對例冠心病心房纖顫患者的藥學(xué)監(jiān)護牟燕

1、對1例冠心病心房纖顫患者的藥學(xué)監(jiān)護牟燕1，王清2，李宏建1，蘇樂群1（1.山東省千佛山醫(yī)院藥學(xué)部，濟南 250014；2.山東省千佛山醫(yī)院心內(nèi)科，濟南 250014）摘要 目的:探討臨床藥師在參與臨床藥學(xué)服務(wù)中的工作切入點。方法:參與1 例老年冠心病心房纖顫患者的用藥監(jiān)護。結(jié)果:通過對患者抗凝強度、心室率、血壓、血糖等指標(biāo)的監(jiān)測及對患者進行用藥教育發(fā)揮臨床藥師的作用。結(jié)論:對患者進行用藥監(jiān)護是臨床藥師開展“以病人為中心”藥學(xué)服務(wù)工作的切入點。關(guān)鍵詞 臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護；冠心病；心房纖顫Pharmaceutical care on 1 patient with Coronary Heart di

2、sease complicated with atrial fibrillationMU Yan1, WANG Qing2, LI Hong-jian1, SU Le-qun1,(1.Pharmaceutical Department, Shandong provincial Qianfoshan Hospital, Jinan 250014； 2. Department of Cardiology, Shandong provincial Qianfoshan Hospital, Jinan 250014；)ABSTRACT OBJECTIVE: To discuss the entry p

3、oint for clinical pharmacists to carry out pharmaceutical care. METHODS: The pharmacist participated the process of pharmaceutical care for an old patient with coronary disease and atrial fibrillation. RESULTS: The pharmacist played an important role in monitoring the anticoagulant intensity, heart

4、rate, blood pressure, blood sugar, etc, and in providing pharmaceutical education for the patient. CONCLUSION: Pharmaceutical care is the entry point for clinical pharmacists when join in the patient-centered clinical work.KEY WORDS Clinical pharmacist；Pharmaceutical care；Coronary heart disease；Atri

5、al fibrillation我院為衛(wèi)生部臨床藥師制試點基地之一。在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中，醫(yī)生負責(zé)病人的診治，護士負責(zé)病人的護理工作，至于藥物的用法，則是完全依靠醫(yī)生的傳統(tǒng)經(jīng)驗來指導(dǎo)病人應(yīng)用，并沒有具備專業(yè)藥學(xué)知識的藥師服務(wù)于臨床?，F(xiàn)在，臨床藥師制度試點的實施給醫(yī)療工作帶來了新的內(nèi)容，補充了醫(yī)療服務(wù)中的一項空白。臨床藥師的介入，帶來了用藥方面更為專業(yè)的知識，如根據(jù)藥物的吸收、分布、代謝、排泄等藥動學(xué)及藥效學(xué)特點來制訂給藥方案，如何有效預(yù)防藥物的不良反應(yīng)，藥物之間的體內(nèi)相互作用和體外的配伍禁忌，抗菌藥物的應(yīng)用等等，不但給臨床醫(yī)生很好的建議，而且在病人的用藥監(jiān)護方面也起到不可或缺的作用。本文通過臨床藥

6、師對1例老年冠心病房顫患者的藥學(xué)監(jiān)護內(nèi)容，探討臨床藥師在參與臨床藥學(xué)服務(wù)中的工作切入點。1 病例概況患者，男性，76歲，因“發(fā)作性心慌18個月，加重1天” 入院。患者于18個月前因勞累出現(xiàn)心慌，伴胸悶、憋氣，無胸痛，去醫(yī)院就診，心電圖示：快速心房纖顫，給予倍他樂克等治療后癥狀緩解，緩解后心電圖仍為心房纖顫，診斷為：持續(xù)性心房纖顫。平素常規(guī)口服倍他樂克控制心率，但勞累或情緒激動后仍有心慌發(fā)作，多休息23小時或口服倍他樂克可緩解?；颊邿o暈倒、肢體活動不靈，及一過性頭暈、肢體麻木等，無突發(fā)腹部疼痛及下肢疼痛等。1天前因勞累，再次發(fā)作心慌，休息及口服倍他樂克不緩解，為進一步治療收入院。既往患者于199

