胰島素強化治療的臨床應(yīng)用

1、MIMicrovascular endpoints80 Adjusted Incidence per1000 Person-Years (%)Updated Mean A1C (%)60 40 20 0 5 6 7 8 91011Adapted from Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:405-412.UKPDS:Cardiovascular Risk Increases With Increasing GlyceamiaFPG和PPG的作用貢獻%A1C范圍(%)30%40%45%50%70%空腹血糖（FPG）70%60%55%50%30%0204060801

2、0010.210.2-9.39.2-8.58.4-7.37.3餐后血糖（PPG）Monnier L , et al, Diabetes Care. 2003 Mar;26(3):881-5 一天中的時間點血糖（mg/dl）正常人40030020010006:0010:0014:0018:0022:00 02:0006:002型糖尿病患者Polonsky KS ,et al, N Engl J Med. 1988 May 12;318(19):1231-9 正常人正常人甘精胰島素甘精胰島素特慢效胰島素鋅懸特慢效胰島素鋅懸液液通過胰島素泵通過胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注持續(xù)皮下胰島素輸注4.03.0

3、2.01.0024201612840 0 4 8 12 16 20 24mg/kg/minm mmol/kg/minNPH胰島素皮下注射胰島素皮下注射 CSII (continue subcutaneous insulin injection ) MDI (multiple daily injection ) 持續(xù)皮下胰島素輸注（持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII） 胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)24小時向小時向患者體內(nèi)輸入微量胰島素?；颊唧w內(nèi)輸入微量胰島素。 胰島素泵兩種輸注方式胰島素泵兩種輸注方式 基礎(chǔ)輸注率基礎(chǔ)輸注率 （Basal ra

4、te) 控制兩餐間和夜間的血糖的基礎(chǔ)胰島素控制兩餐間和夜間的血糖的基礎(chǔ)胰島素 餐前負荷量餐前負荷量 ( Bolus) 控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量 如何選擇和應(yīng)用持續(xù)皮如何選擇和應(yīng)用持續(xù)皮下胰島素泵治療下胰島素泵治療2 2型糖尿型糖尿病病 觀察短期胰島素泵強化治療對處于高觀察短期胰島素泵強化治療對處于高血糖期的血糖期的2型糖尿病患者的降糖效果，并探型糖尿病患者的降糖效果，并探討其適應(yīng)癥、合理療程和影響療效及胰島討其適應(yīng)癥、合理療程和影響療效及胰島素用量的相關(guān)因素素用量的相關(guān)因素 2型糖尿病患者型糖尿病患者 新診斷或既往應(yīng)用口服降糖藥或胰島素控新診

5、斷或既往應(yīng)用口服降糖藥或胰島素控制不佳而需住院行胰島素治療的患者制不佳而需住院行胰島素治療的患者 用用CSII治療治療10天以上者天以上者 統(tǒng)一使用優(yōu)泌林R(100U/ml)筆芯作為泵用胰島素 通常起始劑量5060左右作為基礎(chǔ)量，4050作為餐前量 監(jiān)測手指末梢血糖日9次 初始劑量：由?？漆t(yī)生根據(jù)患者飲食、運動、體初始劑量：由?？漆t(yī)生根據(jù)患者飲食、運動、體重、血糖水平、并存癥情況及既往用口服藥或胰重、血糖水平、并存癥情況及既往用口服藥或胰島素的劑量等指標綜合估算確定島素的劑量等指標綜合估算確定 調(diào)整劑量：根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，直至達到預(yù)期目調(diào)整劑量：根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，直至達到預(yù)期目標，以血糖控制達

6、到預(yù)期目標后標，以血糖控制達到預(yù)期目標后57天撤泵改用天撤泵改用其它治療其它治療 預(yù)期目標：清晨空腹血糖預(yù)期目標：清晨空腹血糖3.5-7.0mmol/L、餐后、餐后2h血糖血糖9.0 mmol/L、睡前血糖、睡前血糖8.0mmol/L 用泵10天以上的共1364例 男694例，女670例 平均年齡56.6911.07歲 BMI 24.303.44 kg/m2 （1）血糖控制情況(血糖、達標時間） （2）胰島素用量 （U/Kg.d) （3）低血糖的風(fēng)險 (2.8mmol/L) SPSS11.0統(tǒng)計軟件 對組間數(shù)據(jù)進行t檢驗 計數(shù)資料用2檢驗 時間時間治療前治療前第一天第一天第二天第二天第三天第三

7、天第四天第四天第五天第五天FPGFPG 13.513.54.614.618.668.663.223.22* * *7.747.742.2.7272* * *7.407.402.2.0808* * *7.117.112.2.0303* * *6.816.811.1.7777* * *PPGPPG19.919.95.765.7613.4013.404.924.92* *11.8411.844.4.5959* * *11.5611.563.3.8888* * *11.1311.133.253.25* * *10.6010.603.123.12* * *胰島素胰島素總量總量42.2342.2312.4

