分析前階段對(duì)實(shí)驗(yàn)

1、分析前階段對(duì)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的影響檢驗(yàn)科 陳琪一、分析前階段概述（一）定義：分析前階段又稱檢驗(yàn)前過程。分析前階段又稱檢驗(yàn)前過程。按按ISO 15189：2003醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)質(zhì)量和能力的專用要求量和能力的專用要求的定義：分析前的定義：分析前階段按時(shí)間順序，該階段始于來自臨床階段按時(shí)間順序，該階段始于來自臨床醫(yī)師的申請(qǐng)，包括檢驗(yàn)要求、患者準(zhǔn)備、醫(yī)師的申請(qǐng)，包括檢驗(yàn)要求、患者準(zhǔn)備、原始樣本采集、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)原始樣本采集、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部傳遞，至檢驗(yàn)分析過程開始時(shí)結(jié)室內(nèi)部傳遞，至檢驗(yàn)分析過程開始時(shí)結(jié)束。束。分析前質(zhì)量控制臨床檢驗(yàn)科全面質(zhì)量管理系統(tǒng)臨床檢驗(yàn)科全面質(zhì)量管理系統(tǒng)臨床檢驗(yàn)

2、科全面質(zhì)量管理系統(tǒng)用于臨床診斷與治療分析測定參與臨床診斷、查房等醫(yī)療活動(dòng)，幫助臨床醫(yī)生合理分析、正確使用檢驗(yàn)結(jié)果分析中分析后 通過實(shí)踐與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行方法學(xué)研究、臨床意義探討、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，不斷開展循征醫(yī)學(xué)工作探討標(biāo)本采集各環(huán)節(jié)影響實(shí)驗(yàn)因素并制定相應(yīng)制度與措施檢驗(yàn)科與臨床密切的信息交流臨床醫(yī)生選擇最直接最有效的,最合理,最經(jīng)濟(jì)的項(xiàng)目用于患者,正確化驗(yàn)單的書寫臨檢科對(duì)臨床醫(yī)生選擇項(xiàng)目時(shí),提出自己的建議對(duì)檢驗(yàn)科工作人員不斷進(jìn)行專業(yè)知識(shí)繼續(xù)教育,不斷提高整體素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平 醫(yī)護(hù)人員能正確進(jìn)行標(biāo)本采集與運(yùn)送標(biāo)本采集檢查、監(jiān)督標(biāo)本是否符合要求標(biāo)本運(yùn)送病人準(zhǔn)備建立檢驗(yàn)報(bào)告解釋咨詢及建議的機(jī)構(gòu)臨臨 床床 檢檢

3、驗(yàn)驗(yàn) 科科（二）、分析前階段包括： 1 、根據(jù)臨床醫(yī)生的檢驗(yàn)要求提出正確的檢驗(yàn)項(xiàng)目，以保證檢驗(yàn)項(xiàng)目的正確性、合理性和科學(xué)性 ：| 檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇的原則檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇的原則 檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇的原則主要應(yīng)考慮下面幾檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇的原則主要應(yīng)考慮下面幾方面的問題。方面的問題。針對(duì)性：針對(duì)性： 主要是應(yīng)根據(jù)所需提供何種信主要是應(yīng)根據(jù)所需提供何種信息來確定檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇。息來確定檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇。有效性有效性 ：主要應(yīng)考慮該項(xiàng)檢驗(yàn)對(duì)疾病診：主要應(yīng)考慮該項(xiàng)檢驗(yàn)對(duì)疾病診斷的敏感度及特異度。斷的敏感度及特異度。時(shí)效性：時(shí)效性： 強(qiáng)調(diào)及時(shí)性，特殊情況下應(yīng)有強(qiáng)調(diào)及時(shí)性，特殊情況下應(yīng)有補(bǔ)充措施。補(bǔ)充措施。經(jīng)濟(jì)性：經(jīng)濟(jì)性： 應(yīng)從