7、0年因急性前間壁心肌梗死、1998年因急性下壁心肌梗死入院治療。高血壓病史13年，最高血壓190/115mmHg，規(guī)律服用美托洛爾、纈沙坦等藥物，血壓控制在130/70mmHg；糖尿病病史1年，控制飲食，未采用藥物治療，血糖控制情況不詳。父母已故，一兄有“高血壓病、冠心病”，兒子有“高血壓病”。入院查體：T 35.5 P 75次/分 R 17次/分 Bp 145/80mmHg。老年男性，神志清，查體合作?？诖綗o紫紺，頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不大，雙側(cè)頸部、鎖骨下區(qū)未聞及明顯的血管雜音。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆突，未觸及震顫，心率110次/分，律不齊，脈率

8、75次/分，脈搏短絀，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋緣下未觸及，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常雙下肢無水腫。心電圖示：心房纖顫，心率115次/分，V1-3 r波纖細，、aVF呈qR，V3-5導(dǎo)聯(lián)T波倒置。入院診斷為：冠心病 陳舊性前間壁、下壁心肌梗死 穩(wěn)定性心絞痛 心律失常 永久性心房纖顫；高血壓病（3級，極高危）；2型糖尿病。2 主要治療經(jīng)過和藥學(xué)監(jiān)護患者入院后給予抗凝、控制心室率、改善心肌缺血、降低血壓、控制血糖等治療，病情好轉(zhuǎn)出院。主要治療藥物及調(diào)整如下：華法林鈉 2.5mg，qd*7d，7d后調(diào)整為1.25mg，qd地高辛片0.125mg，qd琥珀酸美

9、托洛爾緩釋片23.75mg，qd纈沙坦膠囊80mg，qd單硝酸異山梨酯緩釋片30mg，qn氟伐他汀鈉膠囊40mg qn*7d，7d后調(diào)整為：阿托伐他汀10mg，qd那格列奈120mg，tid*7d，7d后調(diào)整為：瑞格列奈1mg，tid2.1 臨床藥學(xué)監(jiān)護點1：抗凝強度監(jiān)測此患者永久性心房纖顫，治療策略為控制心室率和抗凝治療。根據(jù)心房顫動診療的中國專家共識中的危險因素評估，此患者需要使用華法林抗凝以減少卒中危險，其監(jiān)測指標(biāo)為凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR），INR控制在2.03.0之間。由于華法林有潛在的出血風(fēng)險，藥理作用受多種食物和

10、藥物的影響，臨床藥師對使用華法林的患者要加強監(jiān)測，根據(jù)INR調(diào)整劑量1。此患者用藥前INR 1.02，開始服用華法林劑量為2.5mg，qd，3d后 INR 1.93，6d后 INR 2.45且患者自訴近兩日牙齦出血。分析患者目前狀況，雖然INR控制在目標(biāo)值范圍之內(nèi)，但是患者為高齡，出血幾率增加，可將INR控制在2.0左右，將華法林減至1.25mg，qd。除了華法林劑量原因外，合并用藥對華法林作用也有影響。所用藥物中那格列奈、氟伐他汀主要經(jīng)細胞色素P4502C9（CYP2C9）代謝，S-華法林(華法林是由S-華法林與R-華法林組成的消旋體)也是主要由CYP2C9代謝，三者合用可使華法林代謝減慢,

