上，先繪制藍色體溫符號，外劃紅圈以表示脈搏。圈以表示脈搏。（3 3）呼吸曲線）呼吸曲線 呼吸從呼吸從1010次次/ /分鐘至分鐘至4040次次/ /分鐘，每一大格為分鐘，每一大格為1010次次/ /分鐘，每一小格分鐘，每一小格為為2 2次次/ /分鐘，用分鐘，用藍鉛筆藍鉛筆繪制，符號為繪制，符號為“”，相鄰的呼吸符號用相鄰的

12、呼吸符號用藍線藍線相連。相連。（二）體溫單的填寫方法4.4.底欄底欄（1 1）入量）入量：用藍（黑）筆記錄，用藍（黑）筆記錄，只需填寫阿拉伯數字只需填寫阿拉伯數字。 （2 2）大便大便次數：每日記錄一次，用次數：每日記錄一次，用藍（黑）藍（黑）筆記前一日的筆記前一日的大便次數，大便次數，未排大便記未排大便記“0 0”，大便失禁以，大便失禁以“”“”表示表示，灌腸以灌腸以“E E”表示。表示。灌腸后排便一次以灌腸后排便一次以“1/E1/E”表示，表示，“1 12 2/E/E”表示自行排表示自行排便便1 1次，灌腸后又排便次，灌腸后又排便2 2次。次。 （3 3）尿量尿量：用用藍（黑）藍（黑）筆記

13、前一日筆記前一日2424小時的總量，導尿（持小時的總量，導尿（持續(xù)導尿）后的尿量以續(xù)導尿）后的尿量以“C C”表示。如表示。如1800/C1800/C表示導尿病人排尿表示導尿病人排尿1800ml1800ml。（二）體溫單的填寫方法 （5 5）血壓：用藍（黑）筆以分數式記錄于體溫單的血壓欄內。）血壓：用藍（黑）筆以分數式記錄于體溫單的血壓欄內。 （6 6）體重：以）體重：以kgkg為單位為單位，用藍（黑）筆填寫，新入院病人所測用藍（黑）筆填寫，新入院病人所測體重記于相應時間欄內，住院病人體重記于相應時間欄內，住院病人每周應測量體重一次。每周應測量體重一次。 （7 7）藥物過敏：用藍（黑）筆填寫皮

14、內過敏試驗陽性藥物或發(fā)）藥物過敏：用藍（黑）筆填寫皮內過敏試驗陽性藥物或發(fā)生過敏反應藥物的名稱，用生過敏反應藥物的名稱，用紅筆紅筆在括號中標注陽性反應在括號中標注陽性反應“（+ +）”，每次添加體溫單時應轉抄。每次添加體溫單時應轉抄。（二）體溫單的填寫方法（三）電子體溫單 隨著現代科學技術的飛速發(fā)展，醫(yī)院信息化的隨著現代科學技術的飛速發(fā)展，醫(yī)院信息化的普及，部分醫(yī)院陸續(xù)開始使用電子體溫單。普及，部分醫(yī)院陸續(xù)開始使用電子體溫單。 護士憑個人賬號和密碼登錄護士憑個人賬號和密碼登錄臨床信息系統(tǒng)臨床信息系統(tǒng)(clinical information system(clinical informatio

15、n system，CISCIS) )中的護士工作中的護士工作站系統(tǒng)，然后進入生命體征錄入界面，將病人生命體站系統(tǒng)，然后進入生命體征錄入界面，將病人生命體征分項目錄入后保存，則系統(tǒng)自動生成體溫單。征分項目錄入后保存，則系統(tǒng)自動生成體溫單。 電子體溫單版面完整、清晰、美觀，繪制準確電子體溫單版面完整、清晰、美觀，繪制準確規(guī)范，而且具有預警系統(tǒng)。規(guī)范，而且具有預警系統(tǒng)。避免了手繪體溫單出現避免了手繪體溫單出現的畫圖不準確、字跡潦草、錯填、漏填、涂改、信的畫圖不準確、字跡潦草、錯填、漏填、涂改、信息不符、續(xù)頁時間序號錯誤等問題。息不符、續(xù)頁時間序號錯誤等問題。 醫(yī)生和護士可從醫(yī)生和護士可從CIS系統(tǒng)中