4、成本與效益的關(guān)系考慮，應(yīng)從成本與效益的關(guān)系考慮，主要要從總體考慮患者的經(jīng)濟(jì)支出。主要要從總體考慮患者的經(jīng)濟(jì)支出。2、患者的準(zhǔn)備： 根據(jù)所采集的樣本的類型和所分析的物質(zhì)而定。 患者狀態(tài)是影響檢驗(yàn)結(jié)果的內(nèi)在的生物因素，包括固定的和可變的兩個(gè)方面。 固定因素 ：如年齡、性別、民族等。 固定因素可對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生固定而可測的影響。例如：男性和女性 的HGB 、RBC等結(jié)果的不同。 可變因素：情緒、運(yùn)動(dòng)、晝夜生理變化、體位、藥物、飲食等都可以明顯的影響檢驗(yàn)結(jié)果。 情緒：首先患者對(duì)采集標(biāo)本時(shí)的恐懼、緊張，有時(shí)造成杯本采集的失敗，尤其在骨髓、腦脊液、胸腹水穿刺時(shí)，偶爾靜脈取血時(shí)也可發(fā)生這樣情況。運(yùn)動(dòng)：可使AL

5、T、AST、LDH、CK等一時(shí)升高，還可引起血中K、Na、Ca、ALB、GLU等成份的變化。 晝夜生理變化： 部分血液成分晝夜變化表 分析物峰值時(shí)間峰谷時(shí)間范圍（日均值的%）鉀14-1623-15-10鐵14-182-450-70磷酸鹽2-48-1230-40血紅蛋白6-1822-248-15醛固酮2-412-1460-80生長素21-231-21300-400T48-1223-310-20 體位：采血時(shí)體位從立位到到臥位時(shí)Hb下降4%；HCT下降水%；K下降1%；Ca下降4%；ALT下降7%AST下降9%；ALP下降9%；IgG下降7%；IgA下降7%；IgM下降5%；TG下降6%；T4下降

6、11%。 飲食：一頓標(biāo)準(zhǔn)餐后，可使血中TG增高50%，GLU增高15%。飲料如咖啡可使AMY、AST、ALT、ALP、TSH、GLU等升高。酒可使GLU降低，使GGT、HDL-c升高。抽煙可使兒茶酚胺、胃泌素、皮質(zhì)醇、生長激素、碳氧血紅蛋白、血小板壓積、癌胚抗原升高；使免疫球蛋白降低。因此控制這些因素的唯一辦法是空腹采集血樣本?？崭挂话闶侵高M(jìn)食后12小時(shí) 藥物的影響 這是一個(gè)復(fù)雜的問題 。 例如：維生素C對(duì)多數(shù)檢測項(xiàng)目都有一定的影響。維生素C可以使 肌酐、尿酸、膽紅素、ALT、AST等項(xiàng)目升高；也可以使 CHOL、TG、HDL 降低。 尿內(nèi)藥物、病理物質(zhì)對(duì)干化學(xué)檢查影響 靜脈滴注2gVic后，

7、不同時(shí)間尿內(nèi)Vic濃度10004000500030002000維生素C濃度（mg/L）054321時(shí)間（小時(shí)）12八一我們通過以下三個(gè)例子顯示三種最常見和明顯的分析前錯(cuò)誤：v 1.一位病人Glu 55.5 mmol/L, Na 81 mmol/L, Cl 48 mmol/L, CO2 18 mmol/L。 結(jié)果:發(fā)現(xiàn)該病人正在接受葡萄糖滴注。而標(biāo)本的采集在同一手臂上進(jìn)行，引起了電解質(zhì)的稀釋。v2.一位43歲的男性患者發(fā)現(xiàn)了以下幾項(xiàng)異常結(jié)果：AKP 5 U/L (正常 45-115)，Ca 0.5 mmol/L（正常2.0-2.6），K 22.0 mmol/L（非溶血標(biāo)本）。 結(jié)果檢查發(fā)現(xiàn)該患者