11、抗凝作用增強。此外，CYP2C9具有基因多態(tài)性，CYP2C9的基因多態(tài)性對華法林的代謝和抗凝作用的影響最重要2，建議盡量避免聯(lián)合使用經(jīng)CYP2C9代謝的藥物，可換用阿托伐他汀和瑞格列奈。經(jīng)調(diào)整后，第4d測定INR 2.05，在期望目標(biāo)范圍內(nèi)，患者牙齦未再出血。2.2 臨床藥學(xué)監(jiān)護點2：心室率監(jiān)測 此患者聯(lián)合使用地高辛和美托洛爾控制心室率。地高辛降低竇房結(jié)自律性而減慢竇性頻率，減慢房室傳導(dǎo)速度3，主要用于控制患者靜息狀態(tài)時的心室率；美托洛爾阻滯受體，抑制交感神經(jīng)活性，減慢心率，主要用于控制患者運動等交感神經(jīng)激活狀態(tài)時的心室率?；颊咧委煹哪繕?biāo)值為：將靜息狀態(tài)時的心室率控制在6080次/分，運動狀態(tài)

12、時的心室率控制在90110次/分。經(jīng)監(jiān)測，患者的靜息心率在6075次/分，爬四層樓后心率在105次左右，心室率控制較好。2.3 臨床藥學(xué)監(jiān)護點3：血壓、血糖、肝功等指標(biāo)的監(jiān)測 患者高血壓、糖尿病、臨床藥師要關(guān)注其在院期間的血壓和血糖控制情況?；颊呤褂盟☆愃幬?，需監(jiān)測肝功、肌酸激酶等指標(biāo)，還需觀察詢問患者是否有肌酸、肌痛、無力等癥狀。經(jīng)監(jiān)測，患者血壓控制在110-130/70-90mmHg，患者主要是餐后血糖高，服藥后測定餐后2h血糖控制在7.3-10.8mmol/L。肝功、肌酸激酶在參考值內(nèi)，患者無不適癥狀。2.4 臨床藥學(xué)監(jiān)護點4：對患者的用藥教育患者需要長期服用上述藥物治療，臨床藥師要對

13、患者進行用藥教育。要告知患者：按時服藥，不得擅自停藥。清晨起床前自測心率，如果低于55次/min，要及時就醫(yī)。要經(jīng)常測血壓和血糖，出院一個月要復(fù)查肝功、CK值。對于華法林的使用需要特別強調(diào)：出院后一周測定INR 1次，INR穩(wěn)定后每月復(fù)查一次，使INR維持在2.0左右，及時將測定結(jié)果告知醫(yī)生，方便臨床醫(yī)生根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整華法林用量。告知患者很多藥物和食物會影響華法林的作用，如在服用解熱鎮(zhèn)痛藥、甲硝唑、喹諾酮類抗菌藥時需要監(jiān)測INR值；在腹瀉時需減少華法林的用量4；如有飲用綠茶習(xí)慣，要每日定量飲茶，因綠茶可使華法林作用降低5。另外，最好保持每日食用富含維生素K的綠色蔬菜的量相對平衡等。如有牙齦出

14、血、肌痛等不適癥狀，及時就醫(yī)。3 討論對本例患者的治療中，臨床藥師通過對抗凝強度、血壓、心室率等指標(biāo)的監(jiān)測，對藥物的選擇使用及對患者的用藥教育方面發(fā)揮了作用，更好地保障患者的用藥安全，使自己真正成為醫(yī)療團隊的一員，從而充分說明了對患者進行用藥監(jiān)護是臨床藥師開展“以病人為中心”藥學(xué)服務(wù)工作的切入點。參考文獻1 胡大一，馬長生. 心臟病學(xué)實踐2007M. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：459-4612 Miners JO，Birkett DJ. Cytochrome P4502C9：an enzyme of major importance in human drug metabolismJ. Br J Clim Pharmacol, 1998, 45(6):525-5383 陳修，陳維洲，曾貴云. 心血管藥理學(xué)M. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：513-5164 Roberge RJ, Rao P, Miske GR, Riley TJ. Diarrhea-associated over