8、712.4745.4345.4314.7814.7846.6746.671 16.56.546.0146.011 18.758.7546.4446.4419.2819.28單位用單位用量量0.650.650.0.21210.690.690.0.23230.710.710.0.27270.700.700.0.30300.710.710.0.3030基礎(chǔ)量基礎(chǔ)量比例比例57%57%59%59%61%61%61%61%61%61%xsxs 平均血糖達標時間為5.672.63天 達標時胰島素日總量平均為44.6817.88 u，單位胰島素用量為0.690.31 u/kg/d 達標時的餐前量：早餐前平均

9、7.73.51u，午餐前和晚餐前約5.72.62u 基礎(chǔ)量多數(shù)設(shè)定為3段： 0 5點：約0.600.27u/h 517點：1.60.68u/h 1724點：0.850.39 u/h 總體上基礎(chǔ)量占日總量的比例為61 下泵時胰島素日總量為0.630.25 u/kg/d，較達標時減少8.8(P0.05) 從下泵轉(zhuǎn)換為多點注射治療后3天，胰島素的用量平均為0.590.21 u/kg/d，較達標時用量減少了14.3(P0.01) 夜間低血糖：減少夜間基礎(chǔ)量，最小為0.1u/h或暫停使用泵 黎明現(xiàn)象：增加2-3點以后基礎(chǔ)量，多時可增加到1.2u/h，或?qū)滋旎A(chǔ)量開始時段前移到34點來解決。 血糖達標的

10、時間平均為4.832.34天 達標時單位胰島素用量為0.700.23 u/Kg/d 21.9%的患者在強化治療結(jié)束后僅用治療性生活方式干預(yù) 達標時的胰島素總量 ： 2hPG（r=0.276，p=0.034） HbA1c (r=0.187, p=0.045) BMI (r=0.291, p=0.016) WHR(r=0.432, p=0.001) TG (r=0.128, p=0.047)獨立相關(guān) 達標時間 FPG（r=0.298, p=0.017） 2hPG(r=0.211, p= 0.039) 獨立相關(guān) CSII作為2型糖尿病患者胰島素強化治療的一種新手段，特別適用于初診斷的及處于高血糖急性

11、期的2型糖尿病患者，尤其對清晨高血糖（包括黎明現(xiàn)象和低血糖后反應(yīng)性高血糖）是一種理想的治療措施 患者入院時的血糖、血脂水平與其血糖達標的時間及胰島素用量有關(guān)，后者還與體重指數(shù)、腰臀比相關(guān)，這有助于指導(dǎo)臨床確定初始治療劑量，縮短患者住院時間，減低費用效益比 老年老年2 2型糖尿病患者應(yīng)用胰型糖尿病患者應(yīng)用胰島素泵的有效性和安全性島素泵的有效性和安全性 比較持續(xù)皮下胰島素注射（比較持續(xù)皮下胰島素注射（CSII）和）和多次皮下胰島素注射（多次皮下胰島素注射（MDI）在年齡）在年齡 60歲歲的老年的老年2型糖尿病病人中治療的有效性和安型糖尿病病人中治療的有效性和安全性全性 可能存在著記憶力的減退導(dǎo)致胰

12、島素應(yīng)用錯誤 注射劑量不準確 誤餐 肝臟或腎臟功能相對減退 2型糖尿病患者型糖尿病患者 年齡年齡6 0歲歲 糖尿病病程糖尿病病程1年以上年以上 既往應(yīng)用口服降糖藥或胰島素控制不佳而既往應(yīng)用口服降糖藥或胰島素控制不佳而需住院行胰島素治療的患者。需住院行胰島素治療的患者。 有嚴重心、肝腎功能損害有嚴重心、肝腎功能損害 有糖尿病急性并發(fā)癥有糖尿病急性并發(fā)癥 有任何心理或認知上的問題可能會妨礙其有任何心理或認知上的問題可能會妨礙其堅持強化治療的堅持強化治療的 或在過去一年有兩次以上的嚴重低血糖事或在過去一年有兩次以上的嚴重低血糖事件或經(jīng)常出現(xiàn)無意識的低血糖的患者件或經(jīng)常出現(xiàn)無意識的低血糖的患者 CSI

13、I組236例 MDI組206例 統(tǒng)一使用優(yōu)泌林統(tǒng)一使用優(yōu)泌林R(100U/ml)筆芯作為泵用筆芯作為泵用胰島素胰島素 通常起始劑量通常起始劑量5060左右作為基礎(chǔ)量，左右作為基礎(chǔ)量，4050作為餐前量作為餐前量 監(jiān)測手指末梢血糖日監(jiān)測手指末梢血糖日9次次 常規(guī)早、中、晚三餐前注射優(yōu)泌林常規(guī)早、中、晚三餐前注射優(yōu)泌林R，睡前，睡前注射優(yōu)泌林注射優(yōu)泌林N 常規(guī)監(jiān)測血糖日常規(guī)監(jiān)測血糖日5次（三餐前、早餐后和睡次（三餐前、早餐后和睡前）前） 根據(jù)需要監(jiān)測餐后或夜間血糖根據(jù)需要監(jiān)測餐后或夜間血糖 （1）血糖控制情況）血糖控制情況 （2）胰島素用量）胰島素用量 （3）低血糖的風(fēng)險）低血糖的風(fēng)險 SPSS1