8、標(biāo)本用EDTA-K3試管采集。由于EDTA螯合了AKP所需的Mg2+和Zn2+，造成了AKP結(jié)果很低，EDTA還螯合了Ca2+，使血鈣結(jié)果偏低。而EDTA-K3中的K+引起了K測定結(jié)果的極度增高，達(dá)到了生理狀態(tài)不可能有的程度。v3一份在冰箱中放過周未的標(biāo)本測定時(shí)得到以下結(jié)果：Na 116 mmol/L, K 27.0 mmol/L, Cl 102 mmol/L, CO2 26 mmol/L, Glu 2.7 mmol/L。 結(jié)果這份標(biāo)本未分離血清和血塊，導(dǎo)致Na-K ATP泵被抑制，使細(xì)胞內(nèi)K外流而細(xì)胞外Na進(jìn)和細(xì)胞內(nèi)；面Glu即使在較低溫下仍為細(xì)胞所代謝引起低糖 此外輸液亦影響檢驗(yàn)結(jié)果，如單

9、純輸電解質(zhì)可使鉀、鈉、鎂升高；如輸葡萄糖可使GLU升高，但可使無機(jī)磷、鉀、淀粉酶、膽紅素降低；輸入右旋糖苷使凝血酶原時(shí)間降低、血細(xì)胞分析時(shí)產(chǎn)生假性凝集。輸血?jiǎng)t可使血PH降低等。 3、樣本的正確采集送檢標(biāo)本的質(zhì)量是否符合要求基于兩個(gè)基本原則。1）必須滿足檢測結(jié)果正確性的各項(xiàng)要求；2）. 檢測結(jié)果必須能真實(shí)、客觀地反映患者當(dāng)前病情。標(biāo)本的正確采集應(yīng)注意的的基本問題為采集到高質(zhì)量的檢測標(biāo)本，應(yīng)注意下列問題：1 采樣時(shí)間的控制（1）血液標(biāo)本原則上晨起空腹時(shí)采集標(biāo)本。理想的時(shí)間是7:00-8:00，尤其在目的為監(jiān)測病情變化時(shí)，其理由如下：a) 盡可能減少患者晝夜節(jié)律帶來的影響。b) 患者一般處于平靜、休

10、息狀態(tài)，減少患者由于運(yùn)動(dòng)帶來的影響。c) 減少飲食的影響。d) 生物參考區(qū)間通常是根據(jù)正常健康人空腹標(biāo)本測定值確定的，因此易于與生物參考區(qū)間比較。 （2）檢出陽性率最高的時(shí)間：如尿常規(guī)宜采取晨尿，由于腎臟濃縮功能，易發(fā)現(xiàn)病理成分；細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)盡量爭取在抗生素使用前采集標(biāo)本等。（3）對(duì)診斷最有價(jià)值的時(shí)間：如急性心肌梗死患者查心肌肌鈣蛋白T（cTnT）或心肌肌鈣蛋白I（cTnI）在發(fā)病后46小時(shí)采樣較好；病毒性感染抗體的檢測，在急性期及恢復(fù)期采取雙份血清檢查對(duì)診斷意義較大。 2 采取具有代表性的標(biāo)本（1）大便檢查應(yīng)采取粘液、血液部分；（2）痰液檢查應(yīng)防止唾液混入；（3）末梢血采取時(shí)防止組織液的混入；

11、（4）骨髓穿刺、腦脊液穿刺應(yīng)防止外傷性血液的滲入；（5）輸液的患者輸液完畢至少1小時(shí)后方可采取血液標(biāo)本送檢。 3 采取最合乎要求的標(biāo)本（1）抗凝劑、防腐劑的正確應(yīng)用；（2）防溶血、防污染；（3）容器潔靜度或無菌程度（24h或12h尿中某些成分分析需加防腐劑，而細(xì)菌培養(yǎng)絕對(duì)不能有防腐劑）；（4）防止過失性采樣（如采錯(cuò)部位、用錯(cuò)真空采血管等）；（5）防止邊輸液邊采血；（6）采集標(biāo)本運(yùn)送間隔時(shí)間及運(yùn)送條件。 靜脈采血時(shí)患者取坐位或臥位，止血帶使用后1min內(nèi)采血，回血后立即松開止血帶。 從仰臥位到直立位的過程中，大約有8%的體內(nèi)水由血管進(jìn)入間質(zhì)組織中。 所以患者由直立位，抽血測得的蛋白質(zhì)、蛋白結(jié)合物