16、的工作站系統(tǒng)查閱系統(tǒng)中的工作站系統(tǒng)查閱病人體溫單，也可以根據需要打印體溫單。病人體溫單，也可以根據需要打印體溫單。 符號標志同手工繪制法。符號標志同手工繪制法。（三）電子體溫單二、醫(yī)囑單醫(yī)囑（醫(yī)囑（physicians order）是由醫(yī)生根據病人病是由醫(yī)生根據病人病情需要，擬定的有關治療及護理的書面囑咐，是醫(yī)護情需要，擬定的有關治療及護理的書面囑咐，是醫(yī)護人員共同實施治療和護理的重要依據。人員共同實施治療和護理的重要依據。 醫(yī)囑單是護士執(zhí)行醫(yī)囑、完成治療的核查依據，醫(yī)囑單是護士執(zhí)行醫(yī)囑、完成治療的核查依據，可分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單?？煞譃殚L期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。二、醫(yī)囑單（一）醫(yī)囑的內容

17、（二）醫(yī)囑的種類（二）醫(yī)囑的種類（二）醫(yī)囑的種類（三）醫(yī)囑的處理方法1.1.紙質醫(yī)囑的處理紙質醫(yī)囑的處理: : （1 1）長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑1.1.紙質醫(yī)囑的處理紙質醫(yī)囑的處理: : （2 2）臨時）臨時醫(yī)囑醫(yī)囑（三）醫(yī)囑的處理方法1.1.紙質醫(yī)囑的處理紙質醫(yī)囑的處理: : （3 3）備用）備用醫(yī)囑醫(yī)囑（三）醫(yī)囑的處理方法1.1.紙質醫(yī)囑的處理紙質醫(yī)囑的處理: : （4 4）停止）停止醫(yī)囑醫(yī)囑（三）醫(yī)囑的處理方法2.CIS2.CIS醫(yī)囑的處理醫(yī)囑的處理 目前，很多醫(yī)院在臨床上目前，很多醫(yī)院在臨床上CISCIS對病人的診療和護理對病人的診療和護理信息進行管理。信息進行管理。 醫(yī)生醫(yī)生憑個人賬號和密

18、碼登錄憑個人賬號和密碼登錄醫(yī)生工作站系統(tǒng)，可醫(yī)生工作站系統(tǒng)，可將醫(yī)囑按照長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、化驗、輔助檢查等將醫(yī)囑按照長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、化驗、輔助檢查等各項分類錄入系統(tǒng)，由護士憑個人賬號和密碼登錄護各項分類錄入系統(tǒng)，由護士憑個人賬號和密碼登錄護士工作站系統(tǒng)進行處理。士工作站系統(tǒng)進行處理。（三）醫(yī)囑的處理方法 使用使用CISCIS處理醫(yī)囑，處理醫(yī)囑， 通過規(guī)范化錄入界面、格式化數據形式、系統(tǒng)內通過規(guī)范化錄入界面、格式化數據形式、系統(tǒng)內部的質量控制，保證了醫(yī)囑錄入的正確性、完整性，部的質量控制，保證了醫(yī)囑錄入的正確性、完整性，醫(yī)囑處理的及時性，提高了醫(yī)療護理質量，可設置錯醫(yī)囑處理的及時性，提高了

19、醫(yī)療護理質量，可設置錯誤提示警告，誤提示警告，有效杜絕了差錯事故的發(fā)生有效杜絕了差錯事故的發(fā)生。（三）醫(yī)囑的處理方法（四）重整醫(yī)囑 1. 1.長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單超過超過3 3頁頁或醫(yī)囑調整項目較多時，需要重或醫(yī)囑調整項目較多時，需要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，在醫(yī)囑的最后一行下面用紅筆劃一整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，在醫(yī)囑的最后一行下面用紅筆劃一橫線，并在紅線下面用紅筆寫上橫線，并在紅線下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑”四字，再將四字，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑，按時間排列順序，抄錄在紅線需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑，按時間排列順序，抄錄在紅線以下的醫(yī)囑單上，重整后的醫(yī)囑需經以下的醫(yī)囑單上，重整后的醫(yī)囑需經兩人