14、1.0統(tǒng)計軟件 對組間數(shù)據(jù)進行t檢驗 計數(shù)資料用2檢驗 血糖達標時間： CSII組為6.32.1天 MDI組為7.42.5天 (P0.05） 低血糖事件：低血糖事件： CSII組組71例次例次 MDI組為組為65例次例次 (P0.05) 嚴重低血糖事件嚴重低血糖事件: CSII組組11例次例次 MDI組組8例次例次 (P0.05) CSII組和小于組和小于60歲的歲的CSII組比較，低血糖的發(fā)生組比較，低血糖的發(fā)生也沒有明顯差異也沒有明顯差異 （P0.05） 對年齡大于60歲的老年2型糖尿病來說，在急性高血糖期給予CSII和MDI治療都能取得理想的血糖控制 CSII能取得更為理想的血糖控制，而

15、且并不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險 對于那些需要強化治療但又不愿行多次注射的老年2型糖尿病病人可能是一個更好的選擇 胰島素泵在合并感染的胰島素泵在合并感染的2 2型糖型糖尿病患者中的臨床應(yīng)用尿病患者中的臨床應(yīng)用 糖尿病患者易發(fā)生感染，其發(fā)生率約為3590 感染還往往加劇糖尿病的糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝紊亂，誘發(fā)高血糖危象 感染期間積極控制高血糖狀態(tài)對感染控制，糾正體內(nèi)的代謝紊亂都很重要 CSII感染組157例，年齡61.813.1歲 MDI感染組150例，年齡60.312.8歲 CSI非感染組160例，從同期接受CSII治療的非感染的575例糖尿病患者中配對選取的，年齡59.312.5 組別組別時間時間

16、 天數(shù)天數(shù)6 6點點9 9點點1111點點1717點點2222點點CSIICSII感感染組染組1 110.4210.423.243.2414.0414.044.624.6215.4115.415.415.4111.8711.875.385.3811.2711.274.934.932 28.168.162.162.1612.5012.504.194.1910.5710.574.284.288.548.543.083.0810.2510.253.783.785 57.477.472.532.5310.4810.483.293.297.907.902.212.218.078.073.163.168.

17、228.223.073.07MDIMDI感感染組染組1 111.611.63.213.2113.5913.594.164.1614.0614.065.605.6012.7612.764.864.8611.9211.924.214.212 28.758.752.712.71* *12.4312.434.274.2711.0411.044.404.4010.5810.584.364.36* *11.0511.054.194.19* *5 58.088.081.951.95* *10.9610.962.902.909.459.453.193.199.109.104.134.139.029.023.2

18、13.21* *CSIICSII非非感染組感染組1 110.3410.342.932.9314.1014.104.284.2814.6214.625.535.5310.5010.505.065.0610.2210.224.504.502 27.407.402.332.33 11.9011.904.274.279.629.624.034.03 8.038.033.023.02 9.619.613.413.415 56.836.831.851.8510.8910.893.213.218.218.213.223.227.517.512.782.78 7.957.952.902.90例數(shù)單位體重胰島素

19、用量（U/Kg/d）第1天第2天第3天第4天第5天CSII感染組1570.520.260.260.670.0.24240.720.0.28280.750.0.29290.770.0.3030MDI感染組1500.450.210.570.22*0.750.230.830.52*0.870.55*CSII非感染組1600.430.220.590.170.630.180.650.200.650.20 在合并感染的糖尿病病人中，CSII組血糖控制更好，達標時間更快，而且單位體重的胰島素用量更低 在CSII治療組中，感染組與非感染組比較胰島素的用量約增加18 比較連續(xù)皮下胰島素注射（CSII）和多次皮下

20、胰島素注射（MDI）在肥胖2型糖尿病病人中應(yīng)用 CSII肥胖組206例 MDI肥胖組180例 非肥胖2型糖尿病228例 例數(shù)（男例數(shù)（男/女）女）年齡年齡BMIWHR病程病程CSII肥胖組 206(97/109)56.9511.1811.1827.592.282.280.930.070.074.024.04.05 5CSII非肥胖組 228（111/117）5711.022.12.12.1* * *0.900.920.92* * *5.89.29.2TCTGHDL-CLDL-CHbA1c(%)空腹C-P餐后C-PCSII肥胖組4.871.232.272.170.930.232.990.959.141.891.531.203.802.2CSII非肥胖組4.671.11.632.1*1.060.45*2.930.999.522.431.161.1*2.712.1* 達標時間：CSII肥胖組6.20