12、、血細(xì)胞等比坐位或仰臥位抽血所測定結(jié)果要高3%8%。 4、標(biāo)本的輸送 標(biāo)本從采集部門輸送到臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)注意的問題： 1）、唯一性標(biāo)識(shí) 標(biāo)本容器的標(biāo)簽上至少應(yīng)注明下列內(nèi)容：（1）送檢科別及病床號(hào)；（2）患者姓名及病歷號(hào)；（3）送檢標(biāo)本類型及量；（4）采集標(biāo)本的時(shí)間。特別要防止貼錯(cuò)標(biāo)簽。 2）、專人輸送 ：除門診患者自行采集的某些標(biāo)本允許患者自行送往實(shí)驗(yàn)室外，其它情況原則上一律由醫(yī)護(hù)人員或經(jīng)訓(xùn)練的護(hù)工輸送。 3）、保證標(biāo)本輸送過程中的安全性 （1）防止過度震蕩；（2）防止標(biāo)本容器的破損； （3）防止標(biāo)本被污染；（4）防止標(biāo)本及唯一性標(biāo)識(shí)的丟失積壓混淆；（5）防止標(biāo)本對(duì)環(huán)境的污染；（6）防止水份蒸發(fā)

13、等。4）： 保證輸送的及時(shí)性 。 5、標(biāo)本的存儲(chǔ) 標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢。不能及時(shí)送檢，1h內(nèi)分離血樣。 血細(xì)胞檢查，2h內(nèi)推片，8h完成分類24h完成細(xì)胞計(jì)數(shù)v貯存血樣時(shí)，應(yīng)遵循以下原則。（1）為了防止蒸發(fā)，血樣應(yīng)貯存在封閉的容器中。（2）貯存的溫度越低，血樣保存的時(shí)間越長。有些檢驗(yàn)指標(biāo)，血樣不能深冷凍。如：EDTA抗凝全血，做脂蛋白電泳 的血清或血漿，脂蛋白X及低度密度脂蛋白-膽固醇的血清或血漿。纖維蛋白單體陽性血漿等。（3）惰性分離介質(zhì)能夠提高血清和血漿的產(chǎn)量，而且可以讓血清保留在原管中。（4）血樣保存時(shí)應(yīng)豎直放置，以加快凝血。（5）避免晃動(dòng)血樣，產(chǎn)生溶血。（6）貯存注意避光，盡量隔絕空氣

14、。 （7）血樣深冷凍再溶液解后，應(yīng)重新混勻幾次，防止檢測物質(zhì)分布不均。（8）推薦貯存期限：生化檢驗(yàn)，免疫學(xué)檢驗(yàn)，4貯存一周；血液學(xué)檢驗(yàn)，室溫1天；PT冰箱424小時(shí)，APTT46h；毒理檢驗(yàn)，冰箱貯存6周。 標(biāo)本的保存時(shí)間與溫度檢測項(xiàng)目 -80 -20 4 20 30以上APTT 至少保存1個(gè)月 6h 6h 2h因子 至少保存1個(gè)月 保存24小時(shí) 6h 6h 即刻實(shí)驗(yàn)因子.至少保存1個(gè)月 24h 6h 即刻實(shí)驗(yàn)因子 至少保存1個(gè)月 24h 24hPT至少保存1年至少保存1個(gè)月 24h 6h 4h因子 至少保存1個(gè)月 至少保存1個(gè)月 24h 6h 即刻實(shí)驗(yàn)因子 至少保存1個(gè)月 至少保存1個(gè)月 24h 6h 6h因子 至少保存1個(gè)月 至少保存1個(gè)月 24h 24h 6hAT-至少保存1個(gè)月 至少48h 6h 6hPC，PS 至少保存1個(gè)月 至少48h 6h 2h 2h纖溶酶原至少保存1個(gè)月 48h 24h 6h 6h血樣預(yù)處理 未加抗凝劑的血液在30-60min內(nèi)凝血，析出血清。含凝血酶的真空管，采