20、核對兩人核對無誤后，無誤后，抄抄寫者及核對者簽名。寫者及核對者簽名。 2. 2.手術或分娩后、轉科也要重整醫(yī)囑，即在原手術或分娩后、轉科也要重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫(yī)囑醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫(yī)囑作廢，并在紅線下面用紅筆寫上作廢，并在紅線下面用紅筆寫上“轉科醫(yī)囑轉科醫(yī)囑”、“手術醫(yī)囑手術醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑分娩醫(yī)囑”，然后重新開寫醫(yī)囑，然后重新開寫醫(yī)囑，核對后簽名。核對后簽名。（四）重整醫(yī)囑（五）醫(yī)囑的處理原則和注意事項三、護理記錄單（一）一般病人護理記錄（二）危重病人護理記錄四、病室報告 病室報告是由值班病室報告是由值班護士書寫的書面交班記護士書

21、寫的書面交班記錄通過閱讀，可了解病錄通過閱讀，可了解病室工作動態(tài)，使下一班室工作動態(tài)，使下一班護士能做到心中有數，護士能做到心中有數，護理工作能夠有計劃地護理工作能夠有計劃地連續(xù)進行。連續(xù)進行。四、病室報告四、病室報告（三）交班內容（三）交班內容 1. 1.出院病人出院病人記錄記錄離去時間離去時間；轉出病人記錄離去時間及轉；轉出病人記錄離去時間及轉往何院、何科；死亡病人記錄搶救過程及死亡時間。往何院、何科；死亡病人記錄搶救過程及死亡時間。 2. 2.新入院或轉入的病人新入院或轉入的病人應記錄入科時間、病情，給予的應記錄入科時間、病情，給予的治療、護理措施、效果，需要重點觀察項目及注意事項等。治

22、療、護理措施、效果，需要重點觀察項目及注意事項等。 3. 3.危重病人危重病人應記錄病人的生命體征、瞳孔、神志、病情應記錄病人的生命體征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、搶救治療、護理措施和效果以及注意事項等，對危重動態(tài)、搶救治療、護理措施和效果以及注意事項等，對危重病人的病情變化要病人的病情變化要詳細準確記錄詳細準確記錄。四、病室報告 （三）交班內容（三）交班內容 4. 4.手術后病人手術后病人應記錄實施何種麻醉、何種手術、手應記錄實施何種麻醉、何種手術、手術經過、清醒時間、回病室的情況、生命體征、切口敷料術經過、清醒時間、回病室的情況、生命體征、切口敷料有無滲血、是否已排氣、排尿、各種引流管是否通暢

23、、輸有無滲血、是否已排氣、排尿、各種引流管是否通暢、輸液、輸血和鎮(zhèn)痛藥的應用、需要重點觀察的項目及注意事液、輸血和鎮(zhèn)痛藥的應用、需要重點觀察的項目及注意事項等。項等。 5. 5.準備手術、檢查和行特殊治療的病人準備手術、檢查和行特殊治療的病人應記錄將要應記錄將要進行的治療或檢查項目，術前用藥和準備情況及應注意事進行的治療或檢查項目，術前用藥和準備情況及應注意事項等。項等。四、病室報告 （三）交班內容（三）交班內容 6. 6.產婦產婦產前應報告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產產前應報告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產后應報告產式、產程、分娩時間、嬰兒情況、出血量、會后應報告產式、產程、分娩時間、嬰兒情況、出血量、會陰切口、排尿及惡露情況等。陰切口、排尿及惡露情況等。 7. 7.老年、小兒和生活不能自理的病人老年、小兒和生活不能自理的病人應記錄生活護理應記錄生活護理情況，如口腔護理、飲食護理及壓瘡護理等。情況，如口腔護理、飲食護理及壓瘡護理等。 8. 8.病情突然有變化的病人病情突然有變化的病人應詳細記錄病情變化情況，應詳細記錄病情變化情況，采取的治療和護理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項。采取的治療和護